Nhóm 1:Đa số các răng đều có sự thay đổi hình thái men răng sau tẩy trắng, bề mặt men không đều. Xen kẽ các vùng có cấu trúc thô ráp là những dải nhỏ
mịn đều làm tăng tính xốp bề mặt. Hình thái men răng thay đổi ở các mức độ
khác nhau giữa các răng và trên cùng một răng, quan sát dưới KHVĐTQ thấy tổn thương bề mặt men với 3 mức độ: Nhẹ (các tinh thể khoáng xếp sát nhau trên bề mặt), vừa (các tinh thể khoáng tách khỏi bề mặt, bắt đầu thấy các trụ
men), nặng (các trụ men, xuất hiện các khoảng trống giữa các trụ). Các tổn thương không đều xen kẽ nhau, phần lớn thấy hình ảnh tổn thương mức độ
nhẹ và vừa. Một số hình ảnh đặc trưng như hình 3.9, 3.10.
(1)Mẫu chứng (2)Nhóm 1
Hình 3.9: Hình ảnh đặc trưng nhóm 1
(1) Mẫu chứng: Bề mặt men răng không đồng nhất có sự hiện diện của vết trầy xước.
(2) Nhóm 1: Vùng men thân răng bề mặt men có hình ảnh không đồng nhất, xen kẽ giữa các vùng có cấu trúc thô ráp là những dải nhỏ mịn đều hơn (độ
Nhóm 2: Che phủ bởi sự hiện diện của 1 “lớp vỏ hạt” được hình thành bởi các phần nhỏ và các hạt tròn, một diện mạo mà không thấy sự tương ứng với nhóm chứng. Những hạt này nằm rải rác trên toàn bộ bề mặt và dường như được kết hợp vào các khoảng cấu trúc men.
(1) Mẫu chứng (2) Nhóm 2
Hình 3.11: Hình ảnh đặc trưng nhóm 2
(1) Mẫu chứng: Vùng trên bề mặt men thể hiện rõ lõm miệng ống Tome thành sắc nét.
(2) Nhóm 2: Vùng trên bề mặt men thể hiện rõ lõm miệng ống Tome nhưng thành tù có sự hiện diện các hạt hình cầu không đều (độ phóng đại 750 lần).
(1)Mẫu chứng (2) Nhóm 1
Hình 3.10: Hình ảnh đặc trưng nhóm 1
(1) Mẫu chứng: Bề mặt không hoàn toàn nhẵn có các vết trầy xước.
(2) Nhóm 1: Một phần bề mặt men răng sau tẩy trắng (độ phóng đại 1500 lần), hình ảnh các nhú men tạo thành sau tẩy trắng. Các nhú men có các hạt khoáng được hình thành, giữa các nhú men còn liên kết chặt chẽ.
Nhóm 3: Hầu hết các răng có cấu trúc bề mặt mịn, sáng và láng bóng. Các vùng của nhóm chứng được so sánh với những mẫu răng trong nhóm 3.
(1) Mẫu chứng (2) Nhóm 3
Hình 3.12: Hình ảnh đặc trưng nhóm 3
(1) Mẫu chứng: Bề mặt men răng được biểu hiện bởi các miệng lỗống Tome rõ nét, xếp cạnh nhau kích thước đều đặn, có các vết trầy xước.
(2) Nhóm 3: Bề mặt men răng có hình thái bề mặt tương tự mẫu chứng nhưng các miệng lỗống Tome nông hơn, không rõ nét. Bề mặt mịn và láng bóng (độ
phóng đại 750 lần).
(1) Mẫu chứng (2) Nhóm 3
Hình 3.13: Hình ảnh đặc trưng nhóm 3
(1) Mẫu chứng: Bề mặt men răng giống dạng tổ ong tương đối đều, thành sắc nét.
(2) Nhóm 3: Bề mặt men răng tương đối đồng đều các miệng ống Tome nông bờ
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng răng nhiễm sắc tetracycline độ I và II
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn gấp bốn lần so với bệnh nhân nam. Trong cả hai mức độ nhiễm tetracycline (độ I và II) tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân nam, có lẽ là do nhu cầu thẩm mỹ
của phụ nữ cao hơn nam giới. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền (2012) [15], Trần Thị Hương Giang (2008) [146], Nguyễn Thị Châu (2009) [148], Nguyễn Thị Phong Lan (2004) [147]. Theo Phan Lê Thu Hằng (2004) [8] về tình trạng răng nhiễm sắc tetracycline cho thấy: Tỷ lệ mắc bệnh nữ giới gấp 1,5 lần so với nam giới. Như vậy kết quả
của chúng tôi hoàn toàn phù hợp.
Bảng 3.2 cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 34,6. Tỷ
lệ bệnh nhân trong nhóm tuổi 30 - 45 cao gấp gần 4 lần so với nhóm tuổi 20 - 29. Tỷ lệ nhiễm sắc tetrcycline độ II ở nhóm tuổi 30 - 45 chiếm tỷ lệ cao nhất 97,4 %. Ở nhóm tuổi 20 - 29 chiếm chủ yếu là nhiễm tetracycline độ I (15/16 trường hợp). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền (2012) [15], Trần thị Hương Giang (2008) [146], Nguyễn Thị Phong Lan (2004) [147]. Điều này có thể lý giải như sau: Thuốc kháng sinh tetracycline xuất hiện vào năm 1948 [7] và được sử dụng ở Việt Nam phổ biến vào cuối năm 60 và 70. Vì vậy, trên thực tế có thể gặp tỷ lệ
nhiễm tetracycline ở những lứa tuổi trên 30 là khá cao. Sau thập niên 80 của thể kỷ 20 đã có sự cảnh báo về sự nhiễm màu của tetracycline nên các bác sỹ
chỉ định hạn chế hơn cho trẻ dưới 12 tuổi nên lứa tuổi dưới 30 gặp ít hơn và mức độ nhẹ hơn. Như vậy, sự cảnh báo về nhiễm màu tetracycline trong cộng
đồng đã có hiệu quả.
Toàn bộ đối tượng nghiên cứu hồi nhỏ trước 12 tuổi dùng kháng sinh thuộc nhóm tetracycline. Tuy nhiên chúng tôi cũng không xác định được rõ từng loại tetracycline, liều lượng dùng như thế nào, có lẽđây cũng là một hạn chế của nghiên cứu.
Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có thói quen sử dụng thực phẩm có màu như: Uống nước chè cao nhất và thấp nhất là rượu vang đỏ, tỷ lệ hút thuốc chỉ gặp ở nam giới. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả
của Trần Thị Hương Giang (2009) [146]. Có lẽ người Việt Nam có thói quen uống nước chè từ rất lâu nên trở thành thói quen phổ biến của mọi người. Ở
Việt Nam thói quen hút thuốc lá thường gặp ở nam giới. Vì vậy kết quả của nghiên cứu này là phù hợp. Đặc điểm thói quen sử dụng thực phẩm có màu có lẽ cũng là một bất lợi cho việc duy trì sựổn định màu sau tẩy trắng răng.
4.1.1.2. Phương pháp xác định màu răng
Hiện nay có nhiều phương pháp đánh giá màu răng: Sử dụng bảng so màu bằng băng giấy, sứ có màu hoặc nhựa acrylic, sử dụng phổ quang kế, sắc kế và kỹ thuật phân tích hình ảnh theo Joiner (2004) [2]. Nghiên cứu này sử
dụng phổ quang kế Vita Easyshade compact đưa ra chỉ số màu Vita 2D cổ điển và chỉ số 3D master, có sự tổng hợp các chỉ số màu từ các chỉ số màu
đánh giá của Quốc tế và các chỉ sốđánh giá tại Việt Nam. Nghiên cứu này đã theo dõi các đối tượng trong 12 tháng và đo lường lặp lại các chỉ số màu sắc tại 8 thời điểm đánh giá: Trước điều trị, ngay sau điều trị lần 1, lần 2, lần 3, sau 3 tuần, sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
Theo Joiner (2004) [2] màu sắc răng theo Vita 2D cổ điển được xác
định theo thang điểm màu Vita theo bảng 2.1). Màu sắc răng theo 3D master xác định màu theo phổ màu Munsell: Chroma (độ bão hòa màu), Hue (tông màu). Xác định các giá trị màu theo không gian màu CIE La*b* dựa vào chỉ
số: L chạy từ 0 - 100, a* chạy từ giá trị âm (xanh lá cây) đến dương (đỏ), b* chạy từ giá trị âm (xanh da trời) đến dương (vàng). Từ đó xác định được sự
thay đổi màu của đối tượng bằng ∆E.
Theo Andjelkovic (2010) [37], sử dụng quang phổ kế đáp ứng toàn bộ
các yêu cầu cho sự lựa chọn màu sắc thành công phù hợp từ sinh lý đến khoa học. Nghiên cứu này thực hiện xác định màu bằng máy so màu quang phổ kế
Vita Easyshade compact, dụng cụ xác định màu theo ba chiều không gian đưa ra các chỉ số màu của phổ màu Munsell và không gian màu CIELa*b*. Một số nghiên cứu về tẩy trắng răng như Meireles và CS (2009) [118], Nieri và CS (2010) [140]... đã sử dụng quang phổ kế Vita Easyshade compact. Tuy nhiên
ở Việt Nam đây là một trong những nghiên cứu dọc đầu tiên sử dụng máy đo màu Vita Easyshade compact để xác định sự thay đổi màu sắc răng theo thời gian. Một số nghiên cứu về tẩy trắng răng tại Việt Nam như Phạm Thị Thu Hiền (2012) [15], Trần Thị Hương Giang (2008) [146], xác định màu sắc răng thực hiện bằng trực quan sử dụng bảng so màu có hướng dẫn như Vitapan cổ điển và bảng Chromascop. Trong đó bảng so màu có hướng dẫn rất khó xác
định thay đổi chỉ số theo không gian ba chiều và những thay đổi rất nhỏ trên lâm sàng mà mắt thường khó nhận thấy được. Đểđạt được kết quả chính xác thì Nha sỹ phải được đào tạo về xác định màu sắc răng chuyên nghiệp và có kinh nghiệm. Phương pháp trực quan này mang tính chủ quan phụ thuộc vào người quan sát, sự mỏi mắt. Theo Joiner (2004) [2], ở tuổi 45 trở đi có sự
thoái hóa điểm vàng trên võng mạc, kết quả sẽ không được chính xác. Mặt khác sự quan sát phụ thuộc vào: Ánh sáng, thời gian trong ngày, điều kiện thời tiết, môi trường xung quanh, các yếu tố liên quan đến tuổi, kinh nghiệm
làm việc, mệt mỏi và trạng thái cảm xúc của người chọn. Như vậy sự lựa chọn màu bằng sử dụng bảng so màu có hướng dẫn mang tính chủ quan của quan sát viên. Trong khi đó máy so màu Vita Easyshade compact là một thiết bị đáp ứng được phần lớn các yêu cầu cho việc lựa chọn màu trong các thiết bị
lâm sàng, cho độ tin cậy cao và chính xác. Theo Andjelkovic và CS (2010) [37], Lê Văn Sơn và CS (2013) [154], Vita Easyshade compact có khả năng
đo màu ở phạm vi rộng bao gồm Vita 3D master và Vitapan cổ điển, cho kết quả không bị ảnh hưởng bởi các điều kiện như thực hiện so màu có hướng dẫn. Phần đầu của máy được đặt vuông góc và đồng đều trên bề mặt răng, cách ít nhất 2 mm từ cạnh cắn và 2 mm phía lợi với nguồn ánh sáng chuẩn phát ra từ dầu dò. Màu của Vitapan cổ điển và Vita 3D master được xác định hiển thị trên máy.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng răng nhiễm sắc tetracycline độ I và II
4.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng chung
Toàn bộ 78 đối tượng nghiên cứu đều có tiền sử dùng thuốc kháng sinh tetracycline trước năm 12 tuổi. Đây là thời điểm răng đang hình thành và phát triển. Tetracycline vẫn thường được sử dụng trong điều trị bệnh trứng cá ở
thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Theo Bowler và CS [5], tetracycline được sử dụng trong thời gian dài đặc biệt là minocycline một dẫn xuất bán tổng hợp của tetracycline cũng có thể gây đổi màu răng trưởng thành.
Một trong những tác dụng phụ rõ ràng nhất của tetracycline trên răng là sự kết hợp của một chất màu huỳnh quang vào mô được vôi hóa tại thời điểm sử dụng thuốc. Nó có khả năng tạo chelat với ion canxi và được đưa vào sụn, răng, xương để tạo thành một phức hợp tetracycline - canxi orthophosphate dẫn đến sựđổi màu men và thiểu sản ở cả hàm răng sữa và răng vĩnh viễn nếu sử dụng thuốc trong thời kỳ răng đang phát triển. Mức độ nghiêm trọng của các rối loạn về sắc tốđược coi là có liên quan đến liều lượng, tần số, thời gian
điều trị và nghiêm trọng hơn là trong giai đoạn tạo răng. Sự canxi hóa răng sữa bắt đầu từ khoảng cuối tháng thứ 4 của thai kỳ và kết thúc ở khoảng 11 - 14 tháng tuổi. Răng vĩnh viễn bắt đầu canxi hóa sau khi sinh và không bịảnh hưởng khi tiếp xúc với tetracycline trong giai đoạn trước khi sinh. Canxi hóa răng vĩnh viễn được hoàn thành khoảng lúc 7 - 8 tuổi. Vì vậy cần chống chỉ định dùng tetracycline cho phụ nữ mang thai vào thời kỳ cuối của thai kỳ và trẻ em dưới 8 tuổi.
Bảng 3.4 cho thấy đặc điểm lâm sàng răng nhiễm sắc tetracycline chung: 100% màu sắc răng hoàn toàn không đồng nhất, không có dải màu ở
cổ. Nhiễm sắc tetracycline độ I đặc trưng là màu vàng xám, độ II đặc trưng là màu cam xám nâu đỏ. Màu sắc không đồng nhất trên một răng và trên toàn bộ cung hàm cũng tương tự kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng ca nhiễm tetracycline của Venkateswarlu và CS (2009) [55]. Nghiên cứu này cũng cho thấy răng hàm nhỏ có màu sắc sáng hơn răng cửa và răng nanh. Màu sắc lợi và niêm mạc trên những bệnh nhân này có màu nâu tím hơn so với người bình thường. Điều này có thể được giải thích như sau: Sự đổi màu của răng vĩnh viễn thay đổi từ màu vàng hoặc xám sang màu nâu tùy thuộc vào liều lượng và thời gian dùng thuốc. Sau khi răng mọc và tiếp xúc với ánh sáng, răng chuyển dần từ màu vàng sang màu nâu. Các bề mặt phía môi, má của các răng trước nhiễm màu vàng sẽ tối màu dần theo thời gian, trong khi các bề mặt phía vòm miệng và phía lưỡi của răng hàm vẫn có màu vàng. Những thay đổi này được cho là kết quả của một phản ứng oxi hóa tetracycline
được gây ra dưới tác dụng của ánh sáng. Các răng bị ảnh hưởng cũng phát ánh sáng huỳnh quang màu vàng dưới ánh sáng cực tím trong phòng tối. Mặt khác, theo Bowler và CS [5], minocycline còn có thêm tác dụng phụ
trên miệng đó là sự xuất hiện của “xương đen”, “chân răng màu đen hoặc màu xanh lá cây” và màu xanh da trời - màu xám đến màu xám hoặc màu tối
hơn trên thân răng của những răng vĩnh viễn. Minocycline tạo chelat với sắt
để hình thành phức hợp không hòa tan có thể gây kích thích nhiễm màu răng.
4.1.2.2. Phân bố màu sắc răng
Phân bố màu sắc theo phổ màu Munsell
Bảng 3.5 cho thấy phân bố màu sắc nhóm răng theo phổ màu Munsell:
Điểm màu Vita V, độ bão hòa màu C: Cao nhất là răng nanh và thấp nhất là răng hàm nhỏ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tông màu h: Răng nanh thấp nhất và răng hàm nhỏ là cao nhất, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng ViTa cổđiển chia làm 4 nhóm màu: Nhóm A đặc trưng cho màu vàng đỏ hoặc nâu
đỏ, nhóm B đặc trưng cho màu vàng, nhóm C đặc trưng cho màu xám, nhóm D
đặc trưng cho màu vàng ánh đỏ theo thang điểm độ sáng tối (bảng 2.1). Màu sắc ở răng cửa (tương ứng B4) có màu vàng nâu xám nhẹ. Răng nanh (tương
ứng C4 - A4) có màu vàng xám đỏ. Răng hàm nhỏ tương ứng B3 - A3.5 có màu vàng cam đỏ. Theo tông màu h xác định màu sắc trên tọa độ cực răng nanh (75,9) tương ứng màu vàng xám đỏ, răng cửa (79,4) tương ứng vàng đỏ
và răng hàm nhỏ (81,7) tương ứng vàng cam [33], cũng tương đồng với điểm màu Vita. Như vậy, màu sắc răng không đồng nhất giữa nhóm răng cửa, nanh và răng hàm nhỏ, trong đó nhóm răng phía trước màu đậm hơn so với răng phía sau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng đồng thuận với nghiên cứu của Kwon (2012) [12], Venkateswarlu M và CS (2009) [55].
Bảng 3.5 cho thấy điểm màu Vita của răng hàm nhỏ là thấp nhất, sau
đó đến răng cửa, cuối cùng là răng nanh. Ngoài ra độ bão hòa màu của răng nanh là cao nhất, thấp nhất là răng hàm nhỏ. Điều này có thể lý giải như sau: Sựđổi màu răng xảy ra trong quá trình phát triển làm thay đổi các đặc tính truyền ánh sáng của cấu trúc răng. Đây là kết quả của sự thẩm thấu tetracycline với các ion canxi trong cấu trúc phân tử, hiện tượng này chỉ xảy
ra trong thời gian của quá trình vôi hóa. Urist và Ibsen cho rằng tetracycline và các chất đồng đẳng của nó có khả năng hình thành phức hợp với ion canxi trên bề mặt của các tinh thể hydroxy apatit trong xương và mô răng. Ngà răng đổi màu đậm hơn men răng. Hiện nay, có nhiều thuyết giải thích về cơ
chế nhiễm sắc tetracycline: Lý thuyết ngoại sinh, tetracycline gắn với glycoprotein của nước bọt. Nó bị oxy hóa khi tiếp xúc với không khí hoặc là kết quả hoạt động của vi khuẩn, gây ra sự xuống cấp của vòng thơm, tạo thành quinone đen không hòa tan. Lý thuyết nội sinh theo Bowles và Bokmeyer (1997) [5], tetracycline kết hợp với protein huyết tương rồi được
đưa vào trong các mô giàu collagen như răng. Phức hợp này bị oxy hóa theo