1.2.1.1. Đại cương các thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh
và tiên lượng
Để phân loại, người ta chia thành bốn nhóm: (1) Các thang điểm đánh giá độ nặng tổng quát (bao gồm các thang điểm liên quan đến nhiều bệnh lý như APACHE, MPM); (2) Các thang điểm đánh giá RLCN cơ quan (MODS, LODS, SOFA); (3) Các thang điểm đánh giá gánh nặng chăm sóc (TISS) và (4) Các thang điểm đặc hiệu (Glasgow, APGAR) [138], [141].
Hầu hết các thang điểm này được suy ra từ phân tích hồi quy đa biến dựa trên những cơ sở dữ liệu lâm sàng lớn để tìm ra các yếu tố tương quan độc lập với tử vong. Các biến số trong thang điểm thường gồm tuổi, chẩn đoán lúc nhập viện, nhịp tim, huyết áp, chức năng thận (BUN, creatinin, và/hoặc thể tích nước tiểu), điểm Glasgow, các thông số hô hấp (thở máy, PaO2/FiO2, phân áp O2 phế nang-động mạch)…và tình trạng bệnh mãn tính có sẵn [25].
Nhìn chung, các thang điểm này đều có khả năng phân biệt (discrimination) và độ hiệu chuẩn (calibration) tốt. Khả năng phân biệt là khả năng của một mô hình có thể giúp tách biệt những bệnh nhân sẽ sống và những bệnh nhân sẽ tử vong. Khả năng phân biệt được biểu diển bởi đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) và được đo lường bằng diện tích dưới đường cong (AUC). AUC càng lớn, thang điểm càng có khả năng phân biệt tốt. Độ hiệu chuẩn được kiểm định bằng thống kê Hosmer- Lemeshow, xác định tương quan giữa giá trị tử vong dự đoán và giá trị thực tế quan sát được. Giá trị của C càng nhỏ và p càng lớn (>0,05) cho thấy độ hiệu chuẩn càng tốt [62].
Tuy nhiên, những thang điểm không hoàn hảo một phần bởi vì những sai số và yếu tố gây nhiễu. Chúng làm giới hạn khả năng ứng dụng những
thang điểm này trong những dân số khác nhau và đối với những tình huống lâm sàng khác nhau. Những sai số và yếu tố gây nhiễu này có thể liên quan đến việc lựa chọn biến số, thu thập số liệu, tính sai thời gian bệnh tiềm ẩn trước khi khởi phát và nhập khoa HSCC, chọn lựa tiêu chuẩn nhập viện không chính xác, sử dụng thang điểm không phù hợp đối với một số bệnh lý riêng biệt, và do sử dụng những thang điểm này cho những mục đích không phù hợp [41].
1.2.1.2. Những thang điểm tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Những thang điểm được sử dụng rộng rãi trong đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bao gồm các thang điểm chung như APACHE, SAPS, MPM… hay các thang điểm đánh giá tình trạng RLCN cơ quan như SOFA, MODS, LODS [141]. Trong đó, thang điểm APACHE II cho đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng và các khoa HSCC trên thế giới [98]. Ngoài ra, thang điểm SOFA (Sepsis- related Organ Failure Assessment) qua nhiều nghiên cứu, không chỉ mô tả một cách liên tục và khách quan tình hình RLCN các cơ quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mà còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [139].
Thang điểm APACHE (Acute Physiology and chronic Health Evaluation)
Thang điểm APACHE được hình thành đầu tiên năm 1981 để phân nhóm bệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh. Thang điểm được chia theo hai phần: độ nặng của bệnh lý cấp tính đánh giá bằng điểm sinh lý học; và tình trạng bệnh lý mạn tính sẵn có của bệnh nhân.
Năm 1985, APACHE được sửa chữa và đơn giản hóa tạo thành APACHE II mà hiện nay được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới. Trong
APACHE II, chỉ có 12 biến số sinh lý học, so với 34 biến số trong phiên bản đầu. Tuổi và bệnh mạn tính tác động trực tiếp và độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác động tương đối, tạo thành thang điểm thống nhất với số điểm cao nhất là 71. Những giá trị xấu nhất trong 24 giờ đầu nhập HSCC được sử dụng cho mỗi biến số.
Thang điểm APACHE II được kiểm định bởi 5.815 bệnh nhân HSCC từ 13 bệnh viện. Tỷ lệ phân tầng đúng cho 50% dự đoán nguy cơ tử vong là 85%.
Bệnh nhân không phẫu thuật Bệnh nhân phẫu thuật
Hình 1.6 - Mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong và điểm APACHE II
Thang điểm SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment):
Ban đầu, thang điểm SOFA được phát triển nhằm mô tả một cách liên tục và khách quan tình hình RLCN các cơ quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Điểm SOFA bao gồm điểm của sáu hệ cơ quan, được cho điểm từ 0 đến 4 theo mức độ RLCN hoặc tổn thương. Từ một nghiên cứu tiền cứu của