Khi phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận điểm APACHE II, điểm SOFA ngày nhập khoa HSCC, tổng số cơ quan RLCN là các yếu tố liên quan tử vong, với p < 0,05.
Trong đó, điểm APACHE II có khả năng tiên đoán tử vong tốt nhất với diện tích dưới đường cong ROC là 0,810, độ đặc hiệu cao 97,9%. Mô hình có khả năng tiên đoán đúng 72.13%.
Bảng 3.15 - Phân tích hồi quy tương quan logistic các biến số lâm sàng trong tiên đoán tử vong
Biến số Hệ số tương quan Giá trị p Tỉ số số chênh 95% CI APACHE II 0,153 0,00003 1,165 1,084 – 1,253 SOFA 0,135 0,092 1,145 0,978 – 1,341 Tổng số cơ quan RLCN 0,031 0,893 1,032 0,657 – 1,619
Khi kết hợp điểm APACHE II với các biến số là điểm SOFA, tổng số cơ quan bị RLCN trong hồi quy logistic cho thấy chỉ còn APACHE II là có tương quan độc lập với tử vong, với p < 0,05, hai biến số còn lại có p > 0,05. Khả năng tiên đoán tử vong của mô hình kết hợp 3 biến số này tăng lên không có ý nghĩa thống kê so với một mình điểm APACHE II, với diện tích dưới đường cong ROC là 0,817 so với 0,810, khả năng tiên đoán đúng là 72,73% so với 72,13%.
Các biến số cận lâm sàng liên quan tử vong như BUN, pH máu động mạch, HCO3- , aPTT có giá trị tiên lượng yếu với diện tích dưới dường cong ROC lần lượt là 0,611; 0,632; 0,670; 0,592.
Về cytokin, tỉ lệ thay đổi nồng độ IL6 giờ thứ 24 so với giờ 0 (IL6_24_0) có giá trị tiên lượng cao nhất trong tiên đoán tử vong với diện tích dưới đường cong là 0,775, độ nhạy cao 86,4%. Khả năng tiên đoán đúng của mô hình là 74,65%.
Chính vì vậy, chúng tôi kết hợp hai biến số, điểm APACHE II với độ đặc hiệu cao và tỉ lệ sự sai biệt nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với thời điểm T0
có độ nhạy cao để tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. Mô hình kết hợp này có khả năng tiên đoán rất tốt với khả năng tiên đoán đúng là 83,1%.
Bảng 3.16 - Phân tích hồi quy tương quan logistic APACHE II và IL6_24_0 Biến số Hệ số tương quan Giá trị p Tỉ số số chênh 95% CI APACHE II 0,131 0,002 1,139 1,047 – 1,239 IL6_24_0 2,079 0,013 8,002 1,527 – 41,93 Nhận xét:
Trong mô hình kết hợp, cả hai biến số đều có giá trị p<0,05, tiên đoán tử vong với diện tích dười đường cong ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929), khả năng tiên đoán đúng là 83,1%.
Chương 4 BÀN LUẬN
Thời gian từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010, chúng tôi đưa vào nghiên cứu 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng được theo dõi điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy, phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh.
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng
Mẫu nghiên cứu có 123 bệnh nhân, tuổi trung bình 58,2 18,8, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, cao nhất là 94 tuổi. Có 59 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 48%) trên 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ ≈ 1/1.
Thời gian nằm viện là 15,9 15,4 ngày và thời gian điều trị tại khoa HSCC là 9,8 11,1 ngày.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có điểm APACHE II và SOFA lần lượt là 23,3 8,3 và 10,6 3,6.
Kết quả của chúng tôi tương tự những kết quả nghiên cứu trước đây trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, như của Huỳnh Quang Đại, trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có tuổi trung bình 56 ± 18,7 tuổi, điểm APACHE II và SOFA trung bình lần lượt là 18,1 ± 6,8 và 10,4 ± 3,4; Nguyễn Nghiêm Tuấn nghiên cứu trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, điểm APACHE II và SOFA lần lượt là 19 ± 8 và 8,5 ± 3,5 [1], [14]. Nghiên cứu của Phạm Lưu Nhất Hoàng tại khoa HSCC bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tuổi, điểm APACHE II và SOFA trung bình lần lượt là 69 ± 17 tuổi, 27,2 ± 10,4, 8 ± 1,4 điểm [5].
Phân tích số liệu cho thấy nguyên nhân của sự tăng cao điểm APACHE II ở các bệnh nhân này chủ yếu do tuổi bệnh nhân cao và nhập khoa HSCC trong tình trạng bệnh cấp tính nặng. Cùng với tuổi cao là sự tích lũy của bệnh tật, diễn tả bằng những rối loạn thông số sinh lý cấp và bệnh lý mạn tính cũng tăng lên theo, là nguyên nhân dẫn đến điểm APACHE II và tiên lượng tử vong tăng [19].
Điểm APACHE II tại thời điểm nhập khoa HSCC khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm bệnh nhân còn sống, với p < 0,001 (Bảng 3.4). Khi vẽ đường cong ROC liên quan tử vong và điểm APACHE II, chúng tôi tính được diện tích dưới đường cong ROC là 0,81, chứng tỏ điểm APACHE II có khả năng phân biệt tốt bệnh nhân sống và tử vong (Biểu đồ 3.5).
Với điểm cắt là >25, độ nhạy và độ đặc hiệu trong tiên đoán tử vong lần lượt là 57,3% và 97,9%. Với độ đặc hiệu cao, điểm APACHE II có giá trị tốt trong xác định bệnh nhân nguy cơ tử vong, giá trị tiên đoán dương là 97,7%, giá trị tiên đoán âm 59%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác như Bota, Ho, Gursel với diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,880; 0,858 và 0,810 (Bảng 4.1)
Bảng 4.11 - Giá trị của điểm APACHE II trong tiên lượng tử vong
Tác giả Năm Số bệnh nhân AUC
Bota [112] 2002 949 0,880
Gursel [61] 2006 63 0,810
Ho [68] 2007 1311 0,858
Điểm SOFA trung bình tại thời điểm nhập khoa HSCC của bệnh nhân vào nghiên cứu là và 10,6 ± 3,6 điểm. Có sự khác biệt đáng kể về điểm SOFA giữa nhóm bệnh nhân còn sống và nhóm tử vong (9,1 so với 11,6 điểm, với p < 0,001) (bảng 3.4). Khi vẽ đường cong ROC liên quan tử vong và điểm SOFA, chúng tôi tính được diện tích dưới đường cong ROC là 0,703, cho thấy điểm SOFA có khả năng phân biệt khá trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (Biểu đồ 3.5).
Kết quả này cũng tương tự các tác giả khác như Moreno, Pettilä, Timsit, Jones, Trương Ngọc Hải (Bảng 4.2).
Bảng 4.22 - Giá trị của điểm SOFA trong tiên lượng tử vong (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tác giả Năm Số mẫu
(bệnh nhân) AUC SOFA Moreno [101] 1999 1449 0,772 Pettilä [113] 2002 591 0,776 Timsit [132] 2002 1685 0,72 Jones [72] 2009 248 0,75 Trương Ngọc Hải [3] 2009 102 0,717 Chúng tôi 2011 123 0,703
Tại thời điểm nhập khoa HSCC, điểm SOFA có giá trị tiên lượng tử vong thấp hơn APACHE II, vì diễn tiến suy cơ quan tại thời điểm này chưa rõ. Điểm SOFA những ngày sau có giá trị tiên lượng cao hơn. Theo tác giả Huỳnh Quang Đại, tại thời điểm nhập khoa HSCC, điểm SOFA có khả năng phân biệt thấp hơn APACHE II, với diện tích dưới đường cong ROC là 0,725. Tuy nhiên, điểm SOFA vào ngày thứ 3 có khả năng phân tách cao hơn APACHE II với diện tích dưới đường cong ROC là 0,89, và sự thay đổi điểm SOFA qua từng ngày giúp theo dõi sự tiến triển của tình trạng suy cơ quan và giúp tiên lượng tử vong khá tốt [1].
Như vậy, đối với các thang điểm đánh giá độ nặng bệnh tật và tiên lượng bệnh nhân, APACHE II có khả năng tiên lượng tốt, có độ đặc hiệu tốt nhưng độ nhạy chưa cao và không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết. Thang điểm SOFA ngày nhập khoa HSCC có giá trị tiên lượng không cao, tuy nhiên thang điểm này giúp theo dõi tình trạng RLCN cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, nhờ đó điểm SOFA những ngày sau đó hay sự thay đổi điểm SOFA qua từng ngày có giá trị tiên lượng tốt hơn điểm SOFA ngày nhập viện.
Tiền căn bệnh tật và tình hình nhập viện: Có 64 bệnh nhân vào nghiên cứu có tiền căn bệnh lý, chiếm gần một nửa tổng số bệnh nhân, trong đó tiền căn tim mạch (chiếm 40,6% các trường hợp), đái tháo đường (chiếm 35,9%) và bệnh lý viêm gan mạn (chiếm 12,5%).
Ghi nhận của chúng tôi tương đồng với một số báo cáo khác như của các tác giả Alberti, Angus, Martin. Theo đó 54%-65% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có tiền căn mắc bệnh mạn tính như đái tháo đường, bệnh gan mạn và ung thư [21], [23], [93].
Theo Esper và cộng sự, tiền căn mắc bệnh lý mạn tính khá thường gặp ở bệnh nhân khoa HSCC. Tình trạng bệnh nhân vừa mắc bệnh cấp tính nặng trên nền tiền căn bệnh lý mạn tính gây ra nhiều khó khăn cho thầy thuốc trong lựa chọn phương cách điều trị tối ưu và ảnh hưởng xấu đến tiên lượng của các bệnh nhân này [53].
Về tình hình nhập viện, có 26/123 bệnh nhân sống tại thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 21,1%, đa số còn lại 78,9% sống ở tỉnh. Số bệnh nhân tự đến bệnh viện có 31/123 bệnh nhân, chiếm 25,2%, còn lại 74,8% được chuyển lên từ tuyến trước. Số bệnh nhân được chuyển đến khoa HSCC từ Khoa Cấp Cứu là 53/123 bệnh nhân, chiếm 43,1%, còn lại được chuyển đến từ các khoa khác.
Đây là một trong các điểm riêng biệt của khoa HSCC - Bệnh viện Chợ Rẫy, là một chuyên khoa tuyến trung ương có nhiệm vụ tiếp nhận, điều trị cho các bệnh nhân nặng từ các khoa phòng trong bệnh viện và từ các tuyến (ở các tỉnh, thành phía Nam) chuyển đến. Do đó, đa số bệnh nhân vào khoa HSCC với thời gian bệnh khởi phát trước nhập viện trung bình là 6,1 ngày, thời gian điều trị ở các khoa khác trước nhập khoa HSCC trung bình là 3,4 ngày, trong tình trạng đã có bệnh lý diễn tiến xấu trong giai đoạn muộn, phối hợp nhiều bệnh lý, nên tỉ lệ tử vong cao.
Khi so sánh tỉ lệ tử vong theo địa chỉ, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân từ tỉnh có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân ở tại TP.HCM.
Bệnh nhân được chuyển viện sau khi đã điều trị tại tuyến trước, chuyển dến khoa HSCC sau khi đã điều trị ở các khoa khác có tỉ lệ tử vong cao hơn với nhóm bệnh nhân tự đến và được nhập HSCC sớm từ cấp cứu.
Điều này cho thấy vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vẫn là một thách thức to lớn. Trong chiến dịch kiểm soát nhiễm khuẩn huyết (SSC - Surviving sepsis campaign) của SCCM, để đạt hiệu quả cần phải hoàn thành mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu và mục tiêu điều trị trong 24 giờ tiếp theo [46], [47]. Tuy nhiên, qua báo cáo của nghiên cứu MOSAICs ((Management Of Severe Sepsis In Asian’s Intensive Care Units - chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn huyết ở các nước Châu Á) cho thấy khả năng hoàn thành các mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu và mục tiêu điều trị trong 24 giờ đầu như khuyến cáo là rất thấp, chỉ 7,6% và 3,5% [114]. Do đó, để có thể giảm tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết, phác đồ điều trị chuẩn cần được ứng dụng không chỉ tại khoa HSCC, mà phải ở cấp cứu, các khoa phòng, nơi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mới nhập viện hay mới được chẩn đoán, vì như phân tích ở trên, những bệnh nhân khi nhập đến khoa HSCC thường đã ở giai đoạn muộn, việc hồi sức sẽ kém hiệu quả. Do vậy, chiến dịch kiểm soát nhiễm
khuẩn huyết cần đến được với từng bác sĩ, từng tuyến y tế cơ sở, áp dụng được ở các khoa cấp cứu, nơi tiếp nhận bệnh nhân ban đầu.
- Về ngõ vào của nhiễm khuẩn huyết, biểu đồ 3.3 cho thấy ở bệnh nhân vào nghiên cứu, nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa và từ đường hô hấp dưới là thường gặp nhất, với tỷ lệ tử vong lần lượt là 66,7% và 61,5%.
Kết quả này tương tự nghiên cứu của Phạm Lưu Nhất Hoàng, ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, phổi và dạ dày ruột là hai ngõ vào thường gập nhất, phổi chiếm 87,85%, dạ dày– ruột chiếm 12,15% [5].
Ngõ vào nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa gan mật thường gặp nhất có liên quan đến đặc thù của khoa HSCC - Bệnh viện Chợ Rẫy, đây là khoa hồi sức nội và ngoại khoa, trong đó bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật tiêu hóa gan mật chiếm số lượng nhiều và thường có bệnh lý nội khoa đi kèm từ các tuyến chuyển về.
Mặt khác, do số giường của khoa HSCC Bệnh viện Chợ Rẫy không đủ so với nhu cầu cần điều trị tại HSCC, nên khoa thường ưu tiên nhận những bệnh nhân cần được thông khí nhân tạo, hoặc bệnh nhân hậu phẫu rất nặng, trong khi các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng khác vẫn có thể được giữ lại điều trị tại phòng bệnh nặng của các khoa nội trú khác.Vì vậy, đa phần các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều có thở máy (98/123= 79,7% trường hợp), chính điều này đã góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nặng từ nhiễm khuẩn đường hô hấp, do viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng và/hoặc viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.
Theo báo cáo của JL.Vincent và nhóm nghiên cứu EPIC II (năm 2009), thực hiện nghiên cứu đa quốc gia, phân tích dữ liệu từ 13.796 bệnh nhân ở 1.265 khoa HSCC của 75 quốc gia (trong đó có 137 khoa HSCC của châu Á tham gia nghiên cứu), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở các khoa HSCC châu Á là 56,6% và ngõ vào từ đường hô hấp chiếm hàng đầu (chiếm tỷ lệ 65,6%), kế đến là từ nhiễm khuẩn ổ bụng (17,8%) [142].
Bên cạnh đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng từ đường tiểu (6,5%), da và mô mềm (7,3%), một khi đã diễn tiến đến nhiễm khuẩn huyết nặng cũng có tỉ lệ tử vong cao, từ 25% đến 44,4%. Qua đó cho thấy, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời những nhiễm khuẩn khu trú, kiểm soát nguồn nhiễm, kiểm soát nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện là vần đề hết sức thiết yếu và cấp bách, nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.
Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng không xác định được nguồn nhiễm chiếm tỉ lệ 7,3%, do việc xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn nhiều khi rất khó khăn. Chính vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh thích hợp ở những bệnh nhân này trở nên càng khó khăn hơn, dẫn đến tỉ lệ tử vong cao (66,7%).
4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng:
Về xét nghiệm huyết học, bảng 3.6 trong phần kết quả nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tuy số lượng bạch cầu máu tăng cao so với trị số ở người bình thường và chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của số lượng bạch cầu máu giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong.
Về xét nghiệm sinh hóa máu (bảng 3.7):
Nồng độ BUN và creatinin/máu: nồng độ BUN và creatinin/máu của bệnh nhân vào nghiên cứu là 41,9 ± 24,2 mg% và 2,28 ± 1,57 mg% (bảng 3.6), là cao so với giá trị bình thường, và cao so với báo cáo của LTD Tuyết(có nồng độ creatinin/máu là 1,63 ± 0,9 mg%) [17].
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận cấp trong nghiên cứu chúng tôi là 65,1%. Theo Singri và cộng sự, bệnh nhân có creatinin máu tăng trên 3,0 mg% có thể có tỷ lệ tử vong đến 40% - 50% [127].
Theo nghiên cứu PICARD, tỷ lệ tử vong của suy thận cấp tại các khoa HSCC là 24 – 62%, tương tự nghiên cứu BEST Kidney, khảo sát ở 54 khoa
HSCC của 23 quốc gia, tỷ lệ tử vong chung của suy thận cấp là 60,2% và sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây suy thận cấp thường gặp nhất (chiếm 48%). [125].], [135]. Hơn nữa, theo một nghiên cứu đa trung tâm của Bagshaw và cộng sự trên 120.123 bệnh nhân nhập HSCC, tỉ lệ bệnh nhân tổn thương thận cấp trong 24 giờ đầu nhập ICU là 27,8%. Trong đó, những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 1,6 lần, thời gian nằm viện dài hơn và tương quan với mọi giai đoạn suy thận cấp theo phân loại RIFLE [27].
Nồng độ men gan (ASAT, ALAT) và bilirubin huyết tương: