- Phương pháp nghieđn cứu: hoăi cứu và mođ tạ caĩt dĩc.
- Tiên hành hoăi cứu hoă sơ beơnh án, thu thaơp dữ lieơu. Sau đó nhaơp và xử lý dữ lieơu baỉng phaăn meăm SPSS 11.5 for Windows. Dùng phép kieơm Chi bình phương khi xét môi tương quan giữa 2 biên định tính, với giá trị p < 0,05 được xem là sự khác bieơt có ý nghĩa thông keđ.
- Khạo sát thời gian sông còn toàn boơ 5 naím và thời gian sông còn khođng beơnh 5 naím baỉng phương pháp Kaplan-Meier. Thời đieơm kêt thúc nghieđn cứu là 31/12/2009. Dùng phép kieơm Log-rank đeơ so sánh thời gian sông còn, giá trị chĩn có ý nghĩa thông keđ là p < 0,05 với đoơ tin caơy 95%.
Thời gian sông còn toàn boơ:là thời gian tính từ lúc beơnh nhađn baĩt đaău được chaơn đoán cho đên lúc beơnh nhađn tử vong vì bât cứ nguyeđn nhađn gì.
Thời gian sông còn khođng beơnh:là thời gian tính từ lúc beơnh nhađn đát được đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT) cho đên lúc beơnh nhađn có dâu hieơu tái phát.
49
- Các bước chaơn đoán và đieău trị beơnh nhađn LKH người lớn trong nghieđn cứu được thực hieơn như sau:
BN LKH có chaơn đoán mođ beơnh hĩc tái BVUB từ 1/1/2001 đên 31/12/2002
Dựa vào mođ beơnh hĩc
Phađn nhóm lađm sàng Nhóm dieên tiên chaơm (NDTC) Nhóm dieên tiên nhanh (NDTN) Nhóm dieên tiên rât nhanh
(NDTRN) Khạo sát đaịc đieơm dịch teê, lađm sàng-beơnh hĩc (chung ba nhóm)
Kêt quạ đieău trị NDTC
Kêt quạ đieău trị NDTN
Kêt quạ đieău trị NDTRN
(1) Tiên hành chaơn đoán mođ beơnh hĩc, đánh giá ban đaău, xêp giai đốn, tieđn lượng và phađn nhóm lađm sàng
+ Chaơn đoán mođ beơnh hĩc: baỉng cách tiên hành sinh thiêt hách hay bướu (toơn thương ngoài hách) sau khi đã hỏi beơnh sử và khám lađm sàng. Đôi với hách thường sinh thiêt trĩn hách, chư khi nào hách quá to mới sinh thiêt moơt phaăn hách. Vị trí chĩn thường là hách coơ, vì tránh được các phạn ứng vieđm đi kèm hay gaịp ở hách nách hay hách bén. Khođng làm FNA hách, vì khó nhaơn dieơn cũng như chaơn
50
đoán típ mođ hĩc. Sau khi sinh thiêt, hách hay bướu được cô định baỉng dung dịch Formol 10% và chuyeơn đên Khoa Giại phău beơnh đeơ đúc sáp, sau đó caĩt mỏng và nhuoơm lame baỉng HE, đĩc tieđu bạn dưới kieơn hieơn vi quang hĩc. Hoá mođ mieên dịch hoê trợ cho chaơn đoán vi theơ còn giới hán trong thời đieơm nghieđn cứu (chưa có đụ các chât thử đeơ đánh giá CD-các kháng nguyeđn beă maịt). Phađn lối LKH được sử dúng trong thời đieơm cụa nhóm beơnh nghieđn cứu 2001-2001 là phađn lối WF hoaịc chư là bước đaău theo phađn lối REAL/WHO.
+ Đánh giá ban đaău: tiên hành đaăy đụ toơng keđ lađm sàng, bao goăm: hỏi beơnh sử, khám lađm sàng, X quang phoơi thẳng, sieđu ađm búng, cođng thức máu, tụy đoă, noơi soi tai mũi hĩng, LDH/máu, chức naíng gan, chức naíng thaơn, đieơn tađm đoă. Nêu X quang phoơi hay sieđu ađm búng khođng rõ hay khođng phù hợp với lađm sàng, làm CT scan ngực hay búng. Nêu beơnh nhađn già, tieăn caín beơnh lý tim mách làm theđm sieđu ađm tim. Nêu beơnh nhađn có tieăn caín beơnh lý gan maơt, vieđm gan sieđu vi B câp hay mán làm theđm bilan sieđu vi B, ít nhât phại có HBsAg và anti-HBs. Nêu beơnh nhađn có dâu hieơu thaăn kinh sĩ não làm MRI não. Nêu beơnh nhađn có trieơu chứng đường tieđu hóa làm noơi soi dá dày/ đái tràng; nêu ở dá dày thì xét nghieơm tìm Helicobacter pylori. Nêu beơnh nhađn đau thaĩt lưng hay yêu kèm teđ hai chi dưới làm MRI coơt sông. Ngoài ra, caăn thiêt chĩc và thử dịch não tụy trong trường hợp có dâu hieơu thaăn kinh sĩ não; hoơi chứng yêu lieơt; đau thaĩt lưng đeơ lối trừ các nguyeđn nhađn khác veă coơt sông; hoaịc có mođ beơnh hĩc là lymphođm lối nguyeđn bào lymphođ hay lymphođm Burkitt; hoaịc có toơn thương ở tụy xương, tinh hoàn, hôc mũi, xoang cánh mũi, vòm haău và ngoài màng cứng trong LKH dieên tiên nhanh. Tuy vaơy, khođng phại tât cạ beơnh nhađn đeău được làm xét nghieơm đánh giá đúng như đã nói ở tređn; do beơnh nhađn kinh tê khó khaín hay khođng có Bạo hieơm y tê chi trạ, cho neđn nhieău beơnh nhađn nghi ngờ có hách trung thât hay hách oơ búng nhưng chư được làm X quang phoơi hay sieđu ađm búng, mà khođng làm CT scan.
51
+ Xêp giai đốn: theo phađn lối Ann Arbor, có kèm phađn nhóm A,B.
+ Phađn nhóm theo dieên tiên lađm sàng: sau khi đã có chaơn đoán mođ beơnh hĩc, đánh giá và xêp giai đốn, chúng tođi tiên hành phađn ra thành ba nhóm lađm sàng. Vieơc phađn ra ba nhóm theo dieên tiên lađm sàng hoàn toàn dựa vào kêt quạ mođ beơnh hĩc (MBH) thu được mà khođng dựa vào đaịc đieơm lađm sàng hay giai đốn, theo các tieđu chuaơn như sau:
• Nhóm dieên tiên chaơm: goăm các lối MBH từ nhóm A đên E theo phađn lối WF là lymphođm lối lymphođ bào nhỏ; lymphođm dáng nang tê bào nhỏ có khía; lymphođm dáng nang hoên hợp tê bào (grad thâp); lymphođm dáng nang tê bào lớn và lymphođm lan tỏa tê bào nhỏ có khía (grad trung bình); hoaịc các lối MBH theo phađn lối REAL, trừ ra các lối lymphođm lan tỏa tê bào B lớn; lymphođm tê bào lớn thoái sạn; lymphođm tê bào T ngối vi; lymphođm nguyeđn bào lymphođ B hay T; lymphođm Burkitt và lymphođm tê bào T người lớn. Moơt sô trường hợp khođng xêp lối theo WF hay REAL mà chư xêp là lymphođm đoơ ác thâp thì cũng được phađn vào nhóm này (nhóm dieên tiên chaơm).
• Nhóm dieên tiên nhanh: goăm các lối MBH thuoơc ba nhóm F, G, H theo phađn lối WF là lymphođm lan tỏa hoên hợp tê bào, lymphođm lan tỏa tê bào lớn (grad trung bình) và lymphođm tê bào lớn lối nguyeđn bào mieên dịch (grad cao); hoaịc các lối MBH theo phađn lối REAL là lymphođm lan tỏa tê bào B lớn; lymphođm tê bào lớn thoái sạn; lymphođm tê bào T ngối vi. Moơt sô trường hợp khođng xêp lối theo WF hay REAL mà chư xêp là lymphođm đoơ ác cao thì cũng được phađn vào nhóm này (nhóm dieên tiên nhanh).
• Nhóm dieên tiên rât nhanh: goăm hai lối MBH theo phađn lối WF là lymphođm nguyeđn bào lymphođ, lymphođm tê bào nhỏ khođng khía lối Burkitt
52
và khođng Burkitt (grad cao); hoaịc các lối MBH theo phađn lối REAL là lymphođm nguyeđn bào lymphođ B hay T; lymphođm Burkitt và lymphođm tê bào T người lớn.
(2) Các chĩn lựa đieău trị khác nhau tùy thuoơc vào moêi nhóm lađm sàng
+ Nhóm dieên tiên chaơm:
• Giai đốn IA: xá trị đơn thuaăn vào vùng toơn thương hách, lieău xá 36-40 Gy, phađn lieău 2 Gy/laăn.
• Giai đốn IIA, IB-IIB: hóa trị đơn thuaăn 4-6 chu kỳ hay hóa trị 6 chu kỳ phôi hợp với xá trị. Phác đoă sử dúng là CHOP, CEOP (ở beơnh nhađn trẹ hay khođng có beơnh lý tim mách đi kèm); COPP, CVP (ở beơnh nhađn già, yêu, có beơnh lý tim mách đi kèm). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Giai đốn tiên xa III-IV: nguyeđn taĩc chính là trì hoãn đieău trị cho đên khi caăn thiêt. Chư định đieău trị: có trieơu chứng như khôi hách to gađy chèn ép, có trieơu chứng B.
- Beơnh nhađn khođng có trieơu chứng: chờ và xem - Beơnh nhađn có trieơu chứng: cađn nhaĩc chĩn lựa
* Chlorambucil và prednisone đường uông: ở beơnh nhađn già, yêu, có beơnh lý noơi khoa đi kèm như tim mách, tieơu đường, khó dung náp được hóa trị. Ngưng prednisone nêu có beơnh lý veă dá dày. Đieău trị kéo dài, xen kẽ uông và nghư, múc đích đeơ xoa dịu trieơu chứng.
* Hóa trị phác đoă khođng có anthracycline: ở beơnh nhađn già, yêu, khođng có beơnh lý noơi khoa đi kèm, có theơ dung náp được hóa trị nhưng có chức naíng tađm thu thât trái kém. Các phác đoă sử dúng là COPP, CVP, CNOP. Hóa trị khoạng 4-6 chu kỳ (tôi đa là 6 chu kỳ) ngưng nêu đoơc tính naịng và múc đích đeơ xoa dịu trieơu chứng. Hóa trị nhieău khođng có lợi.
53
* Hóa trị phác đoă có anthracycline: ở beơnh nhađn trẹ, khỏe, khođng beơnh lý noơi khoa đi kèm, có theơ dung náp được hóa trị, chức naíng tađm thu thât trái bạo toăn. Các phác đoă sử dúng là: CHOP, CEOP. Sử dúng 4-6 chu kỳ. Nêu thây có đáp ứng hay beơnh nhađn dung náp tôt có theơ sử dúng theđm 2 chu kỳ nhưng caăn cađn nhaĩc giữa lợi ích và đoơc tính (tôi đa là 8 chu kỳ).
- Chú thích: vào thời đieơm nghieđn cứu 2001-2002 thì fludarabin hay rituximab chưa chính thức có maịt tái VN neđn BVUB chưa sử dúng.
Phác đoă CHOP (Cyclophosphamide 750 mg/m2 TTM ngày 1, Doxorubicin 50 mg/m2 TTM ngày 1, Vincristin 1,4 mg/m2 TM ngày 1, Prednisone 60 mg/m2 uông ngày 1-5). Chu kỳ moêi 3 tuaăn.
Phác đoă CEOP (Cyclophosphamide 750 mg/m2 TTM ngày 1, Epirubicin 65 mg/m2 TTM ngày 1, Vincristin 1,4 mg/m2 TM ngày 1, Prednisone 60 mg/m2 uông ngày 1-5). Chu kỳ moêi 3 tuaăn.
Phác đoă CNOP (Cyclophosphamide 750 mg/m2 TTM ngày 1, Mitoxantrone 12 mg/m2 TTM ngày 1, Vincristin 1,4 mg/m2 TM ngày 1, Prednisone 60 mg/m2 uông ngày 1-5). Chu kỳ moêi 3 tuaăn.
Phác đoă COPP (Cyclophosphamide 650 mg/m2 TTM ngày 1+8, Vincristin 1,4 mg/m2 TM ngày 1+8, Procarbazin 100 mg/m2 uông ngày 1-14, Prednisone 40 mg/m2 uông ngày 1-14). Chu kỳ moêi 4 tuaăn.
Phác đoă CVP (Cyclophosphamide 750 mg/m2 TTM ngày 1, Vincristin 1,4 mg/m2 TM ngày 1, Prednisone 40 mg/m2 uông ngày 1-5). Chu kỳ moêi 3-4 tuaăn.
Phác đoă Chlorambucil + Prednisone đường uông:
(Cách1) Chlorambucil 0,4-0,8 mg/kg uông ngày 1, Prednisone 75 mg uông ngày 1 + 50 mg uông ngày 2 + 25 mg uông ngày 3. Chu kỳ moêi 2 tuaăn.
(Cách 2) Chlorambucil 8 mg/m2 uông ngày 1-10, Prednisone 40 mg/m2 uông ngày 1-10. Chu kỳ moêi 3 tuaăn.
54
+ Nhóm dieên tiên nhanh: tiên hành hóa trị ở mĩi giai đốn. Ưu tieđn sử dúng các phác đoă có nhóm anthracyclin như CHOP, CEOP. Nêu beơnh nhađn già, chức naíng tađm thu thât trái còn bạo toăn, có theơ dung náp được hóa trị: sử dúng phác đoă có anthracyclin giạm lieău (thường giạm lieău 25%). Nêu beơnh nhađn già, yêu, chức naíng tađm thu thât trái kém: sử dúng phác đoă khođng có anthracycline như CNOP, COPP, CVP. Thường sử dúng 6-8 chu kỳ. Phôi hợp với xá trị nêu beơnh nhađn ở giai đốn khu trú I-II, hay có toơn thương hách lớn.
+ Nhóm dieên tiên rât nhanh:
• Lymphođm nguyeđn bào lymphođ: phác đoă đieău trị BBC lymphođ câp coơ đieơn
. Giai đốn tân cođng: OP-Dauno ± L-Asparaginase . Giai đốn cụng cô: Cytarabin và Vincristine
. Giai đốn duy trì: 6-Mercaptopurine, Methotrexate uông
. Phòng ngừa heơ thaăn kinh trung ương: bơm keđnh tụy Methotrexate 5-6 laăn Tuy nhieđn, trong moơt vài trường hợp beơnh nhađn ở giai đốn sớm I-II, khođng có đieău kieơn theo đieău trị sát từng tuaăn: hóa trị phác đoă CHOP x 6 chu kỳ ± xá trị hách vùng.
• Lymphođm tê bào nhỏ khođng khía lối Burkitt và khođng Burkitt: hóa trị phác đoă CHOP x 6 chu kỳ + bơm keđnh tụy phòng ngừa heơ thaăn kinh trung ương ± xá trị hách vùng.
(3) Đánh giá đáp ứng đieău trị
Đánh giá đáp ứng đieău trị theo Tieđu chuaơn đáp ứng cụa Intenational Working Group đôi với LKH đeă xuât naím 1999 [28]:
Đáp ứng hoàn toàn(ĐƯHT): 1/ biên mât hoàn toàn các dâu hieơu lađm sàng và X quang, các trieơu chứng lieđn quan beơnh có trước đieău trị; các bât thường ban đaău veă sinh hóa trở veă bình thường như LDH, β2-microglobulin; 2/ tât cạ hách
55
lymphođ thoái lui veă kích thước bình thường: hách lymphođ ≤ 1,5 cm nêu ban đaău > 1,5 cm hoaịc ≤ 1 cm nêu ban đaău từ 1,1 đên 1,5 cm; 3/ lách hay các cơ quan khác nêu lúc đaău to thì sau đó phại khođng sờ được tređn lađm sàng; 4/ tụy đoă bình thường.
Đáp ứng hoàn toàn khođng xác định (ĐƯHTKXĐ): goăm đieơm 1 và 3 keơ tređn, kèm theo moơt hay hơn các đaịc đieơm sau: 1/ khôi hách lymphođ còn lái tuy > 1,5 cm nhưng đã thoái lui hơn 75% toơng cụa những đường kính lớn nhât; 2/ tụy xương khođng xác định (taíng sô lượng hay kích thước kêt cúm nhưng khođng có tê bào ác tính hay câu trúc khođng đieơn hình).
Đáp ứng moơt phaăn (ĐƯMP): 1/ giạm ≥ 50% toơng cụa những đường kính lớn nhât cụa 6 hách hay 6 khôi hách chiêm ưu thê lớn nhât, thường là hách trung thât hay sau phúc mác; 2/ khođng taíng kích thước hách, lách hay gan; 3/ những nôt thađm nhieêm gan, lách thoái lui tôi thieơu 50% toơng các đường kính lớn nhât; 4/ khođng có toơn thương cơ quan khác; 5/ tụy xương nghi ngờ hay (+) 6/ khođng xuât hieơn vi trí toơn thương mới. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Beơnh oơn định (BOĐ): được định nghĩa khi khođng có đáp ứng và khođng có tiên trieơn cụa beơnh. BOĐ có tieđu chuaơn ít hơn ĐƯMP.
Beơnh tiên trieơn (BTT) sau khi đã đát ĐƯMP hay BOĐ: 1/ beơnh khođng đáp ứng từ đaău; 2/ chư đát ĐƯMP nhưng sau hách taíng trở lái ≥ 50% kích thước cụa toơng những khôi hách lây theo đường kính lớn nhât; 3/ xuât hieơn bât kỳ toơn thương mới trong hay cuôi quá trình đieău trị.
Beơnh tái phát (BTP) sau khi đã đát ĐƯHT: 1/ xuât hieơn bât kỳ toơn thương mới nào; 2/ taíng trở lái ≥ 50% kích thước theo đường kính lớn nhât cụa bât kỳ hách nào trước đó (> 1 cm) hay taíng trở lái ≥ 50% toơng cụa những hách lây theo đường kính lớn nhât.
56
(4) Đánh giá đoơc tính hóa trị
Đánh giá đoơc tính hóa trị theo tieđu chuaơn Vieơn Ung thư Quôc gia Hoa Kỳ, bao goăm từ đoơ 0 đên đoơ 4 (đoơ 0 là bình thường, đoơ 4 là naịng nhât).
¾ Tụy / Huyêt hĩc
- Giạm bách caău hát (sô lượng / mm3): đoơ 0 (> 2.000); đoơ 1 (1.500-1.900); đoơ 2
(1.000-1.400); đoơ 3 (500-900); đoơ 4 (< 500). ¾ Đường tieđu hóa
- Nođn ói : đoơ 0 (khođng ói); đoơ 1 (1 laăn/24giờ); đoơ 2 (2-5 laăn/24 giờ); đoơ 3 (6-10 laăn/24 giờ); đoơ 4 (> 10 laăn/24 giờ).
¾ Gan
- Taíng SGOT-SGPT: đoơ 0 (N=30-40 U/l); đoơ 1 (<2,5N); đoơ 2 (2,6-5N); đoơ 3 (5,1-20N); đoơ 4 (> 20N).
¾ Tim mách
- Thiêu máu cơ tim : đoơ 0 (ECG bình thường); đoơ 1 (sóng T dép khođng đaịc hieơu); đoơ 2 (khođng trieơu chứng, có thay đoơi sóng T& ST bieơu hieơn thiêumáu); đoơ 3 (cơn đau thaĩt ngực, khođng có dâu hieơu cụa nhoăi máu); đoơ 4 (nhoăi máu cơ tim câp).
(5) Phác đoă CHOP: cách sử dúng và xử lý đoơc tính
- Cách sử dúng:
Doxorubicin 50 mg/m2 TTM ngày 1 (pha trong 100 ml dung dịch muôi đẳng trương).
Cyclophosphamide 750 mg/m2 TTM ngày 1 (pha trong 250 ml dung dịch muôi đẳng trương, truyeăn trong 60 phút).
Vincristine 1,4 mg/m2 TM ngày 1 (pha với 20 ml dung dịch muôi đẳng trương, tieđm mách chaơm).
Prednisone 60 mg/m2 uông ngày 1-5, uông vào buoơi sáng sau aín. Chu kỳ moêi 3 tuaăn.
57
+ Đoơc tính huyêt hĩc: thường gaịp là giạm bách caău hát Giạm bách caău hát đoơ 1-2 (≥ 1000/mm3): tiêp túc hóa trị
Giạm bách caău hát đoơ 3-4 (<1000/mm3): hoãn hóa trị, chich Filgrastim (G- CSF) 300 mcg/ngày x 2-3 ngày đên khi bách caău hát > 1000/mm3 thì ngưng, nêu beơnh nhađn sôt dùng kháng sinh phoơ roơng như Imipenem-cilastatin 1,5-2g/ngày hay Piperacillin/tazobactam 4,5-6g/ngày hay Cefepime 2-4g/ngày; còn nêu beơnh nhađn khođng sôt dùng kháng sinh vieđn phòng ngừa, thường sử dúng Bactrim 0,960g x 2 vieđn/ngày. Trong trường hợp giạm bách caău hát đoơ 4 đã dùng kháng sinh mà khođng caĩt sôt thì neđn khám mieơng và hĩng xem có nhieêm nâm hay xem da có bị Zona hay khođng. Nêu nhieêm nâm, dùng Fluconazole uông 150 mg x 3 vieđn/ngày; nêu bị Zona da, dùng Acyclovir uông 800 mg x 5 vieđn/ngày.
Những trường hợp giạm bách caău hát đoơ 4 kéo dài thì baĩt buoơc phại giạm lieău # 25% ở những chu kỳ sau hoaịc phại dùng Filgrastim (G-CSF) phòng ngừa 300 mcg/ngày x 5 ngày, baĩt đaău ngày thứ 7 cụa moêi chu kỳ.
+ Đoơc tính đường tieđu hóa: thường gaịp là nođn ói
Nođn ói đoơ 1: tiêp túc hóa trị, theđm thuôc chông ói vieđn như Odansetron 8mg 1 vieđn x 2 laăn/ngày x 2-3 ngày.
Nođn ói đoơ 2: có theơ tiêp túc hóa trị, theđm thuôc chông ói đường tĩnh mách như Odansetron 8 mg x 2-3 ông, phôi hợp theđm dexamethasone 4 mg x 2-3 ông.