Giang mai mắt -50
Khai thác tiền sử quan hệ tình dục
Tuy nhiên đây là bắt buộc để có được chẩn đoán đúng và hỗ trợ điều trị hiệu quả cho người bệnh và bạn tình của họ. Điều quan trọng là phải tạo được sự tin tưởng với người bệnh trong quá trình hỏi bệnh sử. Phải đảm bảo hoàn toàn bí mật các thông tin, các kết quả khám và xét nghiệm cho người bệnh.
Khai thác tiền sử quan hệ tình dục cần được thực hiện tại nơi riêng biệt mà không có sự hiện diện của một người thứ ba (trừ khi có sự đồng ý của người bệnh). Nhân viên y tế cũng nên hỏi ý kiến của người bệnh trước khi đặt bất kỳ câu hỏi nhạy cảm nào liên quan đến tiền sử tình dục của họ. Cần tập trung lắng nghe khi người bệnh kể và không có bất kỳ phán xét hoặc thể hiện sự ngại ngùng, sốc hay hồi hộp. Chú ý nên sử dụng ngôn từ đơn giản, dễ hiểu, tránh dùng từ chuyên môn. Phải tôn trọng quyền trả lời hay không trả lời các câu hỏi của người bệnh. Dưới đây là một số câu hỏi có liên quan đến sức khỏe tình dục khi khai thác bệnh sử:
Khám
Kín đáo, sử dụng găng tay và có đủ ánh sáng là điều kiện cần thiết để khám bệnh. Phải khám da, niêm mạc (miệng và mắt) và các hạch bạch huyết trước rồi mới đến bộ phận sinh dục, các bệnh lây nhiễm như bệnh giang mai và HIV có thể có nhiều triệu chứng chung.
Chẩn đoán
Nếu có thể, cố gắng sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán thường quy nhưng chính xác như soi tươi, nhuộm Gram, PCR, các xét nghiệm nhanh và chẩn đoán huyết thanh. Tuy nhiên, việc thiếu các chẩn đoán về mặt vi sinh và bệnh học càng làm cho nhân viên y tế có xu hướng điều trị BLTQĐTD thông qua các hội chứng theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vì thế một BLTQĐTD không phải lúc nào cũng được chẩn đoán và như vậy phần lớn các bệnh lây truyền qua đường tình dục không có triệu chứng sẽ không được phát hiện.
Ngoài ra, một số bệnh có các triệu chứng giống với triệu chứng các BLTQĐTD (ví dụ như các bệnh có tổn thương loét) có thể xuất hiện ở vùng sinh dục. Nếu những triệu chứng này không đáp ứng với các phương pháp điều trị chuẩn, người bệnh cần phải được chuyển tuyến trên để được đánh giá thêm.
Các BLTQĐTD và HIV
HIV là một bệnh lây truyền rất mạnh qua đường tình dục và nó thường xuất hiện cùng với một số các BLTQĐTD khác, đặc biệt là các bệnh lây truyền qua đường tình dục có loét. 3, 6
Câu hỏi cụ thể về tiền sử quan tình dục
Lần đầu tiên bạn quan hệ tình dục khi bạn bao nhiêu tuổi?
Bạn có quan hệ tình dục với nam giới, nữ giới hay cả hai?
Bạn có quan hệ với một bạn tình/cùng lúc nhiều bạn tình/ hay bạn tình ngẫu nhiên? Bạn quan hệ tình cờ với bao nhiêu người? Trong tháng qua? Trong sáu tháng vừa qua? Có thể liên lạc được với các bạn tình của bạn không? Lần cuối cùng bạn quan hệ tình dục là khi nào? (đối với người bệnh có khả năng sinh hoạt tình dục mạnh)
Bạn quan hệ tình dục bằng các hình thức nào: miệng, hậu môn hay âm đạo?
Bạn là người cho hay người nhận? Bạn đã sử dụng bao cao su bao giờ chưa? Bạn có thường xuyên sử dụng bao cao su? Bạn đã bao giờ quan hệ tình dục để đổi lấy việc có tiền uống rượu, sử dụng ma túy hay các chất kích thích khác chưa? Nếu có, thì trong tháng vừa qua có diễn ra thường xuyên không? Trong sáu tháng vừa qua?
Các hoạt động tình dục của bạn có liên quan đến rượu hay ma túy không?
Bạn đã sử dụng ma túy như cần sa, thuốc phiện hay heroin?
Bạn đã bao giờ bị mắc các bệnh lây qua đường tình dục chưa? Khi nào? Đó là bệnh gì? Bạn đã từng điều trị chưa? Ở đâu và ai điều trị? Bạn đã bao giờ làm xét nghiệm HIV chưa? Khi nào? Bạn có biết kết quả không? Bạn có biết cách sử dụng bao cao su không? Bạn thường lấy bao cao su từ đâu?
Nếu bạn không sử dụng bao cao su, lý do tại sao bạn không sử dụng?
Tất cả các BLTQĐTD có triệu chứng hay không có triệu chứng đều làm tăng tải lượng virus HIV ở cơ quan sinh dục và việc điều trị các BLTQĐTD sẽ làm giảm tải lượng virus, do đó làm giảm khả năng lây nhiễm.
Người có nguy cơ cao (ví dụ những người có nhiều bạn tình, có các triệu chứng bệnh lây truyền qua đường tình dục, nam giới quan hệ đồng tính, mại dâm, người tiêm chích ma túy) và bạn tình của họ cần phải được sàng lọc đầy đủ các BLTQĐTD bao gồm huyết thanh chẩn đoán giang mai, viêm gan B và tư vấn xét nghiệm tự nguyện HIV ngay cả khi không có triệu chứng. Tuy nhiên, xét nghiệm HIV không nên bắt buộc và nếu người bệnh từ chối làm xét nghiệm thì cần tôn trọng quyết định của họ.
Biểu hiện của các bệnh lây truyền qua đường tình dục ở những người bị nhiễm HIV có thể giống với biểu hiện ở những người không nhiễm HIV. Các biểu hiện lâm sàng không bình thường có thể xảy ra ở một số bệnh như herpes, giang mai, u mềm lây và mụn cóc. Tuy nhiên, việc phát hiện ra BLTQĐTD ở một người có HIV phải được đánh giá cẩn thận và khéo léo để tìm người có quan hệ tình dục với người bệnh và thông báo cho bạn tình của họ với yêu cầu luôn đảm bảo tính bí mật cho người đã được xác định nhiễm HIV.
Ca lâm sàng 5.1
Một người phụ nữ 32 tuổi, hai tuần nay có biểu hiện BLTQĐTD trên lâm sàng là chảy mủ âm đạo và rất đau xung quanh vùng âm hộ. Bạn muốn hỏi điều gì về tiền sử tình dục? Cô ấy là một gái mại dâm và có tiền sử quan hệ tình dục qua đường miệng, hậu môn và âm đạo, sử dụng bao cao su không thường xuyên. Trước đây cô ý đã từng bị mắc một số BLTQĐTD và đã tự điều trị tại phòng mạch tư. Cô ấy chưa bao giờ được xét nghiệm máu để phát hiện các BLTQĐTD hay HIV. Cô ấy thường xuyên quan hệ tình dục để lấy tiền mua rượu và các chất ma túy. Cô ấy có sử dụng dụng cụ tránh thai đặt trong tử cung. Khi thăm khám thấy có mụn mọc thành đám màu đỏ, giống như mụn nước xung quanh âm hộ và khi to lên thì có bờ cứng, thành âm đạo có vết loét, không đau và khí hư có bọt, mùi hôi. Cổ tử cung bị viêm, có nhầy mủ và chảy máu mỗi khi quệt tăm bông.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm:
Nhiễm trùng
• Herpes/ giang mai/ u hạch bẹn/ LGV/ hạ cam
• Amip (E. Histolytica)
Chấn thương • Cơ học/ hóa chất Dị ứng
• Phát ban do dị ứng thuốc (Doxycy- cline)/ phản ứng toàn thân (Fansidar/ Cotrimoxazole)
Quá sản
• Tiền ác tính/ ác tính Bội nhiễm:
• Sự xâm nhập (ghẻ, chấy rận)/ viêm da Khác
• Bệnh Bechets, bệnh pemphigut/ Hội chứng Crohn’s Reiters, lichen phẳng Một lượng dịch âm đạo đã được lấy để soi và nuôi cấy.
Hình 5.1: Âm đạo chảy dịch và đau
Ca lâm sàng 5.1(tiếp theo)
Những xét nghiệm nào có thể thực hiện được ở phòng khám của bạn?
Trước tiên người phụ nữ này nên làm các xét nghiệm và soi để phát hiện chlamydia và lậu. Cần lấy máu để xét nghiệm giang mai, viêm gan B/C và cô ấy nên được sàng lọc HIV (type 1 và 2).
Kết quả xét nghiệm cho thấy:
• Soi tươi: trùng roi âm đạo (Trichomonas vaginalis) và viêm âm đạo do vi khuẩn • Nhuộm Gram: song cầu gram âm nội bào:
lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae)
• Xét nghiệm máu: xét nghiệm huyết tương nhanh (RPR) cho thấy xét nghiệm ngưng kết hồng cầu với xoắn khuẩn giang mai (TPHA) tỉ lệ 1:32 xác định giang mai: dương tính
• Viêm gan B (HBsAg): dương tính
• HIV-1: Dương tính (khẳng định bằng xét nghiệm lại).
Bạn sẽ điều trị ca bệnh này như thế nào? Điều trị tiêu chuẩn các nhiễm trùng kể trên. Bắt đầu điều trị Cotrimoxazole sau khi xét nghiệm lại về HIV.
Kế hoạch điều trị trước mắt và lâu dài đối với người bệnh này?
Tài liệu tham khảo
1. WHO Report, Antenatal Clinic STI Survey: Apia, Samoa July,2000 WHO 3-6 Ministry of Health, Samoa, with support from the World Health Organization Regional Office for the Western Pacific, Manila, Antenatal Clinic STI Survey: Apia, Samoa: July 2000.
Available at:
http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/31F4 B 9 3 9 - F 7 6 4 - 4 5 E 1 - B E A 9 - C28DB1B567A4/0/AntenatalClinicSTISur- vey_SMA_2000.pdf (Cited 15 June 2009)
2. Parker KA, Koumans EH, Hawkins RV, Mas- sanga M, Somse P, Barker K, et al. Providing low-cost sexually transmitted diseases serv- ices in two semi-urban health centers in Cen- tral African Republic (CAR): characteristics of patients and patterns of health care-seeking behavior. Sex Transm Dis 1999;26(9):508-16. 3. Adler M, Cowen F, French P, Mitchell H, Richens J, editors. ABC of Sexually Transmit- ted Infections. Fifth Edition. BMJ Books: Blackwell Publishing, 2004.
4. Guidelines for HIV/AIDS, STI, and Behav- ioural Risk Factors Surveillance: Pacific Island Countries and Areas, World Health Organiza- tion Regional Office for the Western Pacific, 2000. Available at: http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/4EEC1 0 8 9 - 2 1 6 F - 4 D 6 D - 9 C 1 C - 54910DB6A14D/0/Guidelines_for_HIV_AIDS _STI_Behavioural_Risk_Factors_Surveil- lance_PIC_2000.pdf (Cited 15 June 2009). 5. Ngeow YF. STD and HIV epidemiology in
Asia. International Conference on AIDS. Int Conf AIDS 1994;10:5 (abstract no. PS7). Available at:
http://gateway.nlm.nih.gov/MeetingAb- stracts/ma?f=102209626.html (Cited 15 June 2009).
6. Plourde PJ, Pepin J, Agoki E, Ronald AR, Ombette J, Tyndall M, et al. Human immun- odeficiency virus type 1 seroconversion in women with genital ulcers. J Infect Dis 1994;170:313-7.
Các bệnh lý tiêu hóa là những biểu hiện thường gặp ở những người bệnh nhiễm HIV. Các bệnh lý ở miệng, nuốt khó, nuốt đau, tiêu chảy, đau bụng, vàng da và xuất huyết tiêu hóa có thể là hậu quả của các nhiễm trùng cơ hội.
Việc xác định được các nhiễm trùng này cùng với khai thác tiền sử nguy cơ có thể là chỉ định để làm xét nghiệm HIV. Trình tự xuất hiện các bệnh lý tiêu hóa được minh họa trong hình dưới đây (Hình 6.1).
Bệnh lý tiêu hóa và miệng liên quan đến HIV
Yee Tak Hui
Chuyên gia tiêu hóa và gan mật Khoa nội, Bệnh viện Queen Elizabeth, Hồng Kông
Hình 6.1. Trình tự diễn tiến tự nhiên của các biểu hiện tiêu hóa ở người bệnh nhiễm HIV theo số lượng tế bào CD4. Số lư ợn g tế b ào C D4 / µ L Chuyển đảo huyết thanh Loét da-niêm mạc Phù thanh quản Buồn nôn/nôn/tiêu chảy
Không triệu chứng
Viêm lợi/Viêm quanh răng Bạch sản lông ở miệng
Tái hoạt virus herpes zoster và simplex Nhiễm nấm candida ở miệng
Nhiễm nấm candida thực quản Lao ngoài phổi
Nhiễm khuẩn huyết do salmonella không phải thương hàn
Herpes simplex da niêm mạc Nhiễm Cryptosporidia/sosporidia/
Microsporidia
Nhiễm nấm
Khối u (Kaposi sarcoma/ u lympho không Hodgkin)
Cytomegalovirus
Mycobacterium avium
complex
10 tuần 5 năm 10 năm 13 năm
Sớm
Biểu hiện ở miệng
Tổng hợp các biểu hiện ở miệng của nhiễm HIV được trình bày ở bảng 6.1.
Nhiễm nấm candida
Nhiễm nấm candida miệng là một nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở khoang miệng do sự tăng sinh quá mức của các chủng Candida, thường gặp nhất là Candida albicans. Nhiễm nấm can- dida miệng họng có thể biểu hiện ở một trong bốn dạng sau:
Nhiễm nấm candida dạng giả mạc(thường gọi là nấm miệng): chẩn đoán khá dễ dàng và các mảng trắng nói chung có thể cạo bằng đè lưỡi (Hình 6.2).
Nhiễm nấm miệng dạng dát hồng:biểu hiện là các vùng trơn nhẵn, teo mất gai trên khẩu cái và thân lưỡi (Hình 6.3). Các tổn thương có màu đỏ hoặc hồng.
Hình 6.2:Nhiễm nấm candida dạng giả mạc
Nhiễm nấm candida dạng quá sản là các mảng trắng đồng nhất hoặc thành chấm cạo không bong, không tạo khía. Bệnh này hiếm gặp và khó chẩn đoán phân biệt với bạch sản miệng (xem bên dưới). Các tổn thương sẽ thuyên giảm hoàn toàn khi điều trị thuốc chống nấm.
Viêm khóe miệng biểu hiện dưới dạng viêm hoặc nứt khóe miệng, thường phối hợp với viêm da do sự kích thích của nước bọt, Candidavà đôi khi là cả nhiễm khuẩn.
Hình 6.3:Nhiễm nấm candida dạng dát hồng
Bệnh lý quanh răng liên quan HIV
Viêm lợi thường gặp ở những người bị nhiễm HIV, mặc dù tỷ lệ có giảm xuống ở người đã được điều trị thuốc kháng virus phối hợp (cART). Các dạng thường gặp nhất, bao gồm đỏ viền lợi
(Hình 6.4) và viêm loét hoại tử quanh răng
(Hình 6.5), có vẻ như chỉ gặp ở người suy giảm miễn dịch. Đỏ viền lợi là các dải hồng 1-3 mm, không triệu chứng, chạy dọc viền lợi. Đây là bệnh quanh răng ít được chú ý trừ khi có tổn thương nặng (ví dụ như mất răng).1
Viêm loét hoại tử quanh răng là một dạng bệnh lý lợi nặng gặp ở người bệnh suy giảm miễn dịch do HIV, biểu hiện bằng loét rộng tới xương ổ răng. Bệnh có thể tiến triển nhanh và thường gây đau, khó nhai. Những người bị viêm loét hoại tử quanh răng thường có suy giảm miễn dịch nặng với số CD4 trung bình là 32 tế bào/µL.2
Hình 6.5: Viêm loét hoại tử quanh răng
Các bệnh do virus
Cả virus herpes simplex và cytomegalovirus đều có thể gây loét rộng niêm mạc. Loét niêm mạc trường diễn, tổn thương rộng, không liền có thể là gợi ý để làm xét nghiệm HIV. Các tổn thương do herpes kéo dài trên một tháng là một bệnh xác định hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
Nhiễm varicella zoster trong miệng có thể dẫn tới hoại tử xương và mất răng ở những vùng bị ảnh hưởng.
Bạch sản lông ở miệng
Bạch sản lông ở miệng thường gặp ở những người nhiễm HIV không được điều trị. Việc chẩn đoán bạch sản lông là rất quan trọng vì bệnh thường đi kèm với HIV giai đoạn tiến triển. Biểu hiện đặc trưng của bạch sản lông là các nếp tăng sừng hóa, trắng, xếp thẳng đứng ở mặt bên lưỡi. Không giống như nấm miệng, bạch sản lông không thể cạo được và cũng không đáp ứng với điều trị thuốc chống nấm (Hình 6.6). Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng nhưng có thể khẳng định bằng sinh thiết, với sự hiện diện của Epstein-Barr virus trong các tế bào đáy biểu mô. Bạch sản lông ở miệng không cần điều trị đặc hiệu và hiếm khi biểu hiện triệu chứng.
Hình 6.6: Bạch sản lông ở miệng
Nguồn: Foltyn P, Marriott D. Managing HIV. Part 5: Treating secondary outcomes. 5.2 HIV and oral disease. Med J Aust 1996;164(6):357-9.
Nhiễm virus gây u nhú ở người (HPV)
Mụn cơm ở miệng là một biểu hiện của nhiễm virus gây u nhú ở người (HPV) ít khi được ghi nhận ở người bệnh nhiễm HIV. Mụn cơm có thể xuất hiện bất kỳ đâu trong khoang miệng, một nốt hoặc nhiều nốt. Mụn cơm có thể có dạng dẹt, hình súp lơ, sẩn hoặc dát. Một nghiên cứu gần đây đã ghi nhận tỷ lệ cao mụn cơm ở người bệnh HIV dương tính trong kỷ nguyên điều trị thuốc kháng virus phối hợp (cART) đi kèm với tải lượng virus thấp. Điều này một phần có thể liên quan tới sự phục hồi miễn dịch.3
Sarcoma Kaposi
Sarcoma Kaposi biểu hiện điển hình là các tổn thương nốt hoặc dát màu tím trên khẩu cái cứng hoặc lợi và trên da (Hình 6.7 và 6.8). Vị trí sarcoma Kaposi thường gặp nhất là trên da, nhưng có thể gặp ở các cơ quan khác bao gồm các nội tạng, xương và hạch bạch huyết. Có thể chẩn đoán nhầm khi đánh giá các tổn thương dạng dát hoặc tổn thương thâm nhiễm lợi. Trong các trường hợp này, sinh thiết có thể giúp ích. Chẩn đoán phân biệt bao gồm u mạch trực khuẩn, u lympho không-Hodgkin và nhiễm nấm hoặc vi khuẩn trên da. Virus herpes 8 của người đã được xác định là căn nguyên gây sarcoma Kaposi.4
Hình 6.7:Sarcoma Kaposi ở miệng
Về mô bệnh học, sarcoma Kaposi biểu hiện một phần là các tế bào hình thoi với các vùng mạch cắt ngang tạo thành các khoang chứa hồng cầu có thâm nhiễm các tế bào viêm. Sarcoma Kaposi