Virus đường ruột: norovirus, rotavirus, virus ruột (15-30%) Clostridium difficile (10-15%) Campylobacter jejuni(4-8%) Shigella (1-3%) Biểu hiện
lâm sàng Căn nguyênthường gặp
- Gây nhiễm trùng huyết ở 50% số trường hợp HIV
- Sốt, khởi phát tiêu chảy đột ngột, đau bụng
- Mang vi khuẩn không triệu chứng và thường tái phát ở người bệnh HIV không được điều trị
- Tiêu chảy toàn nước tự giới hạn (EPEC)
- Tiêu chảy ở người du lịch (ETEC) - Tiêu chảy máu không có sốt (EHEC: O157:H7), gây xuất huyết giảm tiểu cầu và hội chứng tán huyết tăng ure ở trẻ em - Lỵ (EIEC)
- Tiêu chảy nước tự giới hạn
- Sử dụng kháng sinh trong thời gian gần
- Tăng bạch cầu và giảm albumin máu
- Gây viêm đại tràng giả mạc và phình ruột nhiễm độc
- Tiêu chảy nước hoặc lỵ - Thực phẩm được nấu không kỹ - Kháng với macrolide, quinolone
đang tăng trên phạm vi toàn cầu, thường ở Đông Nam Á
- Lỵ, mót rặn
- Các đặc điểm ngoài ruột: đau đầu, động kinh, sảng, hội chứng Reiter, hội chứng tán huyết tăng ure - Ít tái phát Đặc điểm kèm theo Phụ thuộc vào căn nguyên Bất kỳ Số lượng CD4 (tế bào/µµL)
Mãn tính CMV (15-40%) Cryptosporid- ium parvum (10-30%) Microsporidiosis (15-20%) MAC (10-20%) Cyclospora cayetanensis (14% tại các vùng nhiệt đới, <1% tại các vùng không thuộc khu vực nhiệt đới) Giardia lamblia (1-3%) - Thường sốt
- Tiêu chảy nhiều nước hoặc lẫn máu
- Kèm với thủng ruột và nhiễm CMV lan tỏa
- Sốt (30%)
- Tiêu chảy toàn nước nếu CD4< 100 tế bào/µL - Mang không triệu chứng
(4%)
- Bệnh đường mật do AIDS - Sốt nhưng không phải triệu
chứng phổ biến - Tiêu chảy nước
- Ảnh hưởng nhiều cơ quan trong cơ thể (Thần kinh trung ương, hệ hô hấp, mắt, cơ, thận); là bệnh lan tỏa - Tiêu chảy nước, đau bụng - Thường sốt, sút cân - Vi khuẩn trong máu và nhiễm
trùng hệ thống
- Thường gặp ở khách du lịch, phát dịch lây qua thực phẩm - Phổ biến hơn ở vùng khí hậu
nhiệt đới
- Các triệu chứng giống cúm, chướng, đầy hơi, 10% có triệu chứng đau bụng - Liên quan tới viêm túi mật - Không triệu chứng tới tiêu
chảy nặng và rối loạn hấp thu - Đầy hơi, buồn nôn, phân thối
khẳm, đau quặn bụng - Ít gặp sốt - Người du lịch <50 <200 <100 <50 <200 Bất kỳ
Bảng 6.2: Các biểu hiện tiêu hóa (tiếp theo)
Biểu hiện
lâm sàng Căn nguyênthường gặp Đặc điểm kèm theo Số lượng CD4(tế bào/µµL)
Đau bụng Viêm túi mật không do sỏi Bệnh lý đường mật do AIDS Bệnh dạ dày Viêm tụy cấp Entamoeba his- tolytica (1-3%) Isospora belli (1-2%)
Kéo dài từ tiêu chảy cấp Bệnh lý ruột do HIV (20-30%) CMV, Cryptosporidia, Microsporidia, Campylobacter, Isospora Cryptosporidia, Microsporidia, CMV CMV Ung thư (KS, NHL) Hiếm gặp do NTCH (CMV, MAC), KS, NHL - Khởi phát bán cấp, thường sốt - Tiêu chảy mạn, lỵ - Người du lịch tới vùng dịch - Lưu hành ở Đông Dương,
Nam Mỹ và Nam Thái Bình Dương
- Ít gặp ở các vùng không phải nhiệt đới
- Tăng bạch cầu ưa acid ngoại vi đáng kể
Clostridium difficle, Campylobacter jejuni
Tiêu chảy toàn nước
- Gây thủng túi mật
- 15% không xác định được căn nguyên
- Sốt và vàng da ít gặp - Phối hợp hẹp nhú tá tụy và
hẹp đường mật trong gan chỉ gặp trong bệnh lý đường mật do AIDS
Viêm dạ dày/loét nhỏ đa ổ - Tiêu chảy hoặc xuất huyết
tiêu hóa
- NHL có xu hướng biểu hiện ở giai đoạn cuối
- 40% KS có liên quan tới tiêu hóa
Tăng amylase không triệu chứng thường gặp ở người bệnh HIV Bất kỳ <100 <200 <100 <200 <50 <100 <100 Phụ thuộc căn nguyên
Bảng 6.2: Các biểu hiện tiêu hóa (tiếp theo)
Biểu hiện
lâm sàng Căn nguyênthường gặp Đặc điểm kèm theo Số lượng CD4(tế bào/µµL)
Đau bụng
Xuất huyết tiêu hóa
Các bệnh lý hậu môn trực tràng Viêm hạch mạc treo Đau bụng dưới Tắc ruột, lồng ruột Viêm phúc mạc và áp xe MAC MTB, CMV, NHL, amip, viêm ruột thừa
Ung thư, NHL Viêm đại tràng CMV thng, MTB, MAC, IRIS, toxo- plasma,
Cryptococcus,
histoplasma Viêm đại tràng do CMV, KS, loét đại tràng vô căn, khác Viêm trực tràng nhiễm trùng (lậu, HSV, Chlamydia, giang mai) Áp xe cạnh trực tràng, rò hậu môn, loét Mụn cơm, carcinoma, u lympho, histoplasma
Sốt, sút cân, tiêu chảy
- Thường gặp ở MSM - Mót rặn, đau quanh trực
tràng và tiết dịch trực tràng - HSV là căn nguyên thường
gặp nhất của các tổn thương loét quanh hậu môn
- HSV có thể gây triệu chứng tiết niệu, liệt dương và dị cảm vùng cùng cụt <50 Phụ thuộc căn nguyên Phụ thuộc căn nguyên Phụ thuộc căn nguyên
Bảng 6.2: Các biểu hiện tiêu hóa (tiếp theo)
Biểu hiện
lâm sàng Căn nguyênthường gặp Đặc điểm kèm theo Số lượng CD4(tế bào/µµL)
OI: Nhiễm trùng cơ hội EPEC: E. coli gây bệnh ở ruột; ETEC: E. coli sinh độc tố ruột; EHEC: E. coli gây xuất huyết ruột; EIEC: E. coli xâm nhập ruột; TTP: Xuất huyết giảm tiểu cầu HUS: Hội chứng tán huyết tăng ure MSM: nam tình dục đồng giới;
Bảng 6.2: Các biểu hiện tiêu hóa (tiếp theo)
USG: siêu âm; GIT: hệ thống đường tiêu hóa;
LFT: xét nghiệm chức năng gan; VDRL: xét nghiệm nghiên cứu bệnh hoa liễu; FTA-ABS: hấp phụ kháng thể giang mai huỳnh quang; MTB: Mycobacterium tuberculosis; IRIS: hội chứng viêm phục hồi miễn dịch; KS: Sarcoma Kaposi;
CMV: Cytomegalovirus; MAC: Mycobacterium avium complex; NHL: U lympho không-Hodgkin; CNS: hệ thần kinh trung ương.
Tài liệu tham khảo
1. Sirois DA. Oral manifestations of HIV disease. Mt Sinai J Med 1998;65(5-6):322-32. 2. Glick M, Muzyka BC, Salkin LM, Lurie D.
Necrotizing ulcerative periodontitis: a marker for immune deterioration and a predictor for the diagnosis of AIDS. J Periodontol. 1994 May;65(5):393-7.
3. King MD, Reznik DA, O'Daniels CM, Larsen NM, Osterholt D, Blumberg HM. Human pa- pillomavirus-associated oral warts among human immunodeficiency virus-seropositive patients in the era of highly active antiretrovi- ral therapy: an emerging infection. Clin Infect Dis 2002;34(5):641-8.
4. Whitby D, Howard MR, Tenant-Flowers M, Brink NS, Copas A, Boshoff C, et al. Detection of Sarcoma Kaposi-associated herpesvirus in peripheral blood of HIV-infected individuals and progression to Sarcoma Kaposi. Lancet 1995;346:799-802.
5. Biggar RJ, Rosenberg PS, Cote T. Sarcoma Kaposi and non-Hodgkin's lymphoma follow- ing the diagnosis of AIDS. Multistate AIDS/Cancer Match Study Group. Int J Can- cer 1996;68:754-8.
6. Bini EJ, Micale PL, Weinshel EH. Natural his- tory of HIV-associated esophageal disease in the era of protease inhibitor therapy. Dig Dis Sci 2000;45:1301-7.
7. Wilcox CM, Alexander LN, Clark WS, Thomp- son SE 3rd. Fluconazole compared with en- doscopy for human immunodeficiency virus-infected patients with oesophageal symp- toms. Gastroenterology 1996;110:1803-9.
8. Laing RBS, Brettle RP, Leen CLS. Clinical predictors of azole resistance, outcome and survival from oesophageal candidiasis in AIDS patients. Int J STD AIDS 1998;9:15-20. 9. Genereau T, Lortholary O, Bouchaud O, La- cassin F, Vinceneux P, De Truchis P,et al. Her- pes simplex esophagitis in patients with AIDS: report of 34 cases. The Cooperative Study Group on Herpetic Esophagitis in HIV Infec- tion. Clin Infect Dis 1996;22:926–31. 10. French AL, Beauder LM, Benator DA. Chole-
cystectomy in patients with AIDS: clinical pathological correlation in 107 cases. Clin In- fect Dis 1995;21:852-8.
11. Blumberg RS, Kelsey P, Perrone T, Dickersin R, Laquaglia M, Ferruci J. Cytomegalovirus and Cryptosporidium associated acalculous gangrenous cholecystitis. Am J Med 1984; 76:1118-23.
12. Cello J. Acquired immune deficiency syn- drome-related sclerosing cholangitis: spec- trum of disease. Am J Med 1989;86;539- 46. 13. Bonacini M. Pancreatic involvement in human immunodeficiency virus infection. J Clin Gastroenterol 1991;13:58.
14. Wilcox CM, Forsmark CE, Grendell JH, Dar- ragh TM, Cello JP. Cytomegalovirus-associ- ated acute pancreatic disease in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Report of two patients. Gastroenterology 1990;99:263.
15. Smit SJ, Du Toit RS. The acute AIDS ab- domen-a prospective clinical and pathological study. S Afr J Surg 2005;43:88.
16. Sharma MP, Bhatia V. Abdominal tuberculo- sis. Indian J Med Res 2004;120:305. 17. Wood BJ, Kumar PN, Cooper C, Silverman
PM, Zeman RK. AIDS-associated intussus- ception in young adults. J Clin Gastroenterol 1995; 21:158.
18. Cello JP, Wilcox CM. Evaluation and treat- ment of gastrointestinal tract haemorrhage in patients with AIDS. Gastroenterol Clin North Am 1988;17:639-48.
19. Parente F, Cernuschi M, Valsecchi L, Rizzar- dini G, Musicco M, Lazzarin A,et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients with AIDS: a relatively uncommon condition associated with reduced survival. Gut 1991;32:987-90.
20. Chalasani N, Wilcox CM. Etiology and out- come of lower gastrointestinal bleeding in pa- tients with AIDS. Am J Gastroenterology 1998;93:175-8.
21. Wexner SD, Smithy WB, Milsom JW, Dailey TH. The surgical management of anorectal diseases in AIDS and pre-AIDS patients. Dis Colon Rectum 1986;29:719-723.
22. Li FP, Osborn D, Cronin CM. Anorectal squa- mous carcinoma in two homosexual men. Lancet 1982;2:391.
Biến chứng mắt ở một thời điểm nào đó trong diễn biến bệnh là bệnh lý tương đối thường gặp ở người bệnh AIDS. Chương này sẽ trình bày các biến chứng mắt có thể xảy ra khi nhiễm HIV.
Các bệnh lý mắt liên quan đến HIV
Nhiều biến chứng mắt ở vùng quanh nhãn cầu, và dây thần kinh thường xảy ra ở người nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV).
Kiểu bệnh lý mắt trong nhiễm HIV đã thay đổi theo thời gian với sự tiến bộ của điều trị thuốc kháng virus phối hợp.1Nhìn chung, số tế bào CD4 đã được dùng để dự đoán sự xuất hiện của các nhiễm trùng mắt ở người bệnh nhiễm HIV (Bảng 7.1).
Các biểu hiện ở vùng phụ cận mắt
Vùng phụ cận mắt bao gồm mí mắt, kết mạc và tuyến lệ. Các bệnh lý vùng phụ cận nhãn cầu ở người nhiễm HIV bao gồm viêm bờ mi, khô mắt [dưới đây được gọi là hội chứng khô mắt], her- pes zoster mắt, sarcoma Kaposi và u mềm lây.
Bệnh lý mắt liên quan đến HIV
Tajunisah Iqbal
Khoa mắt, Trường Y Đại học Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia
Bảng 7.1: Các biến chứng mắt trong nhiễm HIV theo mức độ suy giảm miễn dịch qua số lượng tế bào CD4 Loại biến chứng mắt Số CD4 Mạch Nhiễm trùng Khối u ≤500 tế bào/µL ≤200 tế bào/µL ≤100 tế bào/µL ≤50 tế bào/µL Bệnh võng mạc HIV Herpes zoster mắt
Lao mắt/Nhiễm pneumocystis Viêm võng mạc do toxoplasma Hoại tử võng mạc ngoài tiến triển Bệnh lý hắc mạc do cryptococcus Viêm võng mạc do
cytomegalovirus
Sarcoma Kaposi U lympho
Viêm bờ mi và hội chứng khô mắt
Hội chứng điển hình bao gồm khô mắt, bỏng rát và kích thích như có hạt sạn nặng lên dần theo thời gian. Có thể có tạo vảy, tiết dịch hoặc hình thành lẹo (Hình 7.1).
Hình 7.1: Viêm bờ mi tăng tiết bã nhờn
Nguồn: McCluskey PJ. HIV-related eye disease. In:G. Stewart (2ndedition) Could it be HIV? Syd- ney: Australasian Medical Publishing Company Limited, 1994:30.
Herpes zoster mắt
Herpes zoster mắt xảy ra ở khoảng 3-4% số người nhiễm HIV.2,3Đây là một dạng viêm da phỏng nước gây đau, chủ yếu do sự tái hoạt virus varicella zoster tiềm tàng từ vị trí nhiễm trùng nguyên phát trước đó. Dây thần kinh thường bị tổn thương nhất là nhánh thứ nhất của thần kinh sinh ba. Bệnh thường gây ban đau rát ở trán, lan xuống mí mắt ở cùng bên và có thể là cả kết mạc (Hình 7.2).
Các biến chứng mắt bao gồm viêm giác mạc hoặc viêm thần kinh giác mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm kết mạc và viêm võng mạc nhiễm trùng và liệt thần kinh sọ và đau thần kinh sau herpes.4
Herpes zoster mắt có thể xảy ra ở cả người nhiễm HIV và người bình thường. Ở người bệnh nhiễm HIV, herpes zoster mắt thường lan rộng và tái phát và xuất hiện ở giai đoạn tương đối sớm của bệnh khi số CD4 trên 200 tế bào/µl.3,5
Mặc dù herpes zoster mắt không được coi là nhiễm trùng cơ hội xác định giai đoạn AIDS, sự xuất hiện với tần suất cao ở người bệnh nhiễm HIV thường được coi là một chỉ điểm để làm xét nghiệm HIV.5
Hình 7.2:Viêm da phỏng nước herpes zoster liên quan đến nhánh thứ nhất của thần kinh sinh ba.
Sarcoma Kaposi
Sarcoma Kaposi (KS) là một loại u mạch liên quan đến virus herpes 8 của người (HHV-8) và là một trong các biến chứng được xác định sớm nhất của nhiễm HIV tiến triển. KS khu vực phụ cận mắt điển hình được biểu hiện là một tổn thương dưới kết mạc mầu tím đứng riêng rẽ hoặc là một nốt ở mí mắt. Người bệnh có thể có các triệu chứng kích thích mắt, lông quặm hoặc khó nhìn do có tổn thương.6,7
U mềm lây
Điển hình, bệnh do virus này biểu hiện dưới dạng các tổn thương trắng như ngọc trai có lõm giữa và có thể kèm theo viêm kết mạc và viêm giác mạc.8Ở người nhiễm HIV, tổn thương này lớn hơn bình thường, lan tỏa hơn và khó loại bỏ bằng các kỹ thuật thông thường như nạo, cắt hay áp lạnh.9
U mềm lây đôi khi khó phân biệt với các nhiễm trùng da do cryptococcus.10Sinh thiết tổn thương có thể được chỉ định để chẩn đoán.
Ca lâm sàng 7.1
Một nữ sinh viên đại học 20 tuổi trông khỏe mạnh, tới khám mắt với tiền sử ban dát toàn thân một tuần nay, đau họng và giảm thị lực mắt phải. Thị lực mắt phải là 20/100 và mắt trái là 20/20. Tiền phòng và thủy tinh thể của mắt trái không có dấu hiệu viêm đại thể. Soi đáy mắt thấy vùng võng mạc hoại tử lớn và xuất huyết xung quanh nhánh mạch thái dương dưới kéo dài tới đĩa thị (Hình 7.3). Đáy mắt trái bình thường.
Các biểu hiện bán phần trước
Viêm giác mạc nhiễm trùng
Virus varicella zoster và herpes simplex là các căn nguyên thường gặp nhất gây viêm giác mạc nhiễm trùng ở người bệnh nhiễm HIV. Viêm giác mạc do varicella zoster thường gây zona mắt và các biến chứng bao gồm thâm nhiễm dưới biểu mô, viêm giác mạc mô đệm, viêm giác mạc dạng đĩa, viêm màng bồ đào và glaucoma thứ phát. Các biến chứng của nhiễm virus herpes simplex bao gồm viêm biểu mô giác mạc dạng cây và bản đồ, viêm kết mạc mô đệm và viêm mống mắt thể mi. Các nguyên nhân gây viêm giác mạc nhiễm trùng khác là nhiễm nấm, thường liên quan đến các chủng Candida (đặc biệt ở người tiêm chích) và FusariumhoặcAspergillus.11
Các biểu hiện bán phần sau
Bệnh lý võng mạc do HIV
Biến chứng mắt thường gặp nhất khi nhiễm HIV là bệnh vi mạch võng mạc gọi là bệnh võng mạc do HIV. Bệnh xảy ra ở 50-70% số người bệnh có số tế bào CD4 dưới 100 tế bào/µL. 2, 5,11 Đặc điểm của bệnh là nhiều điểm dạng bông và các điểm xuất huyết trong võng mạc dạng chấm khi soi đáy mắt.
Căn nguyên của bệnh lý võng mạc này được giả thiết là do nhiễm HIV ở các nội mô giường mạch võng mạc (có thể do cytomegalovirus) và lắng đọng các phức hợp miễn dịch lưu hành.12
Điển hình, bệnh lý võng mạc không ảnh hưởng tới thị lực tới mức mà người bệnh có thể nhận thấy. Biểu hiện của các điểm bông và xuất huyết trong võng mạc cũng có thể nhầm với bệnh võng mạc do tiểu đường hoặc bệnh thiếu máu cục bộ ở mắt.
Bệnh võng mạc do cytomegalovirus
Bệnh võng mạc do vytomegalovirus là nhiễm trùng cơ hội ở mắt thường gặp nhất và quan trọng nhất gây mất thị lực ở người bệnh AIDS (20% mỗi năm với người có CD4 ≤50 tế bào/µL) và là chỉ điểm cho HIV tiến triển.13-15Ở một số người bệnh, viêm võng mạc do cytomegalovirus có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của AIDS. Người bệnh bị viêm võng mạc do cy- tomegalovirus có thể không có triệu chứng hoặc có biểu hiện nhìn mờ hoặc mất thị trường. Các tổn thương thường xuất hiện ở ngoại vi võng mạc dưới dạng các vùng viêm võng mạc hoại tử trắng mịn kèm theo xuất huyết và dày thành mạch và nếu không được điều trị, sẽ lan rộng vào trung tâm tới điểm vàng và đĩa thị, và theo đường máu tới mắt bên kia.16Mù có thể là hậu quả do vùng hoàng điểm bị ảnh hưởng hoặc do võng mạc bị hoại tử gây rách và bong võng mạc. Viêm võng mạc do cytomegalovirus phải được