Các hình thức gian lận và biện pháp phát hiện, xử lý trục lợi bảo

II. Thực trạng Công tác giám định bồi thườngtrong nghiệp vụ bảo

3. Công tác giám định bồi thường với việc ngăn chặn gian lận trục lợ

3.4. Các hình thức gian lận và biện pháp phát hiện, xử lý trục lợi bảo

3.4.1. Hình thức hợp lý hoá ngày tai nạn và hiệu lực bảo hiểm

Để hợp lý hoá ngày hiệu lực của giấy chứng nhận bảo hiểm, người khiếu nại gian lận thường làm theo hai cách sau:

Cách thứ nhất: Ghi lùi ngày tai nạn - Hành vi:

+ Trường hợp bị tai nạn rồi mới tham gia bảo hiểm: Trong hồ sơ ngày xảy ra tai nạn sẽ được ghi sau so với ngày bị tai nạn thực tế.

+ Trường hợp bị tai nạn khi đã hết hạn hợp đồng: Trong hồ sơ, ngày xảy ra tai nạn sẽ được ghi trước so với ngày bị tai nạn thực tế.

Trong cả hai trường hợp trên, người khiếu nại gian lận thường thông đồng với cơ quan có chức năng để ghi sai ngày xảy ra tai nạn trong các biên bản tai nạn.

- Biện pháp ngăn chặn, xử lý:

+ Đối với đại lý: khi bán bảo hiểm thân xe cho các xe lẻ, xe tư nhân, xe đăng ký ở tỉnh khác thì phải kiểm tra thực tế xe.

+ Đối với giám định viên: Ngay lập tức phải tiến hành điều tra xác minh tai nạn hiện trường. Mục tiêu của điều tra là phải xác định đúng ngày xảy ra tai nạn:

. Xác minh hiện trường: Xem dấu vết trên địa bàn và tại nơi xảy ra tai nạn có phù hợp với tai nạn xảy ra như lời khai của lái xe hay không.

. Xác minh qua nhân chứng: Người dân xung quanh nơi xảy ra tai nạn.

. Xác minh các đối tượng liên quan trong vụ tai nạn: Người trên xe bị thương, người thứ ba bị thiệt hại (chứng từ xác định ngày vào viện...).

. Xác minh hành trình của xe: Ngày đi, các điểm dừng xe, ngày giờ qua các trạm cân xe...

Cách thứ hai: Ghi lùi ngày bảo hiểm

- Hành vi: Người khiếu nại gian lận thông đồng với người bán bảo hiểm ghi lùi ngày bán bảo hiểm trở về trước so với ngày đến mua và làm thủ tục bảo hiểm.

- Biện pháp ngăn chặn, xử lý: Lỗi này thuộc chủ quan, quản lý nội bộ của Công ty đối với người bán bảo hiểm như nhân viên khai thác, đại lý, cộng tác viên, do vậy việc quản lý người bán bảo hiểm là nhiệm vụ chính. Muốn vậy:

+ Phải tổ chức đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra các đại lý thường xuyên, luôn nhắc nhở đại lý tuân thủ quy trình nghiệp vụ, lưu ý người bán bảo hiểm người khiếu nại gian lận thường tìm nhiều lý do để lừa người bán bảo

hiểm chấp nhận ghi lùi ngày bảo hiểm (như lý do để hợp thức hoá giấy tờ lưu hành, tránh bị Công an phạt...).

+ Khi có người yêu cầu ghi lùi ngày bảo hiểm thì nhân viên khai thác phải tìm cách ghi lại số xe, báo về công ty để có biện pháp ngăn chặn trên toàn tuyến (thông báo cho các điểm bán bảo hiểm khác, thông báo cho bảo hiểm tỉnh bạn, chú ý khi xét duyệt bồi thường...)

+ Khi đã xảy ra việc bán bảo hiểm ghi lùi ngày bảo hiểm, cán bộ quản lý phải:

. Kiểm tra kỹ giấy chứng nhận, cuống lưu, hoá đơn (nếu có).

. Yêu cầu người bán bảo hiểm tường trình lại sự việc.

. Có biện pháp xử lý ngay đối với người bán bảo hiểm.

3.4.2 Hình thức thay đổi tình tiết trong các vụ tai nạn

- Hành vi:

+ Thay đổi lỗi, nguyên nhân trong vụ tai nạn.

+ Sửa chữa hiệu lực bằng lái (do hết hạn hiệu lực hoặc không phù hợp với loại xe đã lái).

+ Sửa chữa hiệu lực giấy phép lưu hành (do hết hiệu lực).

+ Thay đổi người lái có giấy phép lái xe hợp lệ (tai nạn gây ra bởi người lái xe không bằng lái hoặc bằng lái xe không hợp lệ).

- Biện pháp xử lý:

+ Đọc kỹ lời khai của lái xe, biên bản khám nghiệp hiện trường, hồ sơ hiện trường để để phân tích tình huống xảy ra tai nạn.

+ Đối chiếu bản gốc của các giấy phép lái xe, giấy phép lưu hành.

+ Trường hợp hồ sơ không có dấu hiệu sửa chữa thì có thể đối chiếu bản gốc hồ sơ tai nạn nơi có chức năng lập biên bản. (Việc này nếu có gặp khó khăn thì cần tranh thủ hỗ trợ của cơ quan cấp trên).

- Hành vi:

+ Đưa xe từ nơi bị tai nạn đến nơi khác để lập biên bản.

+ Thay biển số xe không bị tai nạn đã mua bảo hiểm vào xe bị tai nạn nhưng chưa mua bảo hiểm để chụp ảnh, khám nghiệm hiện trường.

- Biện pháp xử lý:

+ Điều tra tại hiện trường.

+ Đối chiếu biển số xe với số khung, số máy.

3.4.4 Hình thức khai tăng số tiền tổn thất

- Hành vi:

+ Bảo hiểm TNDS: Khai tăng số tiền tổn thất hoặc số tiền phải bồi thường cho người thứ ba, đưa tài sản hoặc hàng hoá hư hỏng (bảo hiểm TNDS đối với hàng hoá) không do tai nạn vào hiện trường.

+ Bảo hiểm vật chất thân xe:

. Đưa báo giá sửa chữa cao hơn so với thực tế, thúc ép PJICO chấp nhận phương án khắc phục hậu quả btai nạn bất hợp lý (thiệt hại bộ phận nhẹ nhưng đòi thay mới...).

. Không thiệt hại, không sửa chữa nhưng cũng kê khai, đưa vào hợp đồng sửa chữa.

. Sửa chữa thay thế cả những bộ phận hư hỏng không do tai nạn, hoặc ị tai nạn từ trước khi bảo hiểm.

. Thay thế những vật tư cũ, chế lại... nhưng kê khai thay vật tư mới.

. Lấy cắp phụ tùng xe (kính, gương...), tài sản, hàng hoá chở trên xe và thay vào đó đồ đã hư hỏng.

- Biện pháp sử lý:

+ Phải giám định trực tiếp trong thời gian sớm nhất (giám định sơ bộ, giám định chi tiết).

+ Phải theo dõi thường xuyên trong quá trình sửa chữa.

+ Chú ý công tác nghiệm thu sửa chữa (bộ phận hư hỏng thực tế đã được sửa chữa, thay thế đúng chủng loại, chất lượng...)

+ Những bộ phận thay thế, thu hồi phải được quản lý chặt chẽ, tránh hiện tượng quay vòng sửa chữa đòi tiền bồi thường.

+ Hợp tác tốt với xưởng sửa chữa nhưng phải có thái độ độc lập, kiên quyết.

3.4.5 Hình thức lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần

- Hành vi:

+ Hai xe đâm nhau, chủ xe đã được xe khác có lỗi bồi thường nhưng tiếp tục khiếu nại bồi thường về thân xe.

+ Hai xe cùng có lỗi gây tai nạn cho người thứ ba, cả hai xe đều lập hồ sơ và cùng quy lỗi toàn bộ thuộc về mỗi xe để được bồi thường về TNDS.

- Biện pháp xử lý:

+ Phải tìm được xe liên quan trong vụ tai nạn để xác định được việc bồi thường của xe khác đối với người thứ ba hoặc bồi thường cho xe được đăng ký bảo hiểm.

+ Khi xe đăng ký tại tỉnh khác thì nhất thiết phải thông tin với Công ty bảo hiểm tại tỉnh xe đó đăng ký và chỉ giải quyết bồi thường khi đã có thông tin xác nhận của đơn vị bạn.

3.4.6 Hình thức cố ý gây tai nạn

Đây là hình thức khiếu nại gian lận ít gặp nhưng lại nghiêm trọng nhất và khó phát hiện nhất.

- Hành vi: Đốt xe, cho xe lao xuống vực, huỷ toàn bộ xe, khi xe đã bị tai nạn thì phá huỷ một số bộ phận khác để được thay mới.

+ Phải lập phương án điều tra tỉ mỉ, nhiều hướng, đặc biệt chú ý đến công việc lấy lời khai nhân chứng, người biết sự việc liên quan và phân tích tình huống xảy ra tai nạn.

+ Ngoài phương án điều tra độc lập cần tranh thủ hoặc huy động sự giúp đỡ của các cơ quan điều tra chuyên môn (Cảnh sát điều tra, Cảnh sát phòng cháy chữa cháy, Viện khoa học hình sự...).

+ Nhiều trường hợp ý đồ gian lận xuất phát từ việc được bảo hiểm với giá trị cao nên việc xác định đúng giá trị thực tế của xe trước tai nạn là rất cần thiết: Xác định qua nguồn gốc xe, hồ sơ gốc khi đăng ký xe (có đánh giá giá trị khi nộp thuế trước bạ...), xác định nơi sửa chữa qua các lần sửa chữa, nâng cấp... để xác định giá trị tăng thêm.

Các biện pháp trên đã và đang được cán bộ Công ty bảo hiểm PJICO triển khai một cách triệt để nhằm ngăn chặn hành vi gian lận bảo hiểm xe cơ giới. Do đó trong thời gian qua, công tác này ở PJICO đã có những kết quả đáng khích lệ.

3.5. Đánh giá hiệu quả của công tác phòng chống và ngăn chặn trục lợi bảo hiểm xe cơ giới tại Công ty PJICO cơ giới tại Công ty PJICO

Với các biện pháp cụ thể đã đề ra, cùng với sự kiểm tra, đôn đốc kịp thời của các cán bộ quản lý nên công tác phòng chống gian lận bảo hiểm xe cơ giới tại PJICO trong thời gian qua đã có những bước tiến đáng kể.

Toàn thể cán bộ công nhân viên của công ty đã có nhận thức sâu sắc về tình hình trục lợi bảo hiểm gia tăng và ý nghĩa của công tác phòng chống hiện tượng này. Từ đó mọi người không ngừng học tập, nâng cao trình độ chuyên môn, đề cao cảnh giác trước những âm mưu gian lận của khách hàng.

Công tác quản lý ấn chỉ, một khâu trọng yếu của khâu khai thác, đã có nhiều tiến bộ. Việc cấp phát ấn chỉ, quyết toán chi phí đã được các phòng kinh doanh kiểm tra chặt chẽ. Do đó hiện tượng nhân viên khai thác, đại lý bán bảo hiểm sau tai nạn đã giảm nhiều.

Công tác quan hệ đối ngoại nhằm chống lại gian lận đã được tăng cường. Công ty đã phối hợp tốt với bên Công an, Y tế và nhờ đó đã phát hiện ra được nhiều vụ trục lợi bảo hiểm lớn. Đồng thời Công ty cũng rất chú trọng công tác gian lận hộ PJICO tỉnh bạn. Điều này đã ngăn ngừa thất thoát cho PJICO nói chung và nâng cao uy tín của Công ty, làm cho PJICO tỉnh bạn có tinh thần trách nhiệm hơn khi giám định hộ Công ty.

Công tác giám định bồi thường đã có nhiều chuyển biến tích cực, đảm bảo vừa nhanh chóng, vừa chính xác. Các giám định viên tích luỹ được nhiều kinh nghiệm phát hiện và xử lý gian lận. Nhờ đó, hàng năm phòng Giám định bồi thường đã phát hiện được hàng chục vụ gian lận, ước tính số tiền nếu phải bồi thường lên đến hàng trăm triệu đồng.

Hoạt động của phòng kiểm tra nội bộ đã đem lại những kết quả nhất định. Dưới sự chỉ đạo của Lãnh đạo Công ty, Phòng đã tiến hành thanh tra nhiều hồ sơ bồi thường có biểu hiện nghi vấn và đã phát hiện ra nhiều vụ gian lận lớn, tiết kiệm cho Công ty hàng trăm triệu đồng mỗi năm. Bên cạnh đó, Phòng cũng phát hiện ra nhiều sai phạm trong khâu khai thác, bồi thường từ đó tham mưu cho Ban Giám đốc việc xử lý các vi phạm. Bởi vậy, trong những năm qua hiện tượng cán bộ nhân viên của Công ty tiếp tay cho hành vi gian lận đã giảm nhiều. Từ năm 2001 đến 2005, số vụ nghi ngờ trục lợi bình quân là trên 20 vụ mỗi năm. Năm 2004, 2005 số vụ từ chối bồi thường là 19 vụ (tương ứng với số tiền từ chối bồi thường là 234 tr.đồng). Qua đây ta thấy: Tuy các cán bộ, nhân viên của Công ty đã rất nỗ lực phòng chống trục lợi và đã đạt được những thành tích đáng biểu dương nhưng công cuộc chống gian lận này chưa đến hồi kết thúc, nó vẫn đang tiếp diễn và với mức độ ngày càng nghiêm trọng cả về cách thức và mức độ trục lợi. Chính vì thế, vấn đề đặt ra ở đây là phải tổ chức, vận dụng linh hoạt các biện pháp phòng chống trục lợi như đã trình bày ở trên.

4. Đánh giá kết quả và hiệu quả công tác giám định và bồi thường BH vật chất xe cơ giới tại pjico vật chất xe cơ giới tại pjico

a. Những kết quả đã đạt được.

Khẩu hiệu “chỉ cam kết những gì chúng tôi thực sự có khả năng và thực hiện đầy đủ những gì chúng tôi đã cam kết” trong 10 năm qua công ty PJICO đã đạt được những kết quả đáng ghi nhận. Với tốc độ tăng trưởng doanh thu bình quân 33,3%/năm, từ khi thành lập đến nay Công ty PJICO đã luôn kinh doanh có hiệu quả cao, không những bảo toàn mà còn phát triển vốn kinh doanh lên gần 10 lần so với vốn góp ban đầu. Đặc biệt năm 2003, tốc độ tăng trưởng doanh thu đạt 78,63% và năm 2004 và 2005 tốc độ này là 59,8% và 26,8%.

Ngày 15/04/2004, Công ty PJICO đã nâng mức vốn điều lệ của mình lên thành 70 tỷ đồng, đáp ứng yêu cầu của Luật Kinh doanh bảo hiểm. Điều ghi nhận là việc tăng cường vốn này của công ty chủ yếu thông qua tích luỹ từ hiệu quả hoạt động kinh doanh chứ không phải là thông qua tăng vốn góp của các cổ đông.

Bảng 2.7: Mức tăng về doanh thu của công ty pjico

(1996 -2005)

(Nguồn: Theo Báo cáo tài chính của Công ty PJICO)

Sau gần 10 năm hoạt động, một khoảng thời gian có thể gọi là ngắn so với cả một giai đoạn hình thành và phát triển của ngành bảo hiểm, thế nhưng PJICO đã nhanh chóng xây dựng được chỗ đứng và nền tảng kinh doanh cơ bản tạo tiền đề phát triển cho những năm sau thể hiện qua bề rộng về không gian

(mở rộng các Công ty và văn phòng đại diện) và sâu về chất lượng phục vụ khách hàng (giải quyết nhanh gọn, hợp lý).

Hiện nay, với 51 Công ty và hơn 1.000 văn phòng đại diện, đại lý trên khắp các tỉnh thành từ Bắc chí Nam, công ty PJICO đã triển khai hơn 70 loại hình bảo hiểm trong các lĩnh vực xây dựng - lắp đặt, tài sản hoả hoạn, hàng hóa, con người, xe cơ giới, trách nhiệm dân sự… tới hàng vạn khách hàng trong nước và ngoài nước. Công ty đã vươn lên vị trí hàng đầu trong một số lĩnh vực bảo hiểm như bảo hiểm xây dựng các công trình giao thông vận tải (cầu, đường), công trình năng lượng, công nghiệp, xăng dầu, dân dụng…Nhiều công trình, dịch vụ có tầm vóc quốc gia đã tham gia bảo hiểm tại PJICO như: phần lớn các đội tàu chở dầu lớn của hãng tàu Việt Nam, đội tàu VOSCO, Vinalines; các đường quốc lộ 1A, đường Hồ Chí Minh; các cầu lớn như Thanh Trì, Bãi Cháy, Phú Lương, Cẩm Phả, Hàm Rồng, Cầu Đuống; các nhà máy Xi măng Bút Sơn, Hoàng Mai, Nghi Sơn, Tam Điệp, Hải Phòng; Nhà máy thuỷ điện Sông Hinh, Đại Ninh; các toà cao ốc lớn ở và Thành phố Hồ Chí Minh như Hanoi Daewoo, Diamond Plaza, Vietcombank Tower, H.I.T.C...; hệ thống các kho bể trạm xăng dầu trong cả nước và đông đảo hành khách của Đường sắt Việt Nam.

Có được sự phát triển như trên là do nhiều yếu tố mang lại. Nhưng trong đó quan trọng nhất và cũng là phương châm hoạt động số 1 của PJICO đó là việc giải quyết bồi thường nhanh chóng, thoả đáng cho khách hàng. Nhận thức sâu sắc vấn đề này, Công ty PJICO luôn coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần tuý là vấn đề đền bù tài chính mà còn phải quan tâm động viên, chia sẻ tình cảnh khó khăn với khách hàng mỗi khi không may gặp tai nạn, rủi ro. Trong 10 năm qua, PJICO đã giải quyết kịp thời và thoả đáng hàng nghìn vụ tổn thất với tổng giá trị hàng trăm tỷ đồng như: bồi thường vụ cháy Kho xăng dầu K131 ngày 26/6/1997 với số tiền trên 21 tỷ đồng, vụ cháy Xí nghiệp May xuất khẩu Bình Thạnh (5,4 tỷ đồng), vụ đắm 11.000 tấn phân Urê của Vegecam Hải Phòng (1,4 triệu USD), vụ tổn thất 11 cầu trên quốc lộ 1A, vụ tổn thất cầu đường sắt Đà Rằng - Sông

Cái, cầu đường sắt Bắc-Nam, cầu Đuống, các vụ tổn thất hậu quả của cơn bão số 5 tại đồng bằng sông Cửu Long và trận lũ lụt thế kỷ miền Trung cuối năm