1.10.3. Các biến chứng muộn
- Teo tinh hồn. - Sa tinh hồn.
- Tràn dịch màng tinh hồn.
- Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: Do làm tổn thương hoặc gây chèn ép dây thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị.
- Thải trừ mảnh ghép. - Tái phát.
Ngồi ra cịn cĩ các biến chứng khác ít gặp như: Đau vết mổ dai dẳng, rối loạn sự phĩng tinh, chèn ép tĩnh mạch đùi, viêm xương mu…
1.11. CÁC LOẠI MẢNH GHÉP
Được chia làm hai nhĩm chính: Nhĩm được làm bằng vật liệu tan và nhĩm được làm bằng vật liệu khơng tan.
1.11.1. Nhĩm làm bằng vật liệu tan
- Mảnh ghép Polyglactin 910 (Vicryl): Gấp được, khơng đàn hồi và cĩ những đặc điểm vật lý và thời gian tan giống như Dexon. Năm 1983, Lamb và cộng sự dùng mảnh ghép Vicryl để vá thành bụng thỏ, đã thấy rằng khơng cĩ sự khác biệt giữa Vicryl với các loại lưới khơng tan vào tuần thứ 3, nhưng vào tuần thứ 12 thì khả năng chịu lực của nĩ giảm hẳn. Kết quả là cĩ đến 40 % trường hợp thốt vị tái phát do mơ sợi khơng phát triển đủ trước khi mảnh ghép tan [32],[43].
- Mảnh ghép Polyglycolic acid (Dexon): Mềm, gấp được, kéo dài
được, thối hĩa và tan dần sau 90 ngày. Năm 1986, Dayton dùng mảnh ghép Dexon cho 8 trường hợp hở thành bụng do nhiễm trùng với kết quả là 6/8 trường hợp bị thốt vị lại. Tác giả kết luận rằng, thốt vị tái phát sau mổ là khĩ tránh nếu dùng mảnh ghép tan để phục hồi thành bụng. Nhưng biến chứng này phần nào được bù đắp nhờ tránh được các biến chứng khác trầm
trọng hơn nếu dùng mảnh ghép khơng tan như nhiễm trùng, rị, chảy máu, lở
da. Do đĩ Dayton tin rằng việc đặt mảnh ghép tan để chống đỡ tạm thời sự
khiếm khuyết thành bụng trong trường hợp bị nhiễm trùng cho đến khi nhiễm trùng thối lui, sẽ làm tăng cơ hội thành cơng cho việc đặt mảnh ghép vĩnh viễn sau đĩ [43].
1.11.2. Nhĩm làm bằng vật liệu khơng tan
Mảnh ghép kim loại
Gồm lưới bạc, tantalum và thép khơng rỉ, cĩ tính cứng và đàn hồi kém nên dễ gãy. Kim loại khơng hồn tồn trơ với cơ thể nên cĩ thể dẫn đến tích tụ dịch, dính ruột, tạo hang hốc làm tăng khả năng nhiễm trùng [32],[80].
Mảnh ghép khơng phải kim loại
- Mảnh ghép Fortisan: Là Cellulose tái chế, trơ về mặt sinh học, tạo nên một giàn lưới hiệu quả cho mơ liên kết phát triển. Tuy nhiên nĩ bất lợi khi bị nhiễm trùng, dễ bị cuốn lại và trở thành dị vật trong ổ mủ [43].
- Mảnh ghép Polyvinyl (Ivalon): Là một Polymer của cồn Polyvinyl với Formaldehyde. Adler và Darby cho rằng Ivalon khĩ được cơ thể dung nạp khi bị nhiễm trùng và khơng phải là chất liệu tốt đểđiều trị thốt vị [43]. - Mảnh ghép Nylon: Khi khơng cĩ nhiễm trùng, lưới Nylon được mơ sợi thâm nhập tốt và tạo nên một vách chắc chắn. Tuy nhiên, khi bị nhiễm trùng thì sự xâm nhập của mơ sợi sẽ khơng tốt. Ngồi ra Adler và Firme cịn nhận thấy Nylon cĩ xu hướng giảm khả năng chịu lực và tiêu hủy khi ở trong mơ sống, do đĩ nĩ khơng thích hợp trong điều trị thốt vị bẹn [43].
- Mảnh ghép Silastic: Mảnh ghép này được các phẫu thuật viên nhi khoa dùng tạm thời đểđiều trị các dị tật thành bụng ở trẻ sơ sinh [43].
- Mảnh ghép sợi Carbon: Sợi Carbon mềm được dung nạp tốt trong mơ sống, lơi kéo sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tạo nên một lớp mơ xơ giống như gân và cân [43].
- Mảnh ghép Polyester (Dacron, Mersilene): Là Polymer glycol và Terephtalic acid, được phát hiện năm 1939, đến cuối thập niên 50 nĩ được
đang thành lưới và bán ra thị trường với tên gọi là Dacron, Mersilene. Wantz cho rằng Polyester đủ mềm và đàn hồi tốt, cĩ đủ độ nhám để khơng trượt ra khỏi vị trí đã đặt và đủ khả năng kích hoạt mơ sợi phát triển nhằm cốđịnh nĩ, nên được dùng trong thốt vị.
- Mảnh ghép Polypropylene (Prolene, premilene): Đầu tiên được Usher sử dụng năm 1958, là loại lưới thơng dụng nhất hiện nay trong mổ thốt vị
bẹn. Mảnh ghép này cĩ một sốưu điểm như: Mềm mại hơn các loại khác nên dễ tạo dáng mà khơng bị vỡ, dung nạp tốt hơn với lực uốn và gập, ít gây phản
ứng nên ít gây khĩ chịu cho người bệnh, chịu lực tốt, khơng thấm nước, kháng lại hầu hết các hĩa chất, chịu được nhiệt độ cao (250 độ F) nên cĩ thể
tiệt trùng được bằng nhiệt.
- Mảnh ghép expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE, Teflon, Goretex): Là loại Polymer được fluor hĩa, do Plunkett phát hiện vào năm 1938. Năm 1963, Shinsaburo Oshhige phát hiện qui trình kéo dài ePTFE để
tạo nên cấu trúc sợi, cĩ lỗ, liên tục và đồng dạng, cĩ khả năng chịu lực cao.
ePTFE cĩ đặc tính [43]:
+ Trơ với mơ, ít gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ lưới. + Khả năng chịu lực tốt hơn Polypropylene.
+ Dễ uốn, mềm mại, khơng sờn.
+ Được đang thành lưới cĩ lỗ khoảng 20 – 25 micron, mơ sợi cĩ thể
xâm nhập và tổ chức hĩa.
Năm 1979, Elliot và Juler nhận thấy ePTFE hợp nhất mơ nhanh hơn và hồn hảo hơn Polypropylene, mơ sợi được định hướng trật tự, phản ứng viêm nhẹ hơn Polypropylene.
Năm 1993, Berliner báo cáo 350 trường hợp thốt vị bẹn được đặt lưới ePTFE theo kỹ thuật Lichtenstein cĩ tỉ lệ tái phát 1,1 % và tỉ lệ nhiễm trùng lưới 0,29 %, trong đĩ cĩ một ca tạo hang hốc mạn tính phải tháo bỏ lưới.
1.12. TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP
Theo Cumberland và Scales (1950) cho rằng mảnh ghép nhân tạo lý tưởng phải đáp ứng được 8 tiêu chuẩn sau đây [43]:
- Khơng gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép. - Trơ về mặt hĩa học.
- Khơng gây ung thư.
- Khơng gây dịứng hoặc quá mẫn.
- Khơng biến đổi về mặt vật lý bởi dịch mơ. - Chịu được lực căng cơ học.
- Cĩ thể tạo ra theo hình dạng mong muốn. - Cĩ thể tiệt trùng được.
Tuy nhiên, Debord cho rằng ngồi các tiêu chuẩn trên, mảnh ghép lý tưởng cần cĩ thêm 3 tiêu chuẩn [43]:
- Đề kháng với sự nhiễm trùng.
- Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng. - Nhất thể với mơ để cốđịnh tốt mà khơng bị co lại và bọc nang hĩa, vốn đơi khi cịn thấy trong mảnh ghép hiện đang dùng.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được chẩn đốn xác định thốt vị
bẹn (trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp, thốt vị trượt, thốt vị kẹt, thốt vị lần đầu hoặc tái phát, thốt vị 1 hoặc 2 bên), được mổ chương trình tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, từ
tháng 6 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhỏ hơn 40 tuổi (với tuổi nhỏ hơn, cĩ lớp mạc ngang – cân cơ ngang
ở sàn bẹn cịn tương đối chắc, chúng tơi áp dụng phương pháp Bassini). - Thốt vị nghẹt.
- Thốt vị bẹn – đùi phối hợp.
- Bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng do xơ gan cổ chướng, u đại tràng gây bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc.
- Bệnh nhân cĩ bệnh nội khoa nặng kèm theo như: Basedow chưa ổn
định, tiểu đường nặng cĩ biến chứng, đau thắt ngực khơng ổn định, suy thận, lao phổi tiến triển.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp tiến cứu, mơ tả.
- Cỡ mẫu được tính theo cơng thức sau:
n = Z21-α/2 P(1 - P) d2
n: Là cỡ mẫu.
α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05). Z: Trị số phân phối chuẩn = 1,96. P: Trị số mong muốn tỷ lệ = 0,92 [6]. d: Sai số cho phép = 0,07.
Thay vào cơng thức ta cĩ cỡ mẫu: 58.
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Đặc điểm chung Ghi nhận các biến số sau: - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp. - Nơi cư trú.
- Trọng lượng cơ thể: Dựa trên BMI (Body Mass Index) được tính bởi cơng thức sau [16]: Gầy: BMI < 18,5 Bình thường: BMI = 18,5 – 24,9 Thừa cân: BMI = 25,0 – 29,9 Béo phì: BMI ≥ 30 - Tiền sử về mổ thốt vị bẹn. - Các bệnh lý kèm theo làm gia tăng áp lực ổ bụng và các bệnh lý tồn thân.
BMI = Chi Cân nặng (kg)
2.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau: - Lý do vào viện.
- Thời gian mắc bệnh.
- Thốt vị một bên (phải, trái), hai bên. - Thốt vị nguyên phát, tái phát.
- Khối thốt vị xuất hiện khi đi đứng, khi tăng áp lực ổ bụng hay thường xuyên.
- Khối thốt vị vào ổ phúc mạc khi nằm hay phải dùng tay đẩy vào hay khơng đẩy khối thốt vị vào ổ phúc mạc được.
- Khi khối thốt vị xuất hiện: Gây đau vùng bẹn – bìu, co kéo vùng bẹn – bìu, khơng co kéo khơng đau.
- Khối thốt vị cịn ở vùng bẹn hay đã xuống đến bìu. Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu.
2.2.3. Phẫu thuật
2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: Bao gồm các xét nghiệm tiền phẫu thơng thường (Cơng thức máu, tình trạng đơng máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, chức năng gan – thận, X – Quang tim phổi, điện tim), siêu âm vùng bẹn – bìu.
- Bệnh nhân được tấm rửa và cạo lơng vùng bẹn – mu ngay trước mổ. - Khi lên bàn mổ, bệnh nhân được rửa sạch vùng mổ bằng xà phịng chứa Chlorhexidine và sau đĩ được sát trùng lại bằng dung dịch Polyvidone iodine 10% (BETADINE).
2.2.3.2. Mảnh ghép và chỉ khâu
Mảnh ghép: Chúng tơi sử dụng 2 loại mảnh ghép bằng vật liệu Polypropylene, của cơng ty Johnson & Johnson cĩ tên thương mại là Prolene
Mesh và của cơng ty B/Braun cĩ tên thương mại là Premilene Mesh. Đặc
điểm của 2 loại mảnh ghép được dùng như sau (theo tài liệu của cơng ty B/Braun và của cơng ty Johnson & Johnson cung cấp):
Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh. Tính năng cơ học Prolene Mesh Premilene Mesh
Độ dày (cm) 0,065 cm 0,048 cm
Lỗ mảnh ghép 1500 micron 800 micron
Lực gây rách (kg) 32,0 (dọc) – 24,2 (ngang) 26,8 (dọc) – 14,9 (ngang)
Lực kéo dài (kg) 90,2 (dọc) – 76,4 (ngang) 73,2 (dọc) – 97 (ngang)
Lực rút chỉ (kg) 6,08 (dọc) – 6,00 (ngang) 3,94 (dọc) – 4,82 (ngang)
Độ cứng (mg/cm2) 465 185
Chỉ khâu:
- Để cốđịnh mảnh ghép là chỉ Prolene 00 (Polypropylene). - Khâu cân chéo bụng ngồi, lớp dưới da là chỉ Vicryl 00. - Khâu da là chỉ nylon 000.
2.2.3.3. Phương pháp vơ cảm
Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê.
2.2.3.4. Kỹ thuật mổ
Theo kỹ thuật phục hồi thành bẹn khơng căng của tác giả Lichtenstein: Rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo đường phân giác của gĩc tạo bởi bờ ngồi cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thốt vị bẹn tái phát).
Mở cân cơ chéo bụng ngồi, cố gắng bảo tồn thần kinh chậu – hạ vị và thần kinh chậu – bẹn.
Bĩc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. Thơng thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong trường hợp tái phát thì khĩ khăn hơn do dính, khi
đĩ cần phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thừng tinh và các nhánh thần kinh lân cận. Dùng một dây vải ơm vịng lấy thừng tinh và kéo thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau.
Hình 2.4: Bĩc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Xử lý túi thốt vị:
- Túi thốt vị gián tiếp: Bĩc tách túi thốt vị ra khỏi các thành phần khác của thừng tinh, lên cao cho đến tận lớp mỡ tiền phúc mạc vì nếu bĩc tách khơng đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc dễ dẫn đến tái phát, cắt ngang và khâu cột cao cổ túi thốt vị, nếu phần túi bên dưới nhỏ cĩ thể lấy bỏ
hết, cịn nếu lớn thì cĩ thể lấy bỏ một phần hoặc để nguyên, vì phần túi thốt vị bên dưới sẽ khơng ảnh hưởng đến sự tái phát.
Kiểm tra lỗ bẹn sâu, nếu lỗ bẹn sâu dãn rộng thì phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu bằng 1 đến 2 mũi chỉ Prolene 00.
Hình 2.5: Bĩc tách cao rồi khâu cột cổ túi thốt vị gián tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
- Túi thốt vị trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thốt vị, sau đĩ lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang).
Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thốt vị trực tiếp.
Hình 2.7: Khâu lộn túi thốt vị trực tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Đặt mảnh ghép:
- Kích thước mảnh ghép được dùng tùy từng trường hợp cụ thể và phải
được tính tốn sau cho che phủđược tồn bộ thành sau ống bẹn.
- Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngồi và xẻ dọc đầu ngồi hướng vào trong làm thành 2 vạt, sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu. Cụ thể như sau :
+ Đầu trong của mảnh ghép (cần được cắt vát trước cho mất gĩc nhọn). Gĩc dưới trong của mảnh ghép khâu vào màng xương của củ mu. Điều quan trọng là mảnh ghép phải dưđể phủ chùm lên củ mu 1 – 1,5 cm.
+ Bờ dưới của mảnh ghép được khâu vào dây chằng bẹn.
+ Bờ ngồi của mảnh ghép được xẻ dọc thành 2 vạt (chiều ngang vạt
dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên) tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi
qua. Khâu 2 – 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗ
vừa đủ khích để ơm lấy thừng tinh (đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được). Nếu quá rộng cĩ nguy cơ tái phát sau mổ, cịn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuơi tinh hồn, dẫn đến teo tinh hồn.
+ Bờ trên của mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn, gần nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngồi. Điều quan trọng là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt quá bờ dưới cơ chéo trong khoảng 2cm.
+ Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gân kết hợp (nếu cĩ).
Sau khi cốđịnh mảnh ghép xong, mảnh ghép sẽ ở vị trí giữa cân chéo ngồi và cân cơ chéo trong, che phủ tồn bộ thành sau ống bẹn.
Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cốđịnh. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Đặt dẫn lưu nếu là thốt vị tái phát hoặc thốt vị lớn bĩc tách và cầm máu khĩ khăn trong lúc mổ.
Khâu lại cân cơ chéo bụng ngồi. Khâu lại mơ dưới da và da.
2.2.3.5. Kết quả phẫu thuật a. Tình trạng trong phẫu thuật
- Phương pháp vơ cảm: Tê tủy sống hay gây mê.
- Rạch da song song và trên dây chằng bẹn, theo đường phân giác bẹn hay theo vết mổ cũ.
- Loại thốt vị bẹn: Trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. - Phân loại thốt vị bẹn theo Nyhus (1993).
Nyhus chia thốt vị bẹn thành 4 loại [92]:
+ Loại I: Thốt vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích thước, sàn bẹn tốt, túi thốt vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ.
+ Loại II: Thốt vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thốt vị chưa xuống bìu.
+ Loại III: Cĩ suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại: IIIA: Thốt vị bẹn trực tiếp.
IIIB: Thốt vị bẹn gián tiếp cĩ lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thốt vị to xuống đến bìu, thốt vị trượt, thốt vị hỗn hợp). IIIC: Thốt vị đùi.
