4.3.1. Đường mổ
Tùy theo thĩi quen và kinh nghiệm của mỗi người mà cĩ thể chọn
đường rạch da theo đường phân giác của gĩc tạo bởi bờ ngồi cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thốt vị bẹn tái phát).
Chúng tơi thường chọn đường rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm, dù chọn đường rạch da nào đi nữa, thì vết mổ phải đủ rộng, để dễ
dàng phẫu tích từng lớp từ nơng đến sâu, phẫu trường rộng, giúp cầm máu tốt, bĩc tách bảo tồn các sợi thần kinh, mạch máu, các thành phần của thừng tinh. Việc sử dụng dao điện cầm máu là điều cần thiết trong mổ thốt vị bẹn vì vùng bẹn cĩ nhiều mạch máu. Lớp dưới da cĩ tổ chức lỏng lẻo và cĩ 3
động mạch là: Động mạch mũ chậu nơng, động mạch thượng vị nơng và động mạch thẹn ngồi. Thừng tinh cĩ động – tĩnh mạch của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hồn, đám rối tĩnh mạch hình dây leo rất dễ bị
chảy máu khi tách túi thốt vị ra khỏi thừng tinh. Trong một số trường hợp
động mạch thượng vị nơng cĩ kích thước tương đối lớn thì nên cột cầm máu,
để tránh chảy máu sau mổ.
Sau khi rạch cân cơ chéo ngồi, tách rời 2 lá cần chú ý bĩc tách bảo tồn 2 sợi thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị. Bởi vì khi thần kinh chậu – bẹn bị tổn thương sẽ gây rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu, gốc dương vật, thần kinh chậu – hạ vị bị tổn thương gây rối loạn cảm giác vùng trên xương mu làm cho bệnh nhân khĩ chịu sau mổ.
4.3.2. Bĩc tách thừng tinh
Bĩc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau, thơng thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong những trường hợp tái phát thì khĩ khăn hơn do dính, khi
đĩ thao tác cần phải nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương thừng tinh. Sau khi bĩc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau, nên cắt bớt cơ nâng bìu để làm gọn thừng tinh lại, đồng thời giúp tìm kiếm các túi thốt vị gián tiếp nhỏ, nhưng cần phải cầm máu kỹ 2 đầu cắt, tránh tụ máu vùng bẹn – bìu sau mổ.
4.3.3. Xử lý túi thốt vị
- Đối với thốt vị bẹn gián tiếp: Khi bĩc túi thốt vị ra khỏi thừng tinh, thì phải cẩn thận tránh làm tổn thương thừng tinh và các bĩ mạch của nĩ, cầm máu kỹ, chú ý tránh làm tổn thương ống dẫn tinh nhất là trên những bệnh nhân trẻ vì cĩ thểảnh hưởng đến sự sinh sản sau này. Nên bĩc tách đến lỗ bẹn sâu, vì nếu bĩc tách khơng đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc, dễ dẫn đến tái phát [27]. Sau đĩ cắt và khâu cột cao cổ túi, kiểm tra nếu thấy lỗ bẹn sâu rộng thì khâu 1 đến 2 mũi (chỉ Prolene 00) để làm hẹp bớt lỗ bẹn sâu. Trường hợp túi thốt vị nhỏ ta cĩ thể bĩc tách lấy trọn túi, nhưng nếu túi thốt vị quá lớn nhất là xuống đến bìu, thì bĩc tách trọn túi thốt vị là khơng cần thiết vì
để lại phần túi dưới bìu khơng ảnh hưởng đến sự tái phát [27]. Hơn nữa nếu cố bĩc tách rất dễ bị chảy máu, tổn thương các thành phần đi trong thừng tinh.
- Đối với thốt vị bẹn trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ
túi thốt vị, sau đĩ lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang) bằng chỉ Prolen 00.
4.3.4. Kích thước mảnh ghép
Năm 1958, Horwich đã dùng 1 mảnh Nylon để điều trị thốt vị bẹn tái phát và thốt vị lớn, ơng ta nhận thấy rằng tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều này cần phải phủ mảnh ghép rộng hơn chổ yếu của sàn bẹn [5].
Theo Lichtenstein mảnh ghép phải cĩ kích thước đủ để che phủ quá chổ yếu của sàn bẹn. Nghĩa là bờ trên của mảnh ghép phải vượt quá bờ dưới của cân cơ chéo trong, bờ dưới phải dư phủ lên dây chằng bẹn, đầu trong phải dư phủ lên củ mu và đầu ngồi phải dư phủ bờ ngồi lỗ bẹn sâu. H.S Goldstein nhận thấy rằng, mảnh ghép sẽ giảm 10 – 15 % diện tích theo mọi hướng sau vài tháng, do đĩ mảnh ghép nên dư chứ khơng chỉ đủ và càng khơng thể thiếu.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, sử dụng hai loại mảnh ghép: Mảnh ghép Premilene cĩ kích thước 5 x 10 cm cho 57 trường hợp chiếm 86,36 % và mảnh ghép prolene cĩ kích thước 6 x 11 cm cho 9 trường hợp chiếm 13,64 %. Thấy rằng mảnh ghép 5 x 10 cm là phù hợp với bệnh nhân, cịn mảnh ghép 6 x 11 cm cĩ chiều ngang hơi lớn nên thường được cắt bớt cho phù hợp với sàn bẹn. Tuy nhiên, cĩ những trường hợp bệnh nhân cao to, sàn bẹn lớn thì chúng tơi vẫn để nguyên kích thước.
4.3.5. Đặt và cố định mảnh ghép
Đầu trong của mảnh ghép nên cắt hai gĩc cho nĩ hơi trịn, tương xứng với hình dạng giải phẫu, cịn đầu ngồi nên để nguyên. Trước khi đặt mảnh ghép vào sàn bẹn thì phải kiểm tra cầm máu thật kỹ, bởi vì sau khi cố định
mảnh ghép mà cịn chảy máu thì việc cầm máu khĩ khăn, dễ bị tụ máu vùng bẹn – bìu sau mổ.
Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngồi: - Cực dưới trong của mảnh ghép phải phủ dư trên củ mu khoảng 1 – 1,5 cm, nên mĩc kim vào màng xương của củ mu để mảnh ghép được cốđịnh chắc chắn hơn, tiếp tục khâu bờ dưới của mảnh ghép vào dây chằng bẹn từ củ
mu ra phía ngồi cho đến khi vượt quá bờ ngồi của lỗ bẹn sâu khoảng 2 – 3 cm, cần phải chú ý chỉ khâu khơng cần thiết phải xiết chặt để tránh thiếu máu gây hoại tử cân ngay tại đường khâu và gây đau sau mổ, nhưng cũng khơng xiết quá lỏng vì mảnh ghép khơng được cố định tốt, cĩ thể bị xê dịch dễ gây tái phát sau mổ. Để tránh khâu phạm vào bĩ mạch đùi chúng tơi thường dùng ngĩn tay để sờ bĩ mạch đùi trước khi khâu.
- Xẻđuơi mảnh ghép thành hai vạt từ ngồi vào trong sao cho vạt dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên, tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi qua. Khâu 2 – 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗ vừa
đủđể ơm lấy thừng tinh, chúng tơi thường dùng đầu Kelly để kiểm tra, lỗ này
đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được. Nếu quá rộng cĩ nguy cơ tái phát sau mổ, cịn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuơi tinh hồn là nguyên nhân của viêm tinh hồn tiếp sau đĩ là teo tinh hồn.
- Bờ trên mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn, gần
nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngồi, cĩ thể khâu vắt hoặc
khâu mũi rời. Điều quan trọng là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt
quá bờ dưới cơ chéo trong khoảng 2cm.
- Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gân kết hợp (nếu cĩ).
Khi cốđịnh mảnh ghép phải cẩn thận tránh khâu phạm phải hay xiết đè ép mảnh ghép lên nhánh thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị.
Theo tác giả Lichtenstein, mũi khâu cố định mảnh ghép là những mũi khâu vắt liên tục, nhưng dùng mũi khâu rời cũng chấp nhận được vì khơng vi phạm đến những nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này. Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 35 trường hợp (53,03 %) khâu cố định mảnh ghép bằng mũi vắt và 31 trường hợp (46,97 %) khâu cốđịnh mảnh ghép bằng mũi rời. Nhận thấy khâu mũi rời làm căng đều mảnh ghép hơn so với mũi khâu vắt liên tục, nhờ đĩ tránh hiện tượng xếp nếp mảnh ghép.
4.4. PHƯƠNG PHÁP VƠ CẢM
Trong phẫu thuật thốt vị bẹn cĩ 3 phương pháp vơ cảm thường được áp dụng là: Tê tại chỗ, tê vùng (tê tủy sống, tê ngồi màng cứng), gây mê tồn thân. Tùy từng trường hợp cụ thể mà cĩ thể áp dụng 1 trong 3 phương pháp trên.
Hiện nay trên thế giới phương pháp vơ cảm được khuyến khích trong mổ thốt vị bẹn là tê tại chỗ vì ít biến chứng (nhất là ở người già), lúc mổ cĩ thểđề nghị bệnh nhân rặn để tìm túi thốt vị trong những trường hợp túi thốt vị nhỏ, bệnh nhân cĩ thể vận động sớm sau mổ, phù hợp với bệnh nhân ngoại trú.
Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thốt vị bẹn được mổ mởđặt mảnh ghép nhân tạo với gây tê tại chỗ, ơng nhận thấy rằng tê tại chỗ cĩ những lợi ích rất rõ ràng: Ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sinh hoạt tức thì, tránh được những rủi ro tim mạch và gây mê, tránh được bí tiểu sau mổ và tình trạng đau khi phục hồi nhu động ruột, tránh
được những biến chứng khác sau mổ (như viêm phổi, xẹp phổi, thuyên tắc mạch….) và ít tốn kém [58]. Tuy nhiên, gây tê tại chỗ cĩ nhược điểm là: Việc tiêm thuốc tê tại chỗ làm cho mơ bị phù nề, gây khĩ khăn trong việc nhận diện và bĩc tách những cấu trúc quan trọng và gây khĩ khăn khi cầm máu bằng dao điện. Tiêm thuốc tê nhiều và nhanh cũng gây đau. Phẫu thuật viên
phải tiêm thuốc tê nhiều lần theo từng lớp, những phản ứng tim mạch và hơ hấp cĩ thể xảy ra do kích thích đau trong trường hợp gây tê tại chỗ kém hiệu quả. Nếu gây tê khơng đúng kỹ thuật mũi kim đâm trúng vào dây thần kinh thì hậu quả là đau, cảm giác rát bỏng sau mổ kéo dài [28].
Nienhuijs (2004) áp dụng phương pháp gây tê tủy sống cho 79 bệnh nhân chiếm 71,8 %, gây mê tồn thân cho 31 bệnh nhân chiếm 28,2 % [69]. Tại Việt Nam tê tại chỗ ít được áp dụng trong phẫu thuật thốt vị bẹn, phương pháp vơ cảm thường được áp dụng nhiều nhất là tê tủy sống.
Vương Thừa Đức tê tủy sống 100 % [6], Cao Thị Thu Hằng tê tủy sống 84,8 %, tê ngồi màng cứng và gây mê tồn thân 15,2 % [10], Trần Phương Ngơ tê tủy sống 100 % [16].
Chúng tơi cĩ 62 bệnh nhân được tê tủy sống chiếm 96,87 % và 2 bệnh nhân được gây mê nội khí quản (1 bệnh nhân bị viêm gan cĩ giảm tiểu cầu, 1 bệnh nhân bị tăng huyết áp và hở van tim) chiếm 3,13 %, khơng cĩ trường hợp nào được gây tê tại chỗ.
4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.5.1. Thời gian mổ 4.5.1. Thời gian mổ
Thời gian mổ được tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong. Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời gian mổ trung bình cho 64 bệnh nhân là: 63,3 ± 17,7 phút, thời gian mổ nhanh nhất là 40 phút và chậm nhất là 150 phút. Thời gian mổ trung bình cho thốt vị bẹn một bên và hai bên lần lượt là 61,4 ± 13,6 phút và 120,0 ± 42,4 phút. Thốt vị bẹn 2 bên cĩ thời gian mổ gấp đơi so với 1 bên vì chúng tơi tiến hành mổ từng bên, mổ xong bên này mới sang bên kia. Thời gian mổ của chúng tơi tương tự như thời gian mổ của Lê Phước Thành 67,72 phút [21], so với Trần Phương Ngơ cĩ thời gian mổ trung bình là 72,17 phút [16] thì thời gian mổ trung bình của chúng tơi ngắn hơn. Tuy nhiên, so với một số tác giả khác thì thời gian mổ của chúng tơi dài hơn.
Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngồi nước.
Tên tác giả Số bệnh nhân Thời gian mổ (phút)
Bringman (2003) [35] Danielsson (1999) [41] Eklund (2006) [48] Vironen (2005) [87] Vương Thừa Đức (2006) [6] Cao Thị Thu Hằng (2004) [10] 103 89 706 149 112 66 45 60 55 37 35 55,82
Thời gian mổ trung bình của Vương Thừa Đức ngắn hơn thời gian mổ
trung bình của chúng tơi nhiều, điều này là do trong nghiên cứu của Vương Thừa Đức chỉ do một mình tác giả mổ, ơng là người rất cĩ kinh nghiệm trong phẫu thuật thốt vị bẹn. Cịn trong nghiên cứu của chúng tơi đa số bác sĩ phẫu thuật cĩ tuổi nghề cịn rất trẻ, chưa cĩ kinh nghiệm nhiều trong mổ thốt vị
bẹn nên thời gian mổ lâu hơn.
4.5.2. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ
Việc đánh giá thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ khác nhau tùy theo từng tác giả, phần lớn thời gian này được tính từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà khơng cần sự giúp đở của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân.
Chúng tơi ghi nhận trung bình thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ là: 14,9 ± 7,9 giờ, sớm nhất là 10 giờ, chậm nhất là 48 giờ. Trong
đĩ cĩ 36 bệnh nhân cĩ thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ≤ 12 giờ chiếm 56,25 %.
Kết quả của chúng tơi cũng giống như kết quả của Vương Thừa Đức cĩ thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ trung bình là 14,7 giờ [6].
4.5.3. Đau sau mổ
Cĩ 3 thang điểm đánh giá mức độđau sau mổ:
- Thang điểm số (Numerical Rating Scale): Dùng bảng tương tự như
một thước đo được đánh số từ 0 – 10 điểm, 0 tương ứng với khơng đau và
điểm 10 tương ứng với đau khơng chịu được. Phương pháp này địi hỏi người
bệnh phải cĩ trình độ học vấn và phải được huấn luyện trước, sau đĩ tựđánh
giá cho mình.
- Thang điểm nhìn (Visual Analogue Scale): Dùng một bảng cĩ một
đoạn thẳng, được ghi ở đầu bên trái là khơng đau và ở đầu bên phải là đau khơng chịu được. Thang điểm này rất trừu tượng, địi hỏi người bệnh phải cĩ trình độ học vấn, cũng như thang điểm số người bệnh sau khi được huấn luyện, sẽ tự đánh giá cho mình. Phần lớn các tác giả nước ngồi, đều dùng thang điểm nhìn đểđánh giá mức độđau sau mổ [35],[41],[48],[69],[70].
- Thang điểm lời nĩi (Verbal Graphic Rating Scale): Cĩ 5 mức độ, thấp nhất là khơng đau, đến đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều, cao nhất là đau khơng chịu được. Việc đánh giá thơng qua hỏi bệnh nhân sau mổ về cảm giác đau của họ. Phương pháp này đơn giản, dễ áp dụng, nhất là những bệnh nhân cĩ trình độ văn hĩa khơng cao. Chúng tơi áp dụng phương pháp này trong nghiên cứu của mình vì đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ trình độ
văn hĩa khơng cao và đều lớn tuổi, kết quả như sau: Ngày thứ nhất sau mổ cĩ 35 bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ chiếm 54,69 % và 29 bệnh nhân đau ở mức
độ vừa chiếm 45,31 %, sang ngày thứ hai số bệnh nhân đau nhẹ tăng lên 51 chiếm 79,69 % và số bệnh nhân đau mức độ vừa giảm xuống cịn 13 chiếm 20,31 %. Điều đĩ cho thấy rằng mức độ đau giảm dần theo từng ngày, đến ngày thứ hai sau mổ đa số bệnh nhân chỉ cịn đau nhẹ. Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau nhiều khi khơng thật sự khách quan vì mỗi người cĩ cảm nhận vềđau khác nhau.
4.5.4. Biến chứng sớm sau mổ
4.5.4.1. Bí tiểu
Cĩ 4 bệnh nhân bí tiểu cần phải đặt sonde tiểu chiếm 6,25 %, trong đĩ cĩ một bệnh nhân được rút sonde tiểu sau 7 giờ chiếm 1,56 % và 3 bệnh nhân
được rút sonde tiểu sau 24 – 48 giờ chiếm 4,69 %. Kết quả của chúng tơi tương tự như kết quả của Danielsson (6 %) [41]. So với tác giả Nordin cĩ 11,5 % bệnh nhân bí tiểu thì số bệnh nhân bí tiểu của chúng tơi thấp hơn nhiều [70]. So với Davies (1,74 %) [42] và Cao Thị Thu Hằng (1,4 %) [10], thì số bệnh nhân bí tiểu của chúng tơi cao hơn.
4.5.4.2. Tụ máu vùng bẹn – bìu
Tụ máu vùng bẹn – bìu cĩ 2 trường hợp chiếm 3,03 %: Một trường hợp bị tụ máu vùng bẹn – bìu mức độ vừa sau mổ 8 ngày, được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, sau đĩ kiểm tra lại đã hết máu tụ và cho xuất viện, 2
