3.6.1 Những trường hợp chuyển mổ hở: Khơng cĩ trường hợp chuyển
mổ hở.
3.6.2 Tai biến trong lúc phẫu thuật: Chưa ghi nhận tai biến trong lúc phẫu thuật.
3.7.1 Hậu phẫu: 3.7.1.2: Trung tiện 1.6% 33.3% 55.6% 9.5% 0 10 20 30 40 50 60 2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 – 6 ngày Biểu đồ 3.7: Trung tiện
Thời gian cĩ trung tiện sau mổ trung bình 3,7 ± 0,7 ngày. Thời gian cĩ trung tiện sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 6 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian trung tiện sau mổ 4 ngày chiếm tỷ lệ 55,6%.
3.7.1.2: Rút ống dẫn lưu dạ dày 3.2% 57.1% 30.2% 9.5% 0 10 20 30 40 50 60 3 ngày 4 ngày 5 ngày 6-8 ngày Biểu đồ 3.8: Rút ống dẫn lưu dạ dày
Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ trung bình 4,5 ± 0,9 ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 8 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ 4 ngày chiếm tỷ lệ 57,1%. 3.7.1.3:Rút ống dẫn lưu ổ bụng 3.2% 23.8% 47.6% 17.5% 7.9% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 3 ngày 4 ngày 5 ngày 6 ngày 7-8 ngày Biểu đồ 3.9:Rút ống dẫn lưu ổ bụng
Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ trung bình 5 ± 0,9 ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 8 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ 5 ngày chiếm tỷ lệ 47,6%.
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau mổ với các yếu tố: N TB ± SD Min Max p Tuổi - 18 – 35 11 3,6 ± 0,5 3 4 0,001 - 35-60 43 3,6 ± 0,6 2 5 - >60 9 4,7 ± 0,9 4 6
Thời gian đau – mổ - <12 giờ 54 3,7 ± 0,7 2 6 0,011 - > 12 giờ 9 4,3 ± 0,9 3 6 Thời gian phẫu thuật - <60phút 24 3,5 ±0,6 3 5 0,17 - 60-90phút 34 3,9 ± 0,7 2 6 - >90phút 5 4,0 ± 1,2 3 6
Thời gian trung tiện sau mổ cĩ xu hướng tăng theo tuổi, thời gian từ lúc đau đến lúc mổ. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,001). Thời gian phẫu thuật càng lâu thì thời gian trung tiện sau mổ càng tăng. Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,17).
3.7.2. Thời gian bệnh nhân sinh hoạt lại
Bảng 3.21: Thời gian sinh hoạt lại sau mổ
Thời gian tự vệ sinh cá nhân Số lượng Tỷ lệ (%)
- 2 ngày 2 3,2
- 3 ngày 51 81,0
- 4 ngày 6 9,5
- 5 – 7 ngày 4 6,6
Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ trung bình 3,2 ± 0,8 ngày. Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 7 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ 3 ngày chiếm tỷ lệ 81%.
Bảng 3.22: Tình trạng đau sau mổ Số lượng Tỷ lệ (%) Số ngày hết đau - 2 ngày 2 3,2 - 3 ngày 36 57,1 - 4 ngày 21 33,3 - 5 ngày 4 6,3
Số ngày sử dụng thuốc giảm đau
- 1- 2 ngày 31 49,2
- 3 ngày 24 38,1
- 4 ngày 4 6,3
- 5 ngày 4 6,3
Thời gian hết đau sau mổ trung bình 3,4 ± 0,7 ngày. Thời gian hết đau sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian hết đau sau mổ 3 ngày chiếm tỷ lệ 57,1%.
Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 2,7 ± 0,9 ngày. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 1-2 ngày chiếm tỷ lệ 49,2%.
3.8 Kết quảđiều trị
7.9% 85.7% 6.3% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 <= 5 ngày 6 - 10 ngày > 10 ngày Biểu đồ 3.10: Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình 7,7 ± 3,1 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 27 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian nằm viện 6-10 ngày chiếm tỷ lệ 85,7%.
Bảng 3.23: Biến chứng
Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
- Nhiễm trùng trocar 7 11,1
- Tràng khí dưới da 2 3,2
- Xuất huyết tiêu hố 1 1,6
- Tử vong 1 1,6
Tổng 11 17,5
Tỷ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu là 17,5%. Trong đĩ, tỷ lệ nhiểm trùng trocar là 11,1%, tràn khí dưới da là 3,3% và 1,6% xuất huyết tiêu hố. Tỷ lệ tử vong là 1,6%.
Trường hợp tử vong:
Bệnh nhân Lưu Thị T, nữ, 71 tuổi, dân tộc kinh. Địa chỉ: Thới Hiệp, Thới Lai, Cờ Đỏ, Cần Thơ. Vào viện vì đau bụng.
Bệnh sử: Bệnh bị đau bụng đột ngột, dữ dội cách vào viện 7 giờ, đau lúc bụng đĩi. Khởi đau ở vùng thượng vị sau đĩ đau lan khắp bụng, Đau ngày càng tăng nên vào viện.
Bệnh được khám và chẩn đốn thủng tạng rỗng, hồi sức, làm các xét nghiệm thường qui và chuyển mổ cấp cứu sau 2 giờ nhập viện.
Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngữa, mê nội khí quản. Vào bụng bằng 3 trocar, 10mm dưới rốn, 5mm hơng phải, 5mm hơng trái. Ổ bụng cĩ ít dịch đục và giả mạc. Dạ dày khơng dãn, ruột khơng chướng, tìm thấy một lỗ thủng cĩ đường kính khỗng 0,5mm ở mặt trước tiền mơn vị trên nền mềm mại. Xén bờ lỗ thủng lấy mẫu gởi làm giải phẫu bệnh, Lấy dịch ổ bụng soi cấy làm kháng sinh đồ. Khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 1.0, khâu một mũi chữ X. Rửa sạch ổ bụng, Dẫn lưu Douglas. May lại các lỗ trocar. Chẩn đốn sau mổ: Thủng dạ dày.
Hậu phẫu ngày 1, ngày 2 bình thường, bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn định. Ngày 3: Bệnh bị ơn ĩi và sặc dịch ĩi, sau sặc bệnh bị tím tái, thở nhanh nơng, sốt cao. Bệnh được hội chẩn viện với chẩn đốn suy hơ hấp do viêm phổi nặng trên bệnh hậu phẫu ngày 3 khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng nội soi.
Bệnh được hồi sức tích cực bằng thở máy, vận mạch, kháng sinh liều cao…nhưng khơng hiệu quả. Bệnh tử vong ngày 4 hậu phẫu.
Chẩn đốn tử vong: Viêm phổi nặng, chống nhiễm trùng, biến chứng suy đa cơ quan, trên bệnh hậu phẫu ngày 4 thủng dạ dày tá tràng.
3.9 Kết quả theo dõi bệnh sau xuất viện: 3.9.1 Sau một tuần:
- Cĩ 60/63 trường hợp tái khám sau 1 tuần, đạt 95,2%.Tất cả đạt kết quả trung bình, tốt.
- 3 trường hợp khơng tái khám do: 01 tử vong ngày 4 hậu phẫu và 02 trường hợp tử vong ngày 7 sau xuất viện, do bệnh lý khác.
3.9.2 Sau 3 tháng:
Cĩ 45/63 trường hợp tái khám sau 3 tháng, chiếm tỷ lệ 71,4%. Trong đĩ cĩ 38 trường hợp được nội soi kiểm tra, chiếm tỷ lệ 60,3%. Kết quả nội soi 100% lỗ thủng lành sẹo. 7/38 trường hợp cĩ clotest dương tính, bệnh được điều trị theo phác đồ OAM.
CHƯƠNG IV
BÀN LUẬN
Trong thời gian từ 05/2009 đến 05/2010 tại hai Bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ và bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, chúng tơi đã thực hiện mổ khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp nội soi được 63 trường hợp. Trong đĩ bệnh viện đa khoa trung ương 30 trường hợp và bệnh viện đa khoa thành phố 33 trường họp.
Tuy phương pháp mổ sội soi cịn mới nhưng hai bệnh viện đã triển khai thực hiện trong cả giờ hành chánh, cấp cứu và thực hiện trong tất cả các tua trực. Do đĩ chúng tơi chọn mẫu theo tiêu chuẩn được đề ra ban đầu một cách tương đối thuận lợi.
4.1. Đặc điểm chung:
4.1.1. Tuổi:
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 48,3 ± 13,5. Trẻ nhất là 25 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi.
Đa số tập trung ở tuổi lao động chính trong xã hội là 20- 60 tuổi. Trong đĩ, tỷ lệ cao nhất ở nhĩm tuổi 51 – 60 là 31,1%. Chính vì vậy, chất lượng điều trị sẽ ảnh hưởng đến bản thân, gia đình và xã hội.
Theo Đỗ Đức Vân [35], Đỗ Sơn Hà [12], Trần Thiện Trung [31], thì nghiên cứu của chúng tơi cĩ sự tương đồng về tần số tuổi mà bệnh thường xảy ra.
Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngồi thì tuổi trung bình cao hơn trong nước: Boey.J.B cĩ tuổi trung bình là 51,3 ± 17,8 [40]. Druart.M.L cĩ tuổi trung bình là 52,5 trong đĩ tuổi nhỏ nhất là 14 và cao nhất là 92 [49]. Siu.W.T nghiên cứu trên 63 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng cĩ tuổi trung bình là 53,8 [83]. Cũng một nghiên cứu khác của Siu.W.T trên 172 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng cĩ tuổi trung bình là 54, trong đĩ tuổi nhỏ nhất là 14, lớn nhất là 92 [82].
Sự khác biệt về tuổi trong nghiên cứu của chúng tơi với các tác giả trên cĩ thể lý giải được: Vì các tác giả nước ngồi chỉ định mổ nội soi về tuổi rộng hơn chúng ta. Mặt khác, phẫu thuật nội soi ở Việt Nam cịn tương đối mới, thao tác chưa đồng đều ở các tua trực, nên một số phẫu thuật viên cịn ngại chỉ định mổ nội soi cho các bệnh nhân lớn tuổi.
4.1.2. Giới:
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 56 nam cĩ tỷ lệ 88,9% và 7 nữ cĩ tỷ lệ 11,1%. Tỷ lệ nam / nữ là 8 / 1.
Theo nhiều tác gỉa trong và ngồi nước thì tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở nam luơn cao hơn nữ. Đỗ ĐứcVân [35], Đỗ Sơn Hà [12], Nguyễn Cường Thịnh [29], Hồ Hữu Thiện [25], Trần Thiện Trung [31], Hà Văn Quyết [25], Sharma.S.S [81], Matsuda.M [71], Lee.F.Y.J [82],[83], Gupta.S [55]. Bảng 4.1: so sánh về giới Tác giả Tỷ lệ nam/nữ Đỗ Đức Vân [35] 11,5/1 Đỗ Sơn Hà[12] 24/1 Nguyễn Cường Thịnh[29] 17.18/1 Hồ Hữu Thiện[28] 7,15/1 Trần Thiện Trung[31] 12,4/1 Hà Văn Quyết[25] 7/1 Sharma S. S[81] 18/1 Matsuda.M[71] 10/1 Gupta.S[55] 10,57/1 Chúng tơi 8/1
4.1.3. Nghề:
Chúng tơi ghi nhận: nội trợ, khơng nghề 12,7%. Lao động trí ĩc 9,5% và lao động chân tay là 77,8%. Tỷ lệ lao động chân tay nặng nhọc gặp nhiều nhất trong bệnh lý thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Trần Thiện Trung [31], Nguyễn Tùng Sơn [27], Nguyễn Hữu Lương [20].Tần suất thủng ổ loét dạ dày tá tràng cao cĩ thể do ảnh hưởng bởi hồn cảnh kinh tế, thĩi quen sinh hoạt hàng ngày, chế độ ăn uống thất thường của người lao động chân tay nặng nhọc. Bởi những người cĩ hồn cảnh kinh tế thấp,phải lao động nặng nhọc vất vả, họ khơng quan tâm để điều trị cho đúng phác đồ khi mắc bệnh, ăn uống thất thường mà lại hay nghiện rượu, thuốc lá.
4.1.4. Nơi cư trú:
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ tới 84,1% người bệnh cư trú ở nơng thơn. Nơi cư trú liên quan mật thiết với nghề nghiệp cũng như tình trạng kinh tế của bệnh nhân. Đặc biệt điểm lấy mẫu của chúng tơi là 2 bệnh viện ở Cần Thơ nơi thu nhận bệnh nhân ở vùng đồng bằng sơng Cửu Long, đa số dân cư sống bằng nghề nơng, lao động chân tay vất vả.
4.2. Đặc điểm lâm sàng.
4.2.1. Tiền sử:
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 49,2% cĩ tiền sử loét dạ dày tá tràng. Trong đĩ thời gian đau trung bình là 5,7 năm. Thấp nhất là 1 năm, nhiều nhất là 20 năm, đa số bệnh nhân điều trị khơng đúng phác đồ khi mắc bệnh. Cĩ 3 trường hợp xuất huyêt tiêu hĩa trước đĩ. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Đức Vân [35] cĩ 65% thủng trên bệnh nhân cĩ tiền sử loét dạ dày tá tràng trước đĩ. Nguyễn Cường Thịnh [29] cĩ 63,15% thủng trên bệnh nhân cĩ tiền sử loét dạ dày tá tràng trước đĩ.
4.2.2. Bệnh lý khác kèm theo:
Trong lơ nghiên cứu cĩ 14 trường hợp cĩ bệnh lý khác kèm theo chiếm tỷ lệ 22,2%. Trong đĩ bệnh cao huyết áp, tim mạch 6,3%, bệnh viêm khớp cĩ 7 bệnh nhân chiếm 11%, 1 bệnh nhân viêm phế quản mãn tính.
Bệnh nhân viêm xương khớp cĩ liên quan đến việc dùng thuốc giảm đau, đặc biệt là dùng thuốc nhĩm NSAID [18], [38], [47], [75].
Ngồi ra, những bệnh lý khác kèm theo trên bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng là yếu tố tăng nặng của bệnh lý.
4.2.3. Kiểu đau:
Kiểu đau thường gặp của các trường hợp của thủng ổ loét dạ dày tá tràng là đau đột ngột dữ dội, chiếm 90,5%, thường bệnh nhân ghi nhận rõ giờ khởi đau, bởi đau dữ dội tạo nên dấu ấn làm cho bệnh nhân phải ghi nhớ, nên khi được hỏi bệnh nhân cung cấp rất nhanh.
Đau dữ dội cũng phù hợp với triệu chứng kinh điển của thủng dạ dày tá tràng, khởi đau đột ngột ở vùng thượng vị, sau đĩ lan ra khắp bụng [26], [31], [32].
4.2.4. Thời gian từđau đến lúc mổ:
Thời gian lúc đau bụng dữ dội khiến bệnh nhân phải đi nhập viện, được ghi nhận < 6 giờ là 22 bệnh nhân cĩ tỷ lệ là 34,9%. Từ 6g đến 12g là 32 bệnh nhân cĩ tỷ lệ là 50,8% và sau 12g cĩ 9 bệnh nhân, tỷ lệ là 14,3%. Trung bình là 7,3 ± 3,3 giờ. Việc xác định thời gian thủng cịn mang tính chất chủ quan, nên kết quả mang tính chất tương đối, và chỉ là 1 trong nhiều yếu tố giúp ước lượng tình trạng viêm phúc mạc. Đặc biệt, đối với những trường hợp cĩ kiểu đau mơ hồ kéo dài.
Kết quả của chúng tơi phù hợp với nghiên cứu của Trần Ngọc Thơng [30], Đỗ Đức Vân [35] với số bệnh nhân đau nhiều nhất là từ 6 – 12 giờ.
Tuy nhiên, ở nghiên cứu của Nguyễn Trường Thịnh [29], Đỗ Sơn Hà [12] thì số đơng bệnh nhân đến sớm hơn trước 6g.
Lý giải cho vấn đề này, chúng tơi cho rằng địa bàn nghiên cứu của chúng tơi là vùng sơng nước, phương tiện đi lại khĩ khăn giữa địa phương và thành thị. Trình độ văn hố, điều kiện kinh tế khĩ khăn đã làm cho bệnh nhân khơng quan tâm lắm đến bệnh.
Đa số tác giả nước ngồi Boey.J [39], [40], Siu.W.T [82], Sharma.S.S [81], cho rằng nên phẫu thuật nội soi khi thời gian thủng trước
24 giờ, vì tình trạng viêm phúc mạc muộn sẽ là yếu tố nguy cơ tử vong [40], [41], [81] và gây hết sức khĩ khăn cho phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật. Điều này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian phẫu thuật, tình trạng phục hồi bệnh sau này.
4.2.5. Trạng thái bụng lúc thủng.
Trong 63 trường hợp nghiên cứu cĩ 11 trường hợp đau bụng dữ dội lúc sau ăn no, và 52 trường hợp đau bụng trong lúc đĩi (82,5%). Đây cũng là một trong những yếu tố giúp ước lượng tình trạng viêm phúc mạc trước phẫu thuật. Đa số thủng trong lúc đĩi trong lơ nghiên cứu được lý giải rằng do tăng axit dạ dày lúc đĩi. Đây sẽ là yếu tố thuận lợi cho việc điều trị vì dịch dạ dày tràn vào phúc mạc ít. Ngược lại, thủng sau khi ăn no thức ăn sẽ tràn vào phúc mạc nhiều sẽ gây khĩ khăn cho việc làm sạch xoang bụng trong lúc mổ.
4.2.6. Sinh hiệu trước mổ:
Mạch: cĩ 11 bệnh nhân mạch > 90 lần / phút (17,5%), 52 bệnh nhân cĩ mạch < 90 lần / phút (82,5%).
Nhiệt độ: 26 bệnh nhân cĩ sốt và 37 bệnh nhân khơng cĩ sốt.
Huyết áp: cĩ 12 bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu > 140 mmHg và 51 bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu < 140mmHg.
Dấu hiệu sinh tồn trước mổ giúp phẫu thuật viên đánh giá bệnh nhân cĩ sốc hay khơng, cĩ cao huyết áp, suy tim kèm theo hay khơng, cũng như đánh giá tình trạng mất nước, nhiễm trùng,… giúp tiên lượng cuộc mổ cũng như cĩ thái độ điều trị đúng đắn.
4.2.7. Tình trạng bụng:
Chướng bụng do hơi tự do thốt qua lỗ thủng vào ổ bụng khơng gây khĩ khăn cho quá trình phẫu thuật, hơi tự do sẽ thấy khi chụp X-quang bụng đứng. Cịn chướng bụng do liệt ruột trong viêm phúc mạc đến muộn gây nhiều khĩ khăn trong lúc phẫu thuật nội soi làm thời gian phẫu thuật