Tất cả bệnh nhân được chẩn đốn thủng dạ dày tá tràng với thời điểm thủng trước 24 giờ. (Được tính từ lúc cĩ đau bụng đột ngột dữ dội đến lúc mổ). Được mổ cấp cứu tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ. Thời gian từ tháng 5 năm 2009 đến tháng 5 năm 2010.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh lý nội khoa đi kèm nặng: suy tim, suy hơ hấp, suy thận, tiểu đường chưa ổn định . Chỉ số ASA > 2.
- Xuất huyết tiêu hĩa đi kèm.
- Cĩ tiền căn hoặc triệu chứng hẹp mơn vị đi kèm
- Lỗ thủng do ung thư.( Loại trừ khi cĩ kết quả giải phẫu bệnh lý).
2.1.2. Cở mẫu: n=63 2.2 Phương tiện nghiên cứu:
2.1.1 Bộ phẫu thuật nội soi:
- 1 camera chuyên dụng kèm 1 monitor - 1 nguồn sáng kèm dây dẫn sáng. - 1 máy bơm CO2. - 1 scope 30 độ. - 2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm. - 1 kẹp ruột 5mm. - 1 máy hút rửa 5mm.
- 1 kéo cơng 5mm. - 1 kẹp mang kim 5mm. - 1 kẹp phẫu tích 5mm. - 1 quạt vén ruột 10mm. - Chỉ vicryl 2.0 hoặc silk 2.0 - Ống dẫn lưu mềm 18F.
2.1.2. Thước đo mức độđau:
Thước đo mức độ đau theo thang số từ 1 đến 10. Mức 1 : khơng đau.
Mức 10 : đau khơng chịu nổi.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang.
2.3.1 Nghiên cứu những đặc điểm chung của mẫu:
- Tuổi. - Giới tính. - Nghề nghiệp :
o Khơng nghề, nội trợ.
o Lao động trí ĩc: viên chức, sinh viên, học sinh…
o Lao động chân tay: cơng nhân, nơng dân, ngư dân…
2.3.2 Đánh giá tình trạng lúc nhập viện: 2.3.2.1 Khai thác tiền sử:
- Tiền sử bản thân:
o Tiền sử đau thượng vị: Khơng.
Cĩ, thời gian đau.
o Cĩ điều trị loét DD-TT: Khơng. Cĩ : • Đang điều trị. • Tự điều trị. • Bác sĩ điều trị.
o Cĩ bị xuất huyết tiêu hĩa: Khơng.
Cĩ: bao nhiêu lần.
o Tiền sử cĩ dùng thuốc nhĩm NSAID: Khơng; Cĩ: Tên thuốc.
o Cĩ những bệnh lý khác đi kèm: tim mạch, tiểu đường, lao phổi… - Tiền sử gia đình.
2.3.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:
Đánh giá tồn thân: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhiệt độ.
Tình trạng sốc :Vật vã, mạch nhanh nhẹ, HA tụt…
Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc: Mơi khơ, lưỡi dơ, vẽ mặt hĩc hát
Đánh giá chỉ số ASA:
ASA1: BN cĩ sức khỏe tốt.
ASA2: BN cĩ bệnh tổng quát khơng làm giới hạn vận động. ASA3: BN cĩ bệnh tương đối nặng làm giới hạn vận động nhưng khơng mất khả năng.
ASA4: BN cĩ bệnh làm mất khả năng vận động. Ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc sống.
ASA5: BN hấp hối, hy vọng sống dưới 24 giờ, cĩ hoặc khơng phẫu thuật.
ASA6 : BN chết não. Cơ năng:
Đau:
Thời gian đau thượng vị đến lúc nhập viện : chia thành 3 nhĩm.
Nhập viện trước 6 giờ 6 – 12 giờ
12 – 24 giờ
Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật: Được tính từ lúc BN cĩ triệu chứng đau chĩi vùng thượng vị đến lúc lên bàn mổ, chia làm 4 nhĩm :
Trước 6 giờ 6 – 12 giờ 12 – 24 giờ Sau 24 giờ
Tính chất đau bụng cĩ điển hình khơng : Đột ngột dữ dội hay âm ỉ liên tục.
Điểm khởi đau.
Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn đau. Tư thế nào để giảm đau.
Cĩ đau âm ỉ vùng thượng vị cĩ tính chất chu kỳ trước đĩ.
Đau lần này lúc bụng đĩi hay no.
Nơn:
Cĩ : Tính chất dịch nơn
Bí trung đại tiện
Thực thể:
Tình trạng bụng: cĩ chướng khơng? cĩ tham gia nhịp thở khơng ? Dấu hiệu bụng ngoại khoa:
Co cứng thành bụng, bụng cứng như gỗ, ấn đau tồn bộ. Đề kháng thành bụng, hay cảm ứng phúc mạc.
Mất vùng đục trước gan.
Dấu hiệu đau chĩi túi cùng Douglas khi thăm khám trực tràng, âm đạo.
2.3.2.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:
X-quang bụng khơng chuẩn bị, tư thế đứng, chiều trước sau: Nhằm xác định hơi tự do trong ổ bụng. Được áp dụng cho tất cả BN cĩ nghi ngờ thủng DD-TT, chụp ngay khi nhập viện. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ghi nhận: Liềm hơi dưới hồnh 2 bên. Liềm hơi dưới hồnh bên trái. Liềm hơi dưới hồnh bên phải. Khơng cĩ liềm hơi dưới hồnh.
Ghi nhận kết quả các tư thế phim khác khi bệnh nhân khơng đứng được, như hơi tự do trong xoang bụng hay hơi xen kẻ giữa gan và thành bụng.
Siêu âm bụng: Tất cả BN nghi ngờ thủng DD-TT đều được siêu âm bụng kiểm tra, để đánh giá hơi và dịch tự do trong ổ bụng. Ghi nhận hơi, dịch tự do trong ổ bụng.
Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đốn phân biệt, tiên lượng điều trị.
Nhĩm máu, máu chảy, máu đơng. Đường huyết.
ECG …
2.3.3 Nghiên cứu về chẩn đốn:
- Chẩn đốn trước mổ: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. - Chẩn đốn sau mổ: dựa vào hình ảnh đại thể trong lúc mổ.
2.3.4 Nghiên cứu một số chỉđịnh kỹ thuật trong điều trị.
- Chuẩn bị BN trước mổ :
o BN nằm đầu hơi cao.
o Tiến hành làm các xét nghiệm khẩn, cần thiết.
o Kháng sinh trước mổ: Cephalosporin thế hệ 3. 1g tiêm tĩnh mạch.
o Đặt sonde dạ dày, hút liên tục.
o Truyền dịch, bù nước, điện giải.
o Vệ sinh vùng mổ.
o Đặt sonde tiểu.
o Giải thích và đả thơng tư tưởng cho BN và người nhà BN về cơng tác điều trị phải làm.
- Về phía thầy thuốc: chuẩn bị phương tiện , dụng cụ cần thiết. - Phương pháp vơ cảm: Mê nội khí quản với giãn cơ tốt. - Phẫu thuật nội soi:
Tư thế phẫu thuật viên: áp dụng cả 2 tư thế phẫu thuật: đứng giữa 2 chân bệnh nhân hoặc đứng bên trái bệnh nhân.
Hình 2.1: Vị trí phẫu thuật viên
“Nguồn: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọi soi,1999”[6].
- Chúng tơi thực hiện bơm CO2 ổ bụng với áp lực từ 8 -12mmHg - Vị trí các lỗ trocar như sau:
10 mm ở bờ dưới rốn.
10 mm ở ngang rốn với đường trung địn trái.
5mm ở ngang rốn với đường trung địn phải, cao hơn trái 2cm. 5mm ở thượng vị khi cần thiết, giúp vén dây chằng trịn và mặt dưới gan phải lên để bọc lộ mặt trước dạ dày và mơn vị.
Hình 2.2: Vị trí các lỗ trocar.
“Nguồn:Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi,1999”[6].
2.3.4.1 Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tình trạng viêm phúc mạc được chia theo viêm phúc mac khu trú và viem phúc mạc tồn thể [26]. -Viêm phúc mạc khu trú: +Số lượng dịch ít. +Dịch trong. +Các tạng trong ổ phúc mạc bình thường. - Viêm phúc mạc tồn thể:
+Số lượng dịch nhiều, lan toả tồn bộ ổ phúc mạc. +Dịch đục, nhiều giả mạc.
+Các tạng trong ổ phúc mạc viêm đỏ.
- Lấy dịch ổ bụng gởi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
2.3.4.2 Đánh giá lỗ thủng:
- Ghi nhận số lượng lỗ thủng. - Kích thước lỗ thủng:
Dùng kẹp phẫu tích 5mm làm chuẩn để đánh giá kích thước lỗ thủng. Ghi nhận: <5mm, 5-10mm, >10mm.
- Xác định vị trí lỗ thủng:
+ Ở mặt trước hành tá tràng. + Ở mặt trước tiền mơn vị. + Ở vị trí khác.
2.3.4.3 Tính chất của lỗ thủng:
+ Thủng trên nền loét non, mềm mại. + Thủng trên nền xơ chai.
+ Thủng trên nền ổ loét sùi, mũn.
2.3.4.4 Ghi nhận những biến chứng của ổ loét:
+ Thủng kết hợp với chảy máu ổ loét.
+ Thủng kèm hẹp mơn vị: Thám sát bằng dụng cụ (hẹp mơn vị đưa dụng cụ qua khĩ khăn), ghi nhận qua hình ảnh gián tiếp của dạ dày giãn to, đánh giá màu sắc của dịch (đen trong hẹp mơn vị).
2.3.4.5 Xử lý lỗ thủng:
- Cắt bờ lỗ thủng đối với thủng dạ dày. Gởi làm giải phẫu bệnh. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh.
+ Khâu ở mơ lành, cách bờ lỗ thủng 1 cm, cột nơ trong ổ bụng, với vịng nơ đầu tiên là vịng đơi để khơng bị lỏng.
+ Với lỗ thủng < 5mm mơ chung quanh tốt, khâu mũi chữ X hay mũi đơn, cĩ hoặc khơng đấp mạc nối.
+ Với lỗ thủng > 5mm khâu lỗ thủng, mũi đơn, cĩ hoặc khơng kèm đấp mạc nối.
2.3.4.6 Rửa bụng:
- Rửa bụng bằng nước muối sinh lý đẳng trương. Được hút rửa bằng máy hút theo chiều từ phải sang trái và từ trên xuống dưới. - Ghi nhận số lượng nước rửa.
2.3.4.7 Dẫn lưu:
Đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dưới gan và Douglas bằng ống mềm 18F.
2.3.4.8 Ghi nhận thời gian phẫu thuật (phút).
2.3.4.9 Ghi nhận những trường hợp chuyển sang mổ hở :
- Sinh hiệu khơng ổn định trong lúc mổ. - Lỗ thủng ở vị trí bất thường.
- Thủng kèm xuất huyết tiêu hĩa. - Thủng kèm hẹp mơn vị.
- Ổ bụng quá dơ, dự kiến khơng làm sạch được. - Tổn thương khác khơng phải thủng DD-TT.
2.3.5 Hậu phẫu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tình trạng tổng quát: M, HA, nhiệt độ hằng ngày.
- Mức độ đau : Dùng thước đo độ đau để đánh giá. BN được hướng dẫn : Số 1 là hồn tồn khơng đau, số 10 là đau nhất, từ đĩ BN tự cho điểm mình đau ở mức độ nào trong thang điểm từ 1 đến 10. - Ghi nhận dịch dạ dày : số lượng, màu sắc qua từng ngày hậu phẫu.
- Ghi nhận dịch ống dẫn lưu: số lượng, màu sắc qua từng ngày hậu phẫu.
- Ghi nhận thời gian tái lập lại sự lưu thơng ruột (trung tiện). - Thời gian rút sonde dạ dày.
- Thời gian rút ống dẫn lưu. - Thời gian nằm viện.
- Ghi nhận các biến chứng trong thời gian hậu phẫu (nếu cĩ). Chảy máu trocar : Băng ép hay may lại lỗ trocar.
Nhiễm trùng trocar : Cắt chỉ sớm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Áp xe tồn lưu : Dẫn lưu.
Xì rị chỗ khâu lỗ thủng : Theo dõi phát hiện sớm và mổ lại. - Điều trị nội khoa.
o Bù nước và điện giải, nuơi ăn bằng đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân ăn lại được.
o Dùng khánh sinh Cephalosporin thế hệ 3.
o Dùng thuốc kháng thụ thể H2, hoặc ức chế bơm Proton tiêm ngay sau phẫu thuật, như Zantac 50 mg, 3 lần mỗi ngày hoặc losec 40mg 1 lần mỗi ngày. Khi bệnh nhân ăn uống được thì đổi sang dùng thuốc uống. Với phác đồ chống loét và tiệt trừ Helicobacter pylori như OCA (omeprazole, clarithromycin, amoxicillin). OAM (omeprazol, Amoxicillin, Metronidazole). - Khi bệnh nhân ăn uống trở lại, tự vận động, vệ sinh cá nhân tốt sẽ
được xuất viện. Ghi lại địa chỉ cũng như số điện thoại để tiện liện lạc với bệnh nhân. Hẹn tái khám sau một tuần.
2.3.6 Tái khám: Lần 1: sau 1 tuần
- Khám bụng đánh giá tình trạng vết mổ, tình trạng ổ bụng.
• Tốt: Hết đau hồn tồn, ăn uống sinh hoạt bình thường, bệnh nhân cĩ thể làm việc nhẹ, vết mổ lành sẹo tốt.(tương ứng với Visick I- II).
• Trung bình: thỉnh thoảng cĩ khĩ chịu, Đau nhẹ nhưng khơng ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt.(tương ứng với Visick III).
• Xấu: Triệu chứng đau, rối loạn tiêu hĩa như khĩ tiêu, đầy bụng, nĩng rát sau thượng vị, bệnh nhân chưa thể tự sinh hoạt được.(tương ứng với Visick IV).
Trường hợp giải phẫu bệnh là ung thư. Hướng dẫn cho bệnh nhân nhập bệnh viện chuyên khoa ung bướu.
Lần 2: sau 3 tháng
- Đánh giá lâm sàng như lần 1.
- Khi cần cho kiểm tra cận lâm sàng:
Nội soi dạ dày đánh giá tình trạng ổ loét, đánh giá mơn vị. nếu ổ loét cịn, thì tiếp tục điều trị nội khoa, nếu cĩ hẹp mơn vị thì cho bệnh nhân nhập viện để giải quyết tình trạng hẹp mơn vị.
2.4. Thu thập và xử lý số liệu:
- Thu thập số liệu qua các bệnh án nghiên cứu cho từng bệnh nhân, - Số liệu được xử lý theo chương trình SPSS.15.0 for windows.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân: 3.1.1. Tuổi các đối tượng nghiên cứu 6.4% 23.8% 25.4% 30.1% 14.3% 0 10 20 30 40 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 >60 Biểu đồ 3.1. Tuổi
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 48,3 ± 13,5, tuổi nhỏ nhất 25, lớn nhất 84 tuổi. Tập trung ở nhĩm tuổi từ 31-60. Trong đĩ nhĩm tuổi 51-60 cĩ tỷ lệ cao nhất 30,1%. 3.1.2. Giới: 88.9% 11.1% Nam Nữ Biểu đồ3. 2: Giới
Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ rất cao 88,9%. Nam/nữ: 8 / 1. 3.1.3. Nghề: 12.7% 77.8% 9.5% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Nội trợ, khơng nghề Lao động chân tay Lao động trí ĩc
Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp.
Tỷ lệ các đối tượng nghiên cứu cĩ nghề nghiệp là lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao (77,8%). 3.1.4. Cư trú: 15.9% 84.1% Thành thị Nơng thơn Biểu đồ 3. 4: Nơi cư trú (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2. Đặc điểm lâm sàng: Bảng 3.1: Tiền sử Bảng 3.1: Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%) Đau dạ dày - Cĩ 31 49,2 - Khơng 32 50,8 Thời gian đau - 1-3 năm 14 45,2 - 4-7 năm 8 25,8 - > 7năm 9 29,0 Điều trị - Tự điều trị 30 96,8 - Bác sĩ điều trị 1 3,2 Xuất huyết tiêu hố - Cĩ 3 9,7 - Khơng 28 90,3 Hẹp mơn vị - Cĩ 0 0 - Khơng 31 100
Tỷ lệ bệnh nhân cĩ tiền sử đau dạ dày là 49,2% trong đĩ thời gian đau trung bình là 5,77 năm, thấp nhất là 1 năm và cao nhất là 20 năm. Cĩ 96,8% các trường hợp tự điều trị. Cĩ 3 trường hợp cĩ xuất huyết tiêu hố và khơng cĩ trường hợp cĩ tiền sử hẹp mơn vị.
Bảng 3.2: Bệnh lý kèm theo.
Số lượng Tỷ lệ (%)
- Khơng 44 70
- Tăng huyết áp, tim mạch 4 6,3 - Bệnh viêm xương, khớp 7 11,1 - Lao phổi, viêm phế quản mãn 4 6,3
- Khác 4 6,3
63 100,0
19 trường hợp cĩ bệnh lý khác kèm theo chiếm tỷ lệ 30%, trong đĩ tỷ lệ bệnh tăng huyết áp, tim mạch là 6,3%, bệnh viêm xương, khớp là 11,1%, viêm phổi, viêm phế quản mãn là 6,3%.
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng
Số lượng Tỷ lệ (%) Kiểu đau
- Đau thượng vị tăng dần 6 9,5
- Đau đột ngột dữ dội 57 90,5 Thời gian đau đền lúc mổ - <6 giờ 22 34,9 - 6 – 12 giờ 32 50,8 - 12 – 24 giờ 9 14,3 Khởi phát đau - Lúc no 11 17,5 - Lúc đĩi 52 82,5
Đang dùng thuốc kháng viêm
- Cĩ 7 11,1
Kiểu đau thường gặp của các trường hợp bị thủng dạ dày là đau đột ngột dữ dội là 90,5%. Thời gian đau trung bình là 7,3±3,3giờ. Nhĩm từ lúc đau đến lúc mổ 6-12 giờ chiếm tỷ lệ 50,8%. Tỷ lệ đau lúc no chiếm tỷ 17,5%. Tỷ lệ thủng trên bệnh nhân cĩ dùng thuốc kháng viêm chiếm tỷ lệ 11,1%. Triệu chứng thực thể Bảng 3.4: Sinh hiệu trước mổ Số lượng Tỷ lệ (%) Mạch (lần/phút) ≥ 90 11 17,5 < 90 52 82,5 Nhiệt độ (độ C) ≥ 37,8 26 41,3 <37,8 37 58,7
Huyết áp tâm thu (mmHg)
≥ 140 12 19,0
<140 51 81,0
Tỷ lệ mạch trên 90 trong nghiên cứu này là 17,5%, tỷ lệ bệnh nhân cĩ sốt lúc nhập viện chiếm tỷ lệ 41,3%. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ kèm theo huyết áp tăng chiếm tỷ lệ 19,0%. Bảng 3. 5: Tình trạng ổ bụng Số lượng Tỷ lệ (%) Tình trạng bụng - Đề kháng khu trú thượng vị 1 1,6 - Đề kháng ở thượng vị và HCP 8 12,7
- Bụng gồng cứng, đau khắp bụng 54 85,7 Tình trạng chướng bụng - Khơng 51 81,0 - Ít 12 19,0 Tình trạng chướng của ruột - Khơng 59 93,7 - Ít 4 6,3
Tỷ lệ bệnh nhân cĩ triệu chứng ổ bụng gồng cứng, đau khắp bụng chiếm tỷ lệ 85,7%. Tình trạng chướng bụng ít chiếm tỷ lệ 19% và tình trạng