1. Trong bướu cổ, giảm thyroxin sẽ kích thích tuyến yín tăng tiết TSH gđy bướu giâp vă tăng sản xuất hormon giâp, đđy chỉ lă hiện tượng bù trừ, phản ứng để cung cấp cho cơ thểđủ thyroxin, do đó tuyến giâp không bị suy hay giảm chức năng.
2.Nồng độ iode trong mâu vă trong tuyến giâp giảm, lăm tuyến giâp phì đại để bù trừ cũng qua cơ chế trín.
3. Vấn đề bướu nhđn chưa được giải thích rõ rệt lắm, người ta cho rằng bắt đầu to toăn bộ tuyến giâp vă sau đó thu lại còn một hay nhiều nhđn. Có ý kiến khâc cho rằng TSH tâc dụng lín một số nhỏ nang tuyến giâp, vă bướu dạng keo lă hậu quả của bướu hay phì đại tế băo.
V. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lđm săng
1.1. Triệu chứng cơ năng
Đối với bướu giâp đơn thuần: bệnh nhđn thường có tình trạng bình giâp.
Đối với bướu cổ dịch tễ thì ảnh hưởng đến sự phât triển cơ thể nhất lă ở trẻ em, giảm thông minh, đần độn.
1.2. Triệu chứng thực thể:
Đối với bướu giâp đơn đều: chỉ tình cờ thấy bướu lớn, hoặc do người khâc phât hiện có một khối u ở giữa cổ, sờ có ranh giới rõ, không dính văo da, không đau, mềm hay chắc, di động theo nhịp nuốt lín xuống, khi bướu to có thể gđy chỉn; không có tiếng thổi tại đỉnh bướu.
Đối với bướu giâp nhiều nhđn: gồm nhiều khối tròn đường kính từ 0,5 - văi cm. 1.3. Phđn độ bướu cổ có tính dịch tễ
Kích thước bình thường của mỗi thùy TG: 2,5-4cm chiều cao, 1,5-2cm chiều rộng,1- 1,5 chiều dăy; trọng lượng của TG 10-20g.
2. Triệu chứng cận lđm săng
- Định lượng FT3, FT4 bình thường.
Bình thường FT4 = 0,8 - 2,4ng/dl, hoặc 8 - 18pg/ml, hoặc 10 - 30nmol/L. FT3 = 0,4ng/dl, hoặc 3 - 4pg/ml
Bình thường tuyến giâp tiết T4 được chuyển dạng thănh T3 ở mô ngoại biín dưới tâc dụng của dĩsiodases. T3 lă hormone hoạt động trín thụ thể tế băo đích. Vì thế tốt nhất lă đo FT3, FT4, phản ảnh hoạt tính sinh học, vă nhất lă FT4 đânh giâ trung thực sự sản xuất TG, còn FT3 đặc hiệu cho sựđiều hòa ngoại biín.
Còn T3 vă T4 toăn phần ít trung thực, do dễ bị biến đổi bởi câc yếu tố ngoại lai ảnh hưởng đến chất tải protein:
+ Yếu tố tăng protein tải hay tăng T4 toăn phần: oestrogen, thai nghĩn, viím gan nhiễm trùng, u tủy, collagenose...
+ Yếu tố lăm giảm T4: suy dưỡng, giảm protid mâu, xơ gan, thuốc androgene, corticoide liều cao..
+ Yếu tố ngăn cản sự kết hợp với protein tải: hydantoin, clofibrate, hĩparine, phenylbutazone.
- TSH cực nhạy (TSH us) bình thường (TSH = 0,3 - 4mUI/L).
TSH kiểm soât TG, sự tiết TSH được điều hòa rất nhạy bởi nồng độ hormone giâp ngoại biín qua cơ chế hồi tâc (feed back).
Dùng kỹ thuật cực nhạy thế hệ II hiện nay lă 0,1mUI/L, thì TSHus < 0,1mUI/L lă cường giâp. Thế hệ III lă 0,01mUI/L thì TSH us < 0,01mUI/l lă cường giâp.
- Độ tập trung I131 bình thường, trừ trường hợp bướu đơn hâo iode, cần lăm thím nghiệm phâp Werner để loại trừ cường giâp.
Bình thường độ tập trung I131 tại tuyến giâp ở câc thời điểm 2 giờ lă 15%, 6 giờ lă 25%, sau 24 giờ lă 40%.
- Chụp nhấp nhây xạ hình giâp (Sintigraphie): cho biết hình thâi tuyến giâp, chức năng tuyến giâp, khả năng bắt giữ phóng xạ I131 hoặc 99 Technĩtium của chủ mô giâp (xĩt nghiệm năy cần thiết trong chỉ định bướu hòn): trong bướu đơn, iode phđn bốđều khắp tuyến giâp.
- Định lượng T3, T4 tự do bình thường. - TSH cực nhạy bình thường
- Độ tập trung I131 bình thường, trừ trường hợp bướu đơn hâío iode
- Sinh thiết: có khi cần thiết, cho thấy câc biến đổi lănh tính như trong phần giải phẫu bệnh.
- Đối với bướu cổ dịch tễ hay bướu cổđịa phương, cần đo iode niệu/ngăy, hoặc tỉ lệ iode niệu/crĩatinine niệu đểđânh giâ sự trầm trọng của thiếu hụt iode:
+ Mức độ nhẹ: 50 - 99 (g/ngăy hoặc 50 - 99 (g/g crĩatinine niệu.
+ Mức độ trung bình: 25 - 49 (g/ngăy hoặc 25 - 49 (g//g crĩatinine niệu. + Mức độ nặng < 25 (g/ngăy hoặc 25 (g/g crĩatinine niệu.
- Siíu đm để biết cấu trúc TG vă thể tích TG
Tuổi 6 7 8 9 10 11 2 1 13 14 15 16 17 V(ml)
Giới hạn trín 3,5 4 4,5 5 6 7 8 9 10,5 12 14 16 Thể tích tối đa (giới hạn trín) ở người trưởng thănh 18 ml.
VI. CHẨN ĐOÂN
1. Chẩn đoân xâc định
Dịch tễ vă lđm săng cũng đủđể chẩn đoân.
Trường hợp bướu cổ lẻ tẻ, nín khâm kỹ hơn về lđm săng vă xĩt nghiệm để thăm dò chức năng tuyến.
2. Chẩn đoân phđn biệt
2.1. Bướu giâp có suy giâp: chỉ khâc nhau về triệu chứng suy giâp.
2.2. Bướu giâp có cường giâp như Basedow, bướu giâp độc lđm săng có dấu cường giâp, tính chất đặc biệt của bướu vă cận lđm săng giúp cho chẩn đoân dễ.
2.3. Bướu giâp đơn kết hợp với rối loạn thần kinh thực vật: có triệu chứng giống nhau lă có bướu cổ, kỉm dễ mệt hay hồi hộp, nhịp tim nhanh nhưng nhịp tim dễ trở
lại bình thường khi nghĩ ngơi hay dùng an thần, lòng băn tay có nhiều mồ hôi nhưng không nóng, câc XN thăm dò chức năng tuyến giâp bình thường.
2.4. Bướu giâp đơn hâo iode: không có dấu hiệu cường giâp, chỉ có độ tập trung I131 cao, nhưng nghiệm phâp Werner > 50%, câc XN khâc bình thường.
2.5. K tuyến giâp: rất cứng, có thể có triệu chứng chỉn ĩp vă hạch di căn, không tập trung I131, sinh thiết đểloại trừ.
2.6. Viím tuyến giâp bân cấp vă mạn (Hashimoto, Riedel), bướu giâp lan tỏa, có khi nhiều nhđn, cứng, tốc độ mâu lắng tăng, (globulin tăng, tự khâng thể khâng giâp cao, KT khâng TPO, sinh thiết tổ chức giâp để loại trừ.
2.7. U ngoăi tuyến giâp: không di động theo nhịp nuốt
VII. BIẾN CHỨNG
1. Xuất huyết trong bướu: bướu to nhanh, đau vă nóng, dấu chỉn ĩp cấp
2. Cường giâp: thường xảy ra ở bướu nhiều nhđn, bướu lđu năm, Basedow hóa phần tuyến bình thường xen kẽ giữa câc nhđn, thường do cung cấp iode quâ nhiều (iode- Basedow).
3. Ung thư hóa.
4. Riíng đối với bướu cổ do thiếu iode ở người mẹ mang thai: có thểảnh hưởng đến sự chậm phât triển về tinh thần vă thể chất của thai nhi
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyín tắc điều trị
Nhằm bình thường hóa nồng độ hormonee tuyến giâp, mă không đòi hỏi tuyến giâp phải tăng hoạt vă phì đại, do đó nếu bệnh nguyín:
Thiếu iode thì cung cấp iode, không do thiếu iode, cung cấp thím hormonee giâp tổng hợp.
Trong bướu giâp đơn do thiếu iode, điều trị bằng iode hay hormonee giâp lăm tuyến giâp nhỏ lại nhiều hay ít thay đổi tuỳ thuộc nhiều yếu tố, như thời gian xuất hiện bướu, kích thước bướu, độ xơ hoâ của bướu.
Trong những nguyín nhđn khâc gđy bướu giâp đơn lan toả không độc, Levothyroxine có thểđược dùng với mục đích nhằm giảm kích thước tuyến giâp
2. Điều trị cụ thể
2.1. Điều trị bướu giâp đơn lan toả (không độc). 2.1.1. Điều trị ngoại khoa
Hạn chế tối đa phẩu thuật vì bướu giâp trong trường hợp năy lớn lă do hoạt động bù, nếu cắt bỏ dễ bị suy giâp, nhất lă hiếm khi chỉ định đối với câc bướu lớn lan toả. Tuy nhiín can thiệp phẩu thuật có thểđặt ra trong những trường hợp sau:
Bướu giâp quâ lớn gđy chỉn ĩp (khó nuốt, khó thở, nói khăn). Bướu giâp lđu năm dễ bị ung thư hoâ hoặc nghi ngờ ung thư hoâ. Bướu nhiều nhđn
Vì lý do thẩm mỹ.
Sau khi phẩu thuật, phải thường xuyín kiểm tra FT4, TSH để phât hiện suy giâp kịp thời
2.1.2. Điều trị nội khoa
* Đối với bướu giâp do thiếu iode hay bướu giâp địa phương:
Phần lớn không hoặc ảnh hưởng rất ít đến chức năng tuyến giâp, nhưng nguyín nhđn chính lă do thiếu iode, nín tốt nhất lă đưa iode văo điều trị vă dự phòng, Iode có nhiều dạng:
- Iode dưới dạng iodur de potassium (IK) (Lugol) 1 mg muối KI/ngăy, tối thiểu trong 6 thâng, hoặc iodat de potassium (KIO3).
Cần theo dõi biến chứng Iode-Basedow
Tuy nhiín vì cơ chế Feedback còn bình thường, nín có thể sử dụng hormonee giâp để lăm giảm thể tích tuyến giâp. L. Thyroxine viín được chỉđịnh khi:
+ Lđm săng vă siíu đm xâc định bướu giâp lớn. + Nồng độ Thyroxine giảm vă TSH huyết tương tăng. + Thể tích tuyến giâp có nhỏ lại so với trước khi điều trị
- Thyroxin (Levothyroxine, L-Thyroxine, Levothyrox) (T4), viín 50μg, 75μg, 100μg, liều tuỳ thuộc văo tình trạng bệnh nhđn 0.5- 2 viín/ng
Levothyroxine có 1/2 đời lă 7 ngăy, hấp thu tốt, dùng buổi sâng để trânh mất ngủ - Triiodothyronine (Liothyronine) (T3) viín 25 μg, 1- 2 viín/ng, ít dùng vì hấp thu nhanh, 1/2 đời ngắn, hiệu quả chỉ thoâng qua. Không dùng ở bệnh nhđn THA, bệnh mạch vănh.
Ở người trẻ, liều bắt đầu 100 μg/ngăy, vă ngưng khi TSH ở mức bình thường-thấp Theo dõi cho tăng liều dần để đạt hiệu qủa tốt, theo dõi biến chứng cường giâp (mạch nhanh, gầy).
Ở bệnh nhđn giă, liều khởi đầu 50 μg/ngăy, cần cho liều tăng dần theo dõi cơn đau thắt ngực vă đo điện tim.
Kết quả
- Bởi vì có khả năng bệnh tuyến giâp tự miễn tiềm tăng, nín thận trọng không dùng thyroxine đặc biệt khi khi TSH ở giới hạn thấp.
- Ở bệnh nhđn giă, bướu nhđn hoặc bướu xơ hoâ, khả năng bướu co nhỏ lại chừng 1/3, bệnh thường giảm sau 3-6 thâng điều trị, nếu sau thời gian năy không giảm thì khó có hiệu quả tốt.
* Đối với bướu cổ lẻ tẻ không do thiếu iode:
Vẫn điều trị bằng thyroxine liều như trín, nhằm giảm phì đại tuyến giâp * Điều trị bướu giâp đa nhđn không độc.
- Phần lớn bướu giâp đa nhđn không độc có thểđể bảo tồn. - Cung cấp thyroxine hiếm khi lăm tuyến giâp nhỏ lại.
Nếu dùng Levothyroxine, dùng liều khởi đầu lă 50 μg/ngăy, có thể tăng dần liều, nhưng theo dõi TSH.
Chất cản quang hoăc câc chất chứa iode nín trânh vì có nguy cơ đưa đến cường giâp do iod (iod-Basedow) do tăng sản xuất hormonee giâp của câc nhđn giâp.
- Xạ trị liệu ngăy căng được chỉđịnh vì lăm kích thước tuyến nhỏ lại, vă có thể cắt bỏ chọn lọc câc nhđn tự trị. Liều I131 phụ thuộc văo kích thước tuyến giâp, vă sự bắt giữ iode phóng xạ. Thường khoảng ≥ 100 μCurie/gram mô tuyến. Điều trị có thể lập lại nếu cần. Phần lớn bệnh nhđn, kích thước tuyến giâp giảm khoảng 40-50%.
- Khi có sự chỉn ĩp cấp xảy ra, glucocorticoid hoặc phẫu thuật có thể cần thiết được chỉđịnh.
Suy giâp sau xạ điều trị bướu giâp đa nhđn không độc ít xảy ra hơn so sau xạ điều trị Basedow. Tuy nhiín khoảng trín 5% suy giâp tự miễn có thể xảy ra sau điều trị bệnh bướu giâp đa nhđn không độc.,.