cổ phần BH PJICO
* Hình thức hợp lí hóa ngày giờ tai nạn và hiệu lực hợp đồng.
Để hợp lí hóa ngày giờ tai nạn và hiệu lực hợp đồng khách hàng có thể ghi lùi ngày hoặc tiến ngày xảy ra tai nạn và cũng có thể ghi lùi ngày bảo hiểm. Đây là hình thức dễ thực hiện nhất và công ty bảo hiểm PJICO khó kiểm soát được nhất.
Hình thức trục lợi này thường được khách hàng móc nối với cán bộ đại lí của công ty.Vì thế đối với hình thức nghi sai ngày xảy ra tai nạn,để ngăn chặn hình thức này nếu cán bộ công ty phát hiện thấy có nghi ngờ thì phải kiểm tra lại giấy chứng nhận bảo hiểm xem có hợp lí không. Nếu có hợp lí việc giám định chủ yếu dựa vào việc xác minh hiện trường cùng lời khai của nhân chứng để xác định đúng ngày xảy ra tai nạn bao gồm các quy trình sau:
- Xác minh hiện trường: xem xét dấu vết trên địa bàn và nơi xảy ra tai xem có phù hợp với lời khai của chủ xe hay không
- Xác minh dựa trên lời khai của nhân chứng, người dân xung quanh xảy ra tai nạn
- Xác minh qua các đối tượng liên quan trong vụ tai nạn: người trên xe bị thương đến mức độ nào, người thứ ba bị thiệt hại thế nào…
- Xác minh lại hành trình của xe: ngày đi, các điểm dừng, điểm bốc dở hàng…
Sau đó phải sắp xếp lại các chi tiết cho logic hợp lý về mặt thời gian cũng như các lời khai khớp nhau để đưa ra nhận định cuối cùng. Nếu có phát hiện ra trục lợi bảo hiểm thì trước hết người được bảo hiểm sẽ không nhận được tiền bồi thường: Tùy theo số tiền có ý định chiếm đoạt mà công ty có biện pháp xử lý thích hợp. Còn nếu nhân viên bảo hiểm do lỗi vô tình hay cố ý ghi sai mà phải chịu trách nhiệm trước hành vi của mình nhẹ thì bị kiểm điểm, khiển trách, nặng thì bị thôi việc hoặc kết tội đồng phạm.
Đối với hình thức ghi lùi ngày bảo hiểm, lỗi này thuộc lỗi chủ quan, quản lí nội bộ của công ty đối với người bán bảo hiểm như nhân viên khai thác, đại lí, cộng tác viên. Do vậy việc quản lí nhân viên là nhiệm vụ chính.
- Phải tổ chức đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra các đại lý thường xuyên luôn nhắc nhở đại lý tuân thủ quy trình nghiệp vụ, lưu ý người bán bảo hiểm, lưu ý người bán bảo hiểm là người khiếu nại gian lận thường tìm nhiều lý do để lừa người bán bảo hiểm chấp nhận ghi lùi ngày bảo hiểm.
- Khi có yêu cầu ghi lùi ngày bảo hiểm thì nhân viên khai thác phải tìm cách ghi lại số xe, báo về cho công ty để có biện pháp ngăn chặn trên toàn tuyến
- Khi đã xảy ra việc bán bảo hiểm khi lùi ngày bảo hiểm, cán bộ quản lí phải kiểm tra kĩ các giấy chứng nhận, cuống lưu, hóa đơn, yêu cầu người bán tường trình lại sự việc và có biện pháp xử lý ngay đối với người bán bảo hiểm.
- Nếu phát hiện ra trường hợp này thì người được bảo hiểm sẽ không được bồi thường đồng thời người bán bảo hiểm có thể bị kết tội thiếu trách nhiệm gây thiệt hại nghiêm trọng tới tài sản Nhà nước tại điều 144 Bộ luật Hình sự nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
Ví dụ điển hình: Chiếc xe ô tô mang biển kiểm soát 17K 8076 theo lời khai thì bị tai nạn,bị va quệt vào bụi cây bên đường ngày 15/02/2011,giấy chứng nhận bảo hiểm được ghi cấp ngày 12/02/2011 tại Công ty cổ phần bảo hiểm PJICO chi nhánh Thái Bình. Cán bộ công ty đã thấy có dấu hiệu nghi ngờ có sự gian lận trong vụ đòi bồi thường này nên nhanh chóng cử cán bộ phòng giám định và bồi thường xuống kiểm tra hiện trường. Sau khi kiểm tra và xác minh thì phát hiện chiếc xe mang BKS trên thực tế bị tai nạn ngày 10/02/2010, vì thế công ty đã từ chối bồi thường số tiền 8,6 triệu đồng với lý do tai nạn xảy ra nằm ngoài thời gian bảo hiểm.
* Hình thức thay đổi tình tiết trong vụ tai nạn.
Trong trường hợp này đa số các khách hàng thường thay đổi lỗi nguyên nhân trong vụ tai nạn, thay đổi người lái,sửa chữa hiệu lực bằng lái (do hết hạn hoặc không phù hợp với loại xe được lái),sửa chữa hiệu lực giấy phép lái xe (do hết hạn)…
Hành vi gian lận này rất khó phát hiện trong trường hợp người gian lận không trung thực đã thay đổi lỗi, nguyên nhân trong vụ tai nạn hay thay đổi người lái xe hợp lệ. Vì vậy cán bộ giám định cần:
- Đọc kĩ lời khai của lái xe, biên bản khám nghiệm hiện trường để phân tích tình huống xảy ra tai nạn.
- Đối chiếu bản gốc của các giấy tờ trên như giấy phép lái xe, giấy phé lưu hành xe.
- Trường hợp hồ sơ không có dấu hiệu sửa chữa thì có thể tìm cách đối chiếu bản gốc hồ sơ tai nạn tại cơ quan chức năng lập biên bản nếu khó khăn có thể nhờ sự giúp đỡ của cơ quan cấp trên.
- Trường hợp nếu bị phát hiện trước thì trước hết người được bảo hiểm cũng không được nhận tiền bồi thường. Tùy theo số tiền định chiếm đoạt mà sẽ bị truy tố về tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản XHCN
Một ví dụ điển hình cho loại hình trục lợi này là : Ngày 15/9/2009 xe ô tô biển kiểm soát 34M 6549 bị tai nạn đâm vào giải phân cách.Chủ xe đã khiếu nại đòi bồi thường,PJICO chi nhánh Hải Dương đã thụ lý hồ sơ,khi xem xét thấy người điều khiển xe lúc xảy ra tai nạn không có giấy phép lái xe,vì vậy PJICO Hải Dương đã từ chối bồi thường cho chủ xe.
Một ví dụ khác :Theo khai báo của lái xe ô tô mang biển kiểm soát 29Z-8337, vào khoảng 21 giờ ngày 18-12-2008 tại quốc lộ 18 A thuộc tổ 59 phường Cẩm Thạch, thị xã Cẩm Phả, Quảng Ninh, do trời tối, tầm nhìn hạn chế nên người lái xe đã để ô tô va chạm mạnh vào nhà ông Phạm Xuân Lốp bên đường.Hậu quả là xe ô tô bị hư hỏng nặng,tổn thất lên đến 500 triệu đồng. Tuy nhiên, khi tiến hành làm thủ tục bảo hiểm, các cán bộ của PJICO đã phát hiện ra nhiều điều vô lí xung quanh vụ tai nạn này. Chẳng hạn như theo khai báo của lái xe thì chiếc xe đã đâm vào bức tường gạch, nhưng phần trước của xe lại không có vết gãy, vỡ , trong khi toàn bộ đèn, giàn nóng, giàn làm mát, hộp số, kính chắn gió trước… lại hư hỏng rất nặng, phải thay thế. Trước những nghi ngờ nói trên,PJICO đã nhờ Viện
Khoa học Hình sự (Bộ Công an) giám định dấu vết va chạm dẫn đến thiệt hại của xe ô tô biển số 29Z-8337. Kết luận giám định do Đại tá Trần Văn Điểm kí ngày 28-5-2009 đã khẳng định “Các dấu vết trên xe ô tô biển số 29Z-8337 không phù hợp va chạm với bức tường có kích thước 1 mét x 1 mét và cột sắt chống mái hiên”. Điều đó có nghĩa là phần khai của lái xe không đúng với thực tế.
* Hình thức lập hồ sơ giả.
Trục lợi bằng hình thức này thường phải có “tay trong” ở các doanh nghiệp bảo hiểm và “bắt tay” với các xưởng sửa chữa… Tuy không có tổn thất thực tế đối với đối tượng bảo hiểm nhưng vẫn có đầy đủ chứng từ hợp lệ (hóa đơn sửa chữa…) với đầy đủ chữ ký thật, dấu thật, chứng từ thật hoàn toàn nhưng chỉ có “sự thật” là… giả.
Để nhận diện được dấu hiệu nghi phạm đồi hỏi phải cán bộ làm công tác giám định bồi thường phải đến tận hiện trường tai nạn, nghiên cứu kỹ biên bản giám định,các bức ảnh chụp xe tai nạn,đến xưởng sửa chữa xem có đúng sự thật không…
Một ví dụ điển hình: xe ô tô biển kiểm soát 29Z 3461 thông báo tai nạn ngày 19/06/2009,yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường.Chủ xe đã mang toàn bộ giấy tờ xe,biên bản giám định hiện trường đến nộp cho công ty.Công ty thấy có dấu hiệu trục lợi nên đã cử cán bộ giám định khác đến kiểm tra thì xác định xe không hề bị tai nạn.
* Hình thức tạo hiện trường giả.
Trục lợi bảo hiểm theo cách này thường biểu hiện ở việc tạo ra một hiện trường như… thật.Đây là cách mà người trục lợi đưa xe từ nơi xảy ra tai nạn đến nơi khác để lập biên bản, thay đổi biển số xe không bị tai nạn đã mua bảo hiểm vào xe không mua bảo hiểm bị tai nạn để chụp ảnh, khám nghiệm lập biên bản.
Để nhận diện được dấu hiệu nghi phạm, bằng giác quan để điều tra các vết tích trên hiện trường xem có phải là lái xe có đúng là bị tai nạn ở đó hay không. Đặc biết đối chiếu số khung số máy để các định xem biển số có đúng là của xe đó không. Để kiểm soát được hình thức trục lợi này phải có sự giúp đỡ của nhiều cơ quan chức năng. Nếu bị phát hiện thì người được bảo hiểm sẽ không nhận được số tiền bồi thường nào cả và còn bị cáo buộc
liên quan đến tội chiếm đoạt tài sản có tổ chức tại điều 139 Bộ luật Hình sự của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
Một ví dụ điển hình: Xe ô tô biển kiểm soát 33M 2648 đã báo tai nạn ngày 16/8/2009. Tuy nhiên, trong quá trình điều tra giám định tai nạn, nhân viên bồi thường đã phát hiện sự không trung thực của khách hàng. Khách hàng mua bảo hiểm cho chiếc xe Huyndai Santafe đời 2007 với hình xe nộp cho công ty bảo hiểm còn khá mới. Nhưng khi yêu cầu bồi thường lại là chiếc Huyndai Santafe đời 2003.Santafe đời 2003 có một số chi tiết bên ngoài khác với đời 2007 mà khách hàng đã sơ ý không phát hiện ra mặc dù đã cố tình lấy biển số xe bị hư hỏng gắn vào xe còn nguyên vẹn để mua bảo hiểm.
* Hình thức khai tăng số tiền tổn thất.
Trong trường hợp này người được bảo hiểm thường cấu kết với các chủ cửa hãng sửa chữa xe, thay thế phụ tùng để khai báo tăng số tiền thiệt hại;sửa chữa,thay thế cả những chi tiết,bộ phận hư hỏng không do tai nạn…
Để tránh được tình trạng này thì khâu giám định trực tiếp cần phải được thực hiện nhanh chóng để giám định được các bộ phận của xe bị hư hỏng. Trong quá trình sửa chữa phải có sự theo dõi sát sao, nhất là công tác nghiệm thu sửa chữa. Cách tốt nhất là công ty hợp tác tốt với xưởng sửa chữa nhưng vẫn phải giữ được thái độ độc lập,kiên quyết. Nếu phát hiện ra hình thức gian lận này có thể giải quyết theo nguyên tắc hòa giải,êm thấm khi có được những bằng chứng chứng minh khách hàng trục lợi. Đây là nguyên tắc được ưu tiên hàng đầu,tránh chuyện bé xé ra to.Nếu khách hàng vẫn kiên quyết không chấp nhận thì phải bàng các biện pháp nghiệp vụ chứng minh cho khách hàng thấy hành vi gian lận của mình và không chấp nhận bồi thường.
Ví dụ điển hình: Xe ô tô kiểm kiểm soát 30P 2657 đang lưu thông trên đường đã va quệt với xe máy đi cùng chiều,sau đó đánh lái va vào vỉa hè.Sau đó chủ xe đã yêu cầu công ty PJICO bồi thường.Sau khi đưa xe vào xưởng,xưởng đã báo giá về cho PJICO kèm theo chi tiết các hạng mục sửa chữa,thay thế.Tuy nhiên,khi xem xét báo giá cũng nhưu khi xuống xưởng,nhân viên giám định phát hiện ra một số chi tiết,bộ phận chỉ cần sửa chữa nhưng chủ xe lại đòi phải thay thế mới.
Trong trường hợp này,chủ xe thường lợi dụng sự dễ dãi,không kiểm tra của nhân viên bảo hiểm để lập nhiều hồ sơ dồi bồi thường cho một vụ tai nạn.Hoặc sử dụng hình thức mua bảo hiểm ở 2 hay nhiều công ty bảo hiểm khác nhau,khi xảy ra tai nạn yêu cầu các công ty bảo hiểm cùng thanh toán cho mình.Do các doanh nghiệp bảo hiểm không biết bên tham gia bảo hiểm đã “bắt cá nhiều tay” nên cùng trả tiền bảo hiểm mà kết quả là bên mua bảo hiểm được bồi thường gấp nhiều lần trị giá tài sản.
Để nhận biết được hình thức trục lợi này đòi hỏi sự kiểm tra sát sao của các nhân viên bảo hiểm đối với các hồ sơ yêu cầu bồi thường.Quản lý tốt cá hồ sơ.Bên cạnh đó,cũng cần có sự phối hợp giữa các công ty bảo hiểm với nhau để nắm rõ các hồ sơ bảo hiểm trùng.Nếu bị phát hiện thì người được bảo hiểm sẽ không nhận được số tiền bồi thường nào cả và còn bị công ty bảo hiểm kiện ra tòa án.
Ví dụ điển hình: Xe ô tô biển kiểm soát 93H 6723 bị tai nạn ngày 21/10/2008,chủ xe đã làm 2 bộ hồ sơ yêu cầu bồi thường.Do không kiểm tra nên PJICO đã bồi thường cho cả 2 bộ hồ sơ.Đến tận 3 tháng sau,kế toán mới phát hiện ra đã yêu cầu chủ xe đó phải hàn trả lại số tiền bồi thường và kiện chủ xe ra tòa án.
* Hình thức cố ý gây tai nạn
Đây là hình thức trục lợi bảo hiểm rất tinh vi, có kiến thức nghiệp vụ cao về bảo hiểm, được chuẩn bị kỹ lưỡng, số tiền trục lợi thường lớn, rất khó điều tra hoặc tìm ra được sự thật thì tốn nhiều công sức, tiền của.Một cách khá phổ biến là tìm cách hủy hoại tài sản trong một hoàn cảnh được dàn dựng như thật.
Ví dụ điển hình:Sáng ngày 08/11/2008,PJICO nhận được thông báo của chủ xe 47V 1362 là xe ô tô bị cháy trên đỉnh Đèo Chuối – KonTum.Tại hiện trường, chiếc xe bị cháy đen,đầu xe hơi lao xuống mương bên phải. Theo lời khai của lái xe,khoảng 3h, lên gần đỉnh thì "ngửi thấy mùi khét nên dừng xe",đang kiểm tra xe thì bỗng nhiên xe bị cháy.Giữa đêm khuya trên đèo vắng nên lái xe đành nhìn chiếc xe bị cháy rụi. PJICO cùng với các cán bộ công an đã xuống hiện trường để giám định,xem xét hiện trường.Cần treo bánh xe sơ cua dài 25 cm nối với gầm xe bằng sợi xích móc hờ và không có vết trầy xước kim loại. Ghế lái xe phần băng tựa ở vị trí ngả hoàn toàn về phía sau. Phanh tay ở vị trí không kéo, cần số trong tình trạng còn số... Qua giám định,bên công an đã có kết luận nguyên nhân
cháy là do xe bị đốt,không phải do tự nhiên bôc cháy vì "chẳng ai lại nằm để lái xe". Phương tiện đang chạy tại sao cần treo lòng thòng sát đất lại không bị trầy xước? Dừng xe trên đèo lại còn để số và không kéo phanh tay? Xe chạy đường xa, đèo dốc sao lại sử dụng vỏ xe bị mòn hoàn toàn? Lái xe Nguyễn Quang Mạnh lúc này khai đã "được sự chỉ đạo" của vợ chồng chủ xe Phạm Đại Việt. Tối 07/11, Mạnh lái xe từ Đà Lạt đi theo hướng Tà Nung - Nam Ban để qua Quốc lộ 27. Trên đường đi, Mạnh và Khang dừng xe mua xăng đổ sẵn vào can, khi gần đến đèo Chuối, Mạnh phát hiện chưa mua hộp quẹt nên phải quay xe lại một quán gần đó mua. Theo kế hoạch đã bàn tính từ trước, khi xe lên gần hết đèo sẽ đổ xăng vào thùng xe và châm lửa đốt. Thế nhưng cả hai phải nằm chờ, chọn thời điểm không có ai qua lại mới dám đốt xe.