III. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT CHO NGƯỜI NGHÈO Ở BHXH HẢ
1. Tình hình triển khai BHYT cho người nghèo
* Đối tượng được cấp thẻ BHYT
Đối tượng được cấp thẻ BHYT cho người nghèo là các đối tượng được KCB theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 về khám chữa bệnh cho người nghèo, cụ thể như sau:
• Các hộ nằm trong chuẩn hộ nghèo quy định tại Quyết định số 1143 ngày 1/11/2000 của Bộ LĐ-TB&XH.
• Nhân dân các xã có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 135/1998/QĐ-TTg ngày 31/07/1998 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình phát triển kinh tế – xã hội các xã đặc biệt khó khăn miền núi và vùng sâu, vùng xa.
• Nhân dân các dân tộc thiểu số vùng Tây Nguyên theo Quyết định số 168/2001/QĐ-TTg ngày 30/10/2001 của Thủ tướng Chính Phủ về “Định hướng dài hạn, kế hoạch 5 năm 2001-2005 và những giải pháp cơ bản phát triển kinh tế – xã hội vùng Tây Nguyên” và nhân dân các dân tộc thiểu số tại 6 tỉnh đặc biệt khó khăn của miền núi phía Bắc theo Quyết định số 186 ngày 7/12/2001 của Thủ tướng Chính phủ.
* Mệnh giá thẻ BHYT cho người nghèo
Với hình thức mua thẻ BHYT cho người nghèo, người nghèo được hưởng quyền lợi KCB theo chế độ BHYT công bằng, bình đẳng như các đối tượng có thẻ BHYT khác. Để đảm bảo tốt hơn quyền lợi KCB bằng thẻ BHYT cho người nghèo và cũng là phù hợp hơn với tình hình đất nước, mệnh giá thẻ BHYT cho người nghèo đã thay đổi qua các năm.
Giai đoạn đầu từ năm 1999-2002 thực hiện theo Thông tư liên tịch số 05 /1999/TTLT ngày 29/1/1999 của Bộ LĐ-TB&XH, Tài chính, Y tế hướng dẫn việc thực hiện KCB miễn nộp một phần viện phí đối với những người thuộc diện quá nghèo quy định tại Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ mệnh giá thẻ BHYT là 30.000đ/ người /năm.
Từ năm 2003 đến nay thực hiện theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về KCB cho người nghèo mệnh giá thẻ là 50.000 đ/người/năm.
* Nguồn kinh phí mua thẻ BHYT cho người nghèo
Nguồn kinh phí mua thẻ BHYT cho người nghèo lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách địa phương. Để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người nghèo, có thể huy động sự đóng góp của các tổ chức kinh tế xã hội, hội chữ thập đỏ, hội từ thiện...
Đến cuối năm kinh phí KCB cho người nghèo kết dư tại quỹ BHYT sẽ được chuyển sang năm sau để mua tiếp thẻ BHYT cho người nghèo.
* Cơ quan cấp thẻ BHYT cho người nghèo.
Hàng năm Sở LĐ-TB&XH tỉnh Hải Dương căn cứ vào Quyết định của UBND tỉnh phê duyệt kinh phí và số lượng người nghèo được mua thẻ BHYT để phối hợp với các đơn vị hữu quan trong đó cơ quan BHXH tổ chức mua – cấp thẻ, phiếu KCB BHYT cho đối tượng (sau đây gọi chung là thẻ), Cụ thể:
- Năm 1999, thực hiện công văn số 1161/QĐ-UB ngày 11/6/1999 của UBND tỉnh về việc bổ sung kinh phí cấp thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo năm 1999 cho 7217 đối tượng.
- Năm 2000, thực hiện công văn số 12/TB-VP ngày 07/01/2000 của UBND tỉnh về việc mua BHYT cho người thuộc diện quá nghèo cho 15.000 đối tượng.
- Năm 2001, thực hiện Quyết định số 336/2001/QĐ-UB ngày 05/02/2001 của UBND tỉnh về việc giao chỉ tiêu kế hoạch cho các Sở, Ban, Ngành...trong đó có bản dự toán kinh phí đảm bảo từ ngân sách năm 2001 của Sở LĐ- TB&XH mua BHYT cho 15.000 đối tượng.
- Năm 2002, thực hiện Công văn số : 17/TB-UB ngày 28/02/2002 của UBND tỉnh về việc thông báo kết quả phiên họp thường kì UBND tỉnh tháng 02/2002 có nội dung đồng ý cấp bổ sung mua thêm 10.000 thẻ BHYT cho đối tượng người thuộc diện quá nghèo.
Căn cứ vào Quyết định của UBND tỉnh, Sở LĐ-TB&XH tổ chức kí hợp đồng với cơ quan BHXH để mua thẻ BHYT cho số đối tượng đã được duyệt. Nội dung của hợp đồng quy định như sau:
- Ngành LĐ-TB&XH căn cứ vào kết quả bình xét và chỉ tiêu được phân bổ tổ chức hướng dẫn lập danh sách đối tượng người nghèo, duyệt qua các cấp có thẩm quyền, chuyển cho cơ quan BHXH.
- Cơ quan BHXH tiếp nhận và căn cứ danh sách đã được duyệt, in – cấp thẻ BHYT cho các Phòng tổ chức xã hội thông qua các chi nhánh BHXH huyện. Phòng tổ chức xã hội giao cho các xã để cấp trực tiếp cho đối tượng.
- Sở LĐ-TB&XH căn cứ vào biên bản giao nhận thẻ có xác nhận của Phòng tổ chức xã hội huyện và tổng hợp phát hành thẻ của cơ quan BHXH chuyển trả tiền mua thẻ theo hợp đồng.
- Chi nhánh BHXH phối hợp với Phòng tổ chức Lao động xã hội huyện hướng dẫn các đơn vị cơ sở lập danh sách những người bị sót, ghi sai tên họ, nhầm lẫn địa chỉ...để in lại cấp trả cho đối tượng (đối tượng người nghèo thẻ được cấp theo đợt căn cứ vào chỉ tiêu kế hoạch phân bổ, không có trường hợp bổ sung).
- Cơ quan BHXH tổ chức kí hợp đồng với các cơ sở y tế trong và ngoài tỉnh đảm bảo quyền lợi cho người nghèo được cấp thẻ.
* Các loại thẻ BHYT
Có 2 loại thẻ BHYT thường sử dụng là thẻ T8 và thẻ A7.
Thẻ T8 là loại thẻ BHYT nhân đạo, có nhiều mệnh giá khác nhau để có thể phục vụ cho nhiều đối tượng khác nhau, chẳng hạn như: 30.000đồng/người/ năm. Nguồn kinh phí mua thẻ là do sự đóng góp tự nguyện của cá nhân, đoàn thể, các cơ quan, các hội phụ nữ, hội cựu chiến binh... Tuy nhiên khi sử dụng thẻ T8 không chủ động được về tài chính, có thể dẫn đến cạn kiệt nguồn kinh phí KCB cho người nghèo nên loại thẻ này hiện nay không còn được sử dụng.
Thẻ A7 là loại thẻ được cấp theo hình thức thực thanh thực chi, tức là chi phí KCB hết bao nhiêu sẽ được thanh toán chừng đó. Nguồn kinh phí thanh toán hàng quý là do Sở Tài chính cung cấp thông qua BHYT tỉnh, sau đó chuyển cho cơ sở KCB.
Thẻ A7 do cơ quan BHXH cấp cho người nghèo căn cứ theo Thông tư số 05/1999/TTLT ngày 29/01/1999 và Thông tư số 14/2002/TTLT ngày 16/12/2002; theo đó cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT cho người nghèo trên cơ sở danh sách do ngành LĐ-TB&XH lập và chuyển sang. Thẻ A7 chính là loại thẻ được sử dụng hiện nay và có mức phí được điều chỉnh qua các năm cho phù hợp.
Những kết quả đạt được
a. Về số thẻ BHYT cấp cho người nghèo
Trước năm 1999, tỉnh Hải Dương cũng đã thực hiện việc cấp thẻ BHYT tự nguyện cho những người thuộc diện bảo trợ xã hội (người tàn tật, cô đơn, không nơi nương tựa...) tuy nhiên việc cấp thẻ BHYT không thực hiện thống nhất do chưa có quy định chung về đối tượng và cơ chế tạo lập nguồn kinh phí, do đó đối tượng người nghèo được KCB BHYT thường không ổn định.
Từ năm 1999-2002 việc cấp thẻ BHYT được thực hiện theo quy định của Thông tư liên tịch số 05/1999/TTLT ngày 29/1/1999; đối tượng được cấp thẻ BHYT là những người thuộc diện quá nghèo (là những người mà hộ gia đình được xếp vào diện đói và khoảng 30% số người nghèo nhất trong tổng số người nghèo của địa phương) với mệnh giá 30.000đ/người/thẻ/năm. Do đó số thẻ BHYT được cấp đã tăng lên. Nếu như năm 1999 chỉ có 5.456 thẻ thì đến năm 2000 dã cso 12.344 người được cấp thẻ, tăng gấp hơn 2 lần và đến năm 2002 thì đã có 25.000 thẻ được cấp cho người nghèo, đã tăng gấp 5 lần sau năm. Tuy rằng số thẻ đã tăng lên nhưng tốc độ tăng như vậy còn chậm nhất là khi Việt Nam có số lượng người nghèo khá đông. Nguyên nhân của tình trạng này là do việc xét chọn hộ quá nghèo để cấp thẻ BHYT diễn ra còn chậm chạp, không kịp thời; mặt khác, do thiếu kinh phí để mua thẻ BHYT trên diện rộng để cấp kinh phí cho tất cả các hộ nghèo, nên số lượng rất hạn chế, trong mỗi hộ chỉ lựa chọn 1 đến 2 người được cấp thẻ BHYT cho nên thường xảy ra tình trạng người có bệnh thì lại không có thẻ BHYT còn người khoẻ mạnh thì có thẻ BHYT nhưng lại không sử dụng. Việc bình chọn được 30% số người nghèo nhất trong số những người nghèo cũng là một khó khăn dễ dẫn đến đánh giá sai đối tượng ảnh hưởng lớn đến tốc độ và số lượng phát hành thẻ BHYT cho người nghèo.
Ngày 15/10/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về việc thành lập quỹ KCB cho người nghèo. Thực hiện theo Quyết định 139, UBND tỉnh Hải Dương đã ra Quyết định số 522/QĐ-UB ngày 26/02/2003 về việc thành lập Ban quản lý Quỹ KCB cho người nghèo; Ban quản lý quỹ KCB cho người nghèo kí kết hợp đồng với Sở LĐ-TB&XH, Sở Tài chính, Sở y tế của tỉnh thực hiện KCB cho người nghèo với phương thức thanh toán thực thanh thực chi. Kết quả một năm triển khai theo phương thức mới này đã thu được những con số rất khả quan, số lượng thẻ BHYT cấp cho người nghèo năm 2003 là 109.164 gấp 4,4 lần so với năm 2002. Tuy nhiên mặc dù đã có nhiều người nghèo được hưởng quyền lợi BHYT nhưng
thực hiện theo hình thức này quyền lợi của người nghèo bị hạn chế, kinh phí thì không đủ để cấp giấy chứng nhận miễn giảm viện phí cho tất cả đối tượng đồng thời với phương thức này người nghèo thường chỉ KCB ở tuyến cơ sở, ít được KCB ở tuyến cao hơn, tuy tỉnh có kí hợp đồng với một số bệnh viện tuyến Trung ương nhưng do chi phí đi lại, ăn ở tốn kém nên người nghèo khó có khả năng tiếp cận. Người nghèo đi KCB tại bệnh viện phải tự chi trả viện phí KCB, lấy hoá đơn sau đó mới được Ban quản lý quỹ thanh toán. Ngoài ra thủ tục rất phức tạp, người bệnh có khi phải đi lại nhiều lần mới được thanh toán, hơn thế nữa, khi bội chi quỹ KCB BHYT cho người nghèo, không có quỹ KCB BHYT bắt buộc bù đắp. Do nhận thấy có rất nhiều hạn chế nên UBND tỉnh quyết định không thực hiện theo hình thức này nữa.
Đến năm 2004 Sở LĐ-TB&XH lại tiếp tục kí kết hợp đồng với BHXH tỉnh Hải Dương để in thẻ, cấp thẻ BHYT cho người nghèo đã được duyệt; sau khi cơ quan BHXH in, cấp thẻ BHYT cho các Phòng tổ chức xã hội thông qua các chi nhánh BHXH huyện thì Sở LĐ-TB&XH căn cứ vào biên bản giao nhận thẻ có xác nhận của Phòng tổ chức xã hội huyện và tổng hợp phát hành thẻ của cơ quan BHXH chuyển trả tiền cho cơ quan BHXH, Ban quản lý quỹ KCB cho người nghèo thanh toán chi phí với Sở LĐ-TB&XH.
Ngày 07/04/2004 Ban quản lý quỹ KCB cho người nghèo đã ban hành Quyết định số 20/QĐ-BQL về việc thành lập tổ chức chuyên viên giúp việc cho Ban quản lý quỹ, để giúp cho Ban quản lý quỹ hoạt động hiệu quả hơn.
Tạo điều kiện cho người nghèo được KCB thuận tiện, BHXH tỉnh Hải Dương, Sở y tế tỉnh đã phối hợp chỉ đạo triển khai KCB về tuyến cơ sở, nhằm giúp cho người cho thẻ BHYT nói chung và đặc biệt là người nghèo giảm các chi phí gián tiếp khi đi KCB (chi phí đi lại, ăn ở, thời gian...) tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế.
Kết quả thu được trong hai năm 2004 và 2005 số người nghèo được cấp thẻ BHYT đã giảm so với năm 2003, cụ thể năm 2004 là 86.000 người, năm 2005 là 69.858 người; nguyên nhân chủ yếu là Tỉnh uỷ, UBND tỉnh Hải
Dương trong những năm gần đây đã thực hiện tốt công tác xoá đói giảm nghèo, xoá nhà tranh tre nên số người nghèo trong tỉnh đã giảm xuống (theo chuẩn nghèo giai đoạn 2001-2005).
Thực hiện Nghị định 63/2005/NĐ-CP, Cơ quan BHXH tỉnh Hải Dương đã tiến hành triển khai, đưa người nghèo vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, do đó quyền lợi của người nghèo có thẻ BHYT được mở rộng. Chắc chắn rằng trong thời gian tới việc cấp thẻ BHYT cho người nghèo sẽ thu được kết quả tốt hơn.
Với sự chỉ đạo kịp thời của UBND tỉnh, cùng sự phối hợp tốt giữa các sở, ngành liên quan, từ năm 1999 đến nay, Hải Dương là một trong những tỉnh, thành phố của cả nước thực hiện tốt chính sách BHYT cho người nghèo. Tỉnh uỷ, UBND tỉnh đã nhận thức đúng đắn về tính ưu việt của loại hình BHYT, đặc biệt là BHYT cho người nghèo, nên nhiều năm qua, tỉnh Hải Dương lựa chọn duy nhất hình thức CSSK người nghèo theo phương thức cấp thẻ BHYT.
Đồ thị 2: Kết quả cấp thẻ BHYT cho người nghèo ở BHXH Hải Dương,
1999-2005
b. Về công tác KCB cho người nghèo
Qua hơn 6 năm thực hiện chính sách KCB cho người nghèo, số lượng người nghèo đi KCB tăng rất nhanh. Thực tế cho thấy tần suất KCB của nhóm đối tượng này tại các cơ sở y tế trong tỉnh có tỷ lệ ngang bằng với các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác, năm 1999 có 222.572 lượt bệnh nhân nghèo đi KCB, đến năm 2001 đã có 335.975 lượt trong đó tỷ lệ KCB nội trú khoảng 42%, KCB nội trú khoảng 6,5% so với tổng số người đi KCB BHYT của toàn tỉnh và bước sang năm 2002 là 420.810 lượt người người nghèo đi KCB, tăng 25% so với năm 2001.So với những năm chưa thực hiện BHYT thì số lượt người nghèo đi KCB quá nhỏ so với con số 420.810 lượt người của năm 2002.
Việc triển khai đưa KCB BHYT về tuyến xã, phường, mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT, đã tạo điều kiện cho người nghèo được tiếp cận với các dịch vụ y tế. Nhiều người nghèo mắc bệnh hiểm nghèo như suy thận mãn tính phải chạy thận nhân tạo mỗi năm lên tới hàng trăm triệu đồng vẫn được cơ quan BHXH chi trả theo đúng quy định, năm 2001 đã chi trả cho 7 bệnh nhân nghèo phải chạy thận nhân tạo.
Sự gia tăng số lượt và tỷ lệ bệnh nhân nghèo đi KCB cùng sự gia tăng giá viện phí đã làm chi phí KCB BHYT người nghèo tăng nhanh chóng. Năm 1999 chi phí KCB người nghèo mới có 10,379 triệu; đến năm 2001 chi phí KCB đã lên tới 338,981 triệu đã tăng 32,67 lần so với năm 1999; năm 2003 chi phí KCB là 1,2 tỷ và đến 2004 hơn 4,9 tỷ đồng tăng 14,5 lần so với năm 2001; tăng 4,1 lần so với năm 2003, từ tháng 4/2005 đến tháng12/2005 mới có 8 tháng mà chi phí KCB đã hơn 4 tỷ đồng. Năm 2001 BHYT tỉnh Hải Dương đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho 7 bệnh nhân nghèo chạy thận nhân tạo với chi phí khá lớn.
Tình trạng bội chi quỹ KCB cho người nghèo xảy ra liên tục qua các năm, năm 2004 bội chi quỹ KCB khoảng 1,7 tỷ đồng; năm 2005 bội chi quỹ
hơn 2,7 tỷ đồng, BHXH tỉnh Hải Dương đã và sẽ phải lấy quỹ BHYT bắt buộc bù đắp cho số bội chi này.
Bảng 10: Kết quả KCB cho người nghèo theo chế độ BHYT ở BHXH Hải Dương, 1999-2005 Năm 1999 2000 2001 2002 2003 2004 4/2005- 12/2005 Số lượt KCB 222.572 229.719 335.975 420.810 551.992 679.056 114.008 Chi KCB (trđ) 10,379 371,799 338,981 718,429 1200 4916,78 4760,59
(Nguồn: BHXH Hải Dương)