III. Những nội dung cơ bản của BHYT Việt Nam
7. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT
7.1. Đối với ngời có thẻ BHYT.
7.1.1. Trách nhiệm:
Nộp phí đầy đủ, đúng hạn theo văn bản pháp quy của Nhà nớc chấp hành mọi nội quy, quy chế của các cơ sở khám chữa bệnh và điều trị.
Cụ thể:
+ Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
+ Xuất trình thẻ BHYT khi đi đến khám chữa bệnh. + Bảo quản thẻ và không cho ngời khác mợn thẻ. 7.1.2. Quyền lợi:
+ Đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế Nhà nớc quy định (trớc đây, BHYT gánh vác toàn bộ, thế nhng từ khi thực hiện Nghị định 58/CP của Chính phủ kèm theo thông t liên tịch (05/12/1998) BHYT gánh vác 80%, còn 20% chi phí khám chữa bệnh ngời bệnh tự chi trả nhng không vợt quá 6 tháng tiền lơng tối thiểu.
+ Đợc khám chữa bệnh tất cả các loại bệnh, trừ những quy định khác (nếu có) của BHYT.
+ Ngời có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyền khi ngời sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi cho họ.
+ Ngời có thẻ BHYT có quyền đề nghị, thay đổi nơi khám chữa bệnh mức đóng góp và phạm vi tham gia.
7.2. Đối với cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động.
7.2.1. Quyền lợi:
+ Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quyđịnh của Điều lệ BHYT.
+ Khiếu nại với cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi pham điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện đóng BHYT theo quy định.
7.2.2. Trách nhiệm:
+ Đóng BHYT theo đúng quy định.
+ Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lơng, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT.
+ Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ của cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền.
Cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ trách nhiệm đóng BHYT sẽ bị truy thu tiền đóng BHYT trong thời gian không đóng và phải tự chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho ngời lao động của mình nếu thời gian đó họ đi khám chữa bệnh.
7.3. Đối với cơ quan BHYT.
7.3.1. Quyền lợi:
+ Yêu cầu cơ quan, đơn vị, ngời sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT.
+ Tổ chức các đại lý phát hành thẻ.
+ Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho ngới đợc BHYT.
+ Đợc yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán các chi phí khám chữa bệnh BHYT.
+ Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã ký kết.
+ Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật.
+ Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT.
7.3.2. Trách nhiệm:
+ Thu tiền BHYT, cấp thẻ và hớng dẫn quản lý thẻ.
+ Cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hớng dẫn ngời tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký.
+ Quản lý quỹ, thành toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định và kịp thời. + Kiểm tra, giám định thực hiện chế độ BHYT.
+ Tổ chức thông tin tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT.
7.4. Đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
7.4.1. Quyền lợi:
+ Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã đợc ký.
+ Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn.
+ Yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT.
7.4.2. Trách nhiệm:
+ Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.
+ Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT.
+ Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế.
+ Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thờng trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về chính sách BHYT.
+ Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT.
+ Phối hợp cùng cơ quan BHYT thực hiện việc kiểm tra thẻ BHYT.