lực, núi cỏch khỏc giới tớnh khụng ảnh hưởng đến kết quả thị lực sau mổ.
3.3.2. Nguyờn nhõn của đồng tử kộm gión
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của nguyờn nhõn đồng tử kộm gión với kết quả TL
TL Nguyờn nhõn Kộm Trung bỡnh Khỏ Tốt Tổng Hội chứng GBB 0 1 7 1 9 Viờm MBĐ 4 2 3 1 10 Sau mổ cắt bố 0 2 6 4 12 Khỏc 0 1 2 1 4 Tổng 4 6 18 7 35 p < 0,05 Nhận xột:
- 4 mắt cú TL ở mức độ kộm đều tập trung ở nhúm nguyờn nhõn viờm MBĐ. 4/7 mắt cú TL tốt gặp ở nhúm nguyờn nhõn sau mổ cắt bố củng - giỏc mạc. Nguyờn nhõn của đồng tử kộm gión ảnh hưởng đến kết quả TL sau mổ, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của nguyờn nhõn đồng tử kộm gión với tỷ lệ mất tế bào nội mụ sau mổ
Nguyờn nhõn Số mắt (n) Tỷ lệ mất TB nội mụ (%) p GBB 7 17,03 ± 3,81 >0,05 Viờm MBĐ 6 15,68 ± 9,48 Sau mổ cắt bố 11 18,79 ± 6,54
Khỏc 3 11,24 ± 1,02
Tổng 27
Nhận xột:
Trong 27 mắt đếm được tế bào nội mụ, sau mổ tỷ lệ mất tế bào nội mụ giữa cỏc nhúm là khỏc nhau. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.3.3. Ảnh hưởng của độ cứng nhõn với kết quả TL
Bảng 3.22. Liờn quan giữa độ cứng nhõn và TL sau mổ 3 thỏng cú chỉnh kớnh
Thị lực Độ cứng Kộm Trung bỡnh Khỏ Tốt Tổng Độ III 2 1 5 5 13 Độ IV + V 2 5 13 2 22 Tổng 4 6 18 7 35 p >0,05 Nhận xột:
3.4.4. Ảnh hưởng của mức năng lượng Phaco với tế bào nội mụ sau mổ
Biểu đồ 3.5. Liờn quan giữa mức năng lượng phaco và tỷ lệ mất TB nội mụ sau mổ
3.4.5. Ảnh hưởng của độ sõu tiền phũng với biến chứng phự giỏc mạc
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của độ sõu tiền phũng và biến chứng phự giỏc mạc
Độ sõu tiền phũng Sõu Trung bỡnh Nụng Tổng số
n (%) n (%) n (%) Phự giỏc mạc 1 (11,1) 7 (43,8) 10 (100) 18 Khụng phự giỏc mạc 8 (89,9) 9 (56,2) 0 (0,0) 17 Tổng số 9 (25,7) 16 (45,7) 10 (28,6) 35 p < 0,001 Nhận xột:
Phự giỏc mạc sau mổ xuất hiện toàn bộ trong nhúm tiền phũng nụng10/ 10 mắt, cũn lại xuất hiện trong nhúm tiền phũng trung bỡnh (7/16 mắt), sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
3.4.6. Ảnh hưởng của cỏc kỹ thuật can thiệp vào đồng tử với phản ứng MBĐ sau mổ MBĐ sau mổ
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của kỹ thuật can thiệp vào đồng tử với phản ứng MBĐ sau mổ
Phản ứng MBĐ Số mắt
Biện phỏp can thiệp vào đồng tử Múc mống mắt Múc mống mắt + tỏch dớnh n (%) n (%) Cú phản ứng 10 2 (10,0) 8 (53,3) Khụng phản ứng 25 18 (90,0) 7 (46,7) Tổng số 35 20 15 p 0,008 Nhận xột:
Phản ứng MBĐ sau mổ xuất hiện nhiều hơn ở nhúm mở rộng đồng tử bằng múc mống mắt kết hợp với tỏch dớnh đồng tử so với những mắt chỉ dựng múc mống mắt đơn thuần. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT trờn những mắt cú đồng tử kộm gión thường gặp nhiều khú khăn trong phẫu thuật và dễ xảy ra cỏc biến chứng hơn cỏc mắt đục TTT già đơn thuần. Từ những kết quả thu được chỳng tụi đưa ra một số bàn luận dưới đõy:
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhõn trước phẫu thuật
4.1.1. Tuổi
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 28 bệnh nhõn với 35 mắt. Tuổi trung bỡnh là 64,89 ± 3,29. Tuổi thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 87 tuổi. Bệnh nhõn cú tuổi thấp nhất bị đục TTT do viờm MBĐ tỏi phỏt nhiều đợt cú hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada, bệnh nhõn cao tuổi nhất cú đồng tử kộm gión do nhõn TTT quỏ cứng (nhõn nõu đen). Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới.
Bảng 4.1. Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn trong 1 số nghiờn cứu tương tự
Tỏc giả Năm Số mắt Tuổi trung bỡnh
Vasavada A [2] 2000 30 62,33
Akaman A [6] 2004 40 67,4 ± 5,6
Jei Li [10] 2014 50 59,7 ± 15,3
Trần.T.T Xuõn 2014 35 64,87 ± 3,29
Chỳng tụi cũng gặp nhúm bệnh nhõn < 70 tuổi chiếm tỷ lệ khỏ cao 53,6% trong đú cú 3 bệnh nhõn (10,7%) < 50 tuổi, trong 3 bệnh nhõn này cú 2 bệnh nhõn nằm trong nhúm nguyờn nhõn do viờm MBĐ tỏi phỏt nhiều đợt và 1 bệnh nhõn đục TTT chớn trắng trờn bệnh đỏi thỏo đường.
4.1.2. Tỡnh trạng TL trước mổ
TL trước mổ của bệnh nhõn tương đối thấp (80% < 20/200). Chỉ cú 7 mắt (20%) cú TL > 20/200. So sỏnh kết quả này với một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước như Đặng Xuõn Nguyờn (2005) [18] nghiờn cứu trờn 40 mắt đục TTT cú hội chứng GBB cú 77,5% mắt cú TL < 20/200. Nguyễn
Thị Bạch Tuyết (2006) [21] trờn 40 mắt đục TTT trờn mắt viờm MBĐ cú 90% số mắt cú TL < 20/200. Nghiờn cứu của Trần Minh Chung (2006) [24] nghiờn cứu trờn 45 mắt đục TTT trờn mắt đó mổ cắt bố củng - giỏc mạc thấy TL trước mổ của bệnh nhõn < 20/200 chiếm 89,9%. TL trước mổ của chỳng tụi tương đương với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này.
Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới như Shingleton BJ (2006) [50], Camila Zangali (2013) [47]… những mắt đục TTT cú đồng tử kộm gión được phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT từ rất sớm lỳc TL cũn khỏ cao 20/80 - 20/60. Điều này cho thấy BN trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi được điều trị phẫu thuật khỏ muộn, qua đú thấy nhận thức và mức độ trầm trọng về bệnh ở người Việt Nam cũn hạn chế nờn thường khỏm và phỏt hiện bệnh quỏ muộn khi TL đó quỏ kộm.
4.1.3. Nhón ỏp trước mổ
Thống kờ của chỳng tụi cú 85,7% mắt cú mức nhón ỏp < 23mmHg. 5 mắt cú nhón ỏp ≥ 23mmHg, cỏc trường hợp NA nghi ngờ cao và cao này đều do tăng NA thứ phỏt cú nghẽn đồng tử trờn những mắt đục TTT chớn trắng và viờm MBĐ cú dớnh đồng tử. 1 trường hợp nhón ỏp cao nhất là 27mmHg của bệnh nhõn nam 18 tuổi viờm MBĐ tỏi phỏt nhiều đợt, mống mắt dớnh hỡnh nỳm cà chua. NA trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 18,69 ± 2,92mmHg, như vậy NA của chỳng tụi phần lớn nằm trong giới hạn bỡnh thường.
4.1.4. Nguyờn nhõn của đồng tử kộm gión
Bảng 4.2. Nguyờn nhõn của đồng tử kộm gión theo một số nghiờn cứu
Tỏc giả Năm Nguyờn nhõn Sau mổ cắt bố H/c GBB Viờm MBĐ Khỏc
Vasavada A [2] 2000 40% 6,7% 47% 6,3%
Shigleton BJ [50] 2006 50% 8,7% 16,5% 24,8%
Camila Zangalli [47] 2013 51,3% 19,2% 10% 19,5%
Trần.T.T Xuõn 2014 34,3% 25,7% 28,6% 11,4%
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nhận định của cỏc nhà nhón khoa khỏc trờn thế giới là cỏc nguyờn nhõn chớnh gõy đồng tử kộm gión trờn mắt đục TTT là sau mổ cắt bố củng - giỏc mạc, mắt cú hội chứng GBB và mắt viờm MBĐ, trong đú nguyờn nhõn hay gặp nhất là đồng tử kộm gión sau mổ cắt bố củng - giỏc mạc.
Qua nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Việt Nam như Nguyễn Thị Bạch Tuyết [21] nghiờn cứu trờn 40 mắt đục TTT trờn mắt viờm MBĐ cú 52,5% (25/40 mắt ) cú đồng tử kộm gión. Nghiờn cứu phẫu thuật Phaco trờn mắt đục TTT cú hội chứng GBB của Đặng Xuõn Nguyờn [18] gặp 14/40 mắt cú đồng tử kộm gión chiếm tỷ lệ 35%. Trần Minh Chung [24] khi nghiờn cứu phẫu thuật Phaco trờn 45 mắt đục TTT sau mổ cắt bố củng - giỏc mạc thấy rằng tỷ lệ đồng tử kộm gión là 14/ 45 mắt chiếm 31,1%.
4.1.5. Độ sõu tiền phũng
Từ cỏc nguyờn nhõn dẫn đến đồng tử kộm gión thường gặp, cỏc nhà nhón khoa chỉ ra rằng tiền phũng trờn những mắt đục TTT đồng tử kộm gión thường nụng hơn bỡnh thường. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới như Sudarshan Khokha [25] nghiờn cứu trờn 60 mắt đục TTT đó phẫu thuật cắt bố do glụcụm gúc đúng mạn tớnh, độ sõu tiền phũng trung bỡnh là 1,9 ± 1,5mm. Nghiờn cứu của Moghimi S [31] độ sõu tiền phũng của những mắt đục TTT trờn mắt đó mổ cắt bố củng - giỏc mạc là 2,21 ± 0,32mm. Ở Việt Nam theo nghiờn cứu của Trần Minh Chung [24] cũng cho thấy độ sõu tiền phũng trong nhúm nguyờn nhõn này là 2,48 ± 0,12mm.
Trong nhúm nguyờn nhõn đồng tử kộm gión do hội chứng GBB, nhiều tỏc giả cũng cho thấy tiền phũng trong hội chứng GBB thường nụng hơn bỡnh thường. Nghiờn cứu của Kuchle M [30] trờn 174 mắt cú hội chứng GBB độ sõu trung bỡnh tiền phũng là 2,74 ± 0,52mm. Kết quả nghiờn cứu của Đặng Xuõn Nguyờn [18] là 2,64 ± 0,22mm. Phạm Hựng [35] thống kờ trờn 75 mắt cú hội chứng GBB thấy độ sõu tiền phũng trung bỡnh là 2,72 ± 0,37mm.
Nguyễn Thị Bạch Tuyết [21] nghiờn cứu độ sõu tiền phũng ở mắt đục TTT trờn mắt viờm MBĐ cũng chỉ ra rằng độ sõu tiền phũng trung bỡnh trờn những mắt này là 2,47 ± 0,61mm. Theo Tomlins PT [57] thống kờ trờn 171 mắt viờm MBĐ cho kết quả là 2,56 ± 0,47mm
Độ sõu tiền phũng trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 2,65 ± 0,11mm. Kết quả này cũng tương đồng với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn.
4.2. Bàn luận về kết quả phẫu thuật
4.2.1. Cỏc kết quả được ghi nhận trong quỏ trỡnh phẫu thuật
4.2.1.1. Xử lý đồng tử kộm gión và cỏc kỹ thuật hỗ trợ
Một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến thành cụng của phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT là đồng tử phải gión tốt. Theo nghiờn cứu của rất nhiều cỏc nhà nhón khoa trờn thế giới như Vasavada A [2], Shigleton BJ [50], Akaman A [6], Lei Li [10], Jan Novak [5] , Boris Malyugin [7]… đều nhận định rằng khi đồng tử trờn mắt đục TTT ≤ 4mm, cỏc phẫu thuật viờn nờn tiến hành can thiệp làm mở rộng đồng tử.
Trong nghiờn cứu này để mở rộng đồng tử chỳng tụi sử dụng múc mống mắt đàn hồi với 100% (35 mắt) được nghiờn cứu. Kỹ thuật này cũng được nhiều PTV lựa chọn vỡ dễ ỏp dụng và cú hiệu quả tốt vỡ nú cú thể giải phúng được diện đồng tử giỳp cỏc phẫu thuật viờn thực hiện cỏc thỡ Phaco dễ dàng. Akaman A [6] khi tiến hành nghiờn cứu trờn 40 mắt của 40 bệnh nhõn cú hội
chứng GBB đục TTT cú đường kớnh đồng tử ≤ 3,5mm, tỏc giả thực hiện mở rộng đồng tử bằng múc mống mắt trờn 10 mắt đó thu được kết quả tốt, đường kớnh trung bỡnh đồng tử sau khi mở rộng là 5,6 ± 0,6mm. Trong một nghiờn cứu của Jei Li [10] trờn 50 mắt đục TTT cú đồng tử từ 2,5 - 4mm được phẫu thuật Phaco cú sử dụng múc mống mắt đàn hồi cho kết quả mở rộng đồng tử rất tốt 5 - 5,5 mm.
Tất cả bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đều cú đường kớnh đồng tử ≤ 4mm sau khi đó làm gión bằng dung dịch Midrin P cựng với dung dịch Indocollyre x 4 lần trong 1 giờ trước phẫu thuật. Để mở rộng đồng tử chỳng tụi sử dụng 4 múc mống mắt để kộo gión đồng tử thành hỡnh vuụng đường kớnh ≥ 5mm. Chỳng tụi thực hiện kỹ thuật mở rộng đồng tử khụng khú khăn nhưng lại khỏ hiệu quả tuy nhiờn để thực hiện kỹ thuật an toàn cần thao tỏc chậm và nhẹ nhàng đồng thời tiền phũng luụn được bơm đầy chất nhầy nhằm trỏnh tổn thương cho tế bào nội mụ giỏc mạc và bao trước TTT, chỳng tụi đó bơm thờm chất nhầy bổ sung trong 28 trường hợp. Điều này cũng phự hợp với nhận định của tỏc giả Gailly J và cộng sự [58] khi nghiờn cứu tỏc dụng bảo vệ tế bào nội mụ của chất nhầy trờn 1769 mắt mổ Phaco; Vasavada A [2] nghiờn cứu mổ Phaco trờn 30 mắt đục TTT cú đồng tử kộm gión, Jie Li [10] nghiờn cứu mổ Phaco trờn 50 mắt cũng cho rằng bơm chất nhầy vào tiền phũng liờn tục sẽ bảo vệ được nội mụ giỏc mạc tốt hơn.
Trờn những mắt đục TTT cú đồng tử kộm gión, nhất là trờn những mắt viờm MBĐ và những mắt sau mổ cắt bố củng giỏc mạc đồng tử thường dớnh 1 phần hoặc gần toàn bộ chu vi cú thể kốm theo xuất tiết cũ diện đồng tử, chỳng tụi tiến hành tỏch dớnh đồng tử ở 15 mắt và cắt màng xuất tiết ở 10 mắt để giải phúng diện đồng tử trước khi đặt 4 múc mống mắt vào tiền phũng.
Chỳng tụi nhận thấy sử dụng múc mống mắt đàn hồi là phương phỏp dễ thực hiện, cú thể sử dụng linh hoạt trong những trường hợp cần thiết, dụng cụ dễ tỡm phự hợp với điều kiện kinh tế ở Việt Nam. Trong nghiờn cứu của Jei Li
(2014) [10], tỏc giả cũng đưa ra kết luận rằng sử dụng múc mống mắt rất an toàn và tiện lợi, đặc biệt là chi phớ thấp phự hợp với điều kiện kinh tế và lợi ớch của bệnh nhõn.
4.2.1.2. Kết quả xộ bao trước TTT
Mắt đục TTT đồng tử kộm gión xộ bao TTT gặp rất nhiều khú khăn do trờn những mắt này thường kốm theo những bệnh lý trước đú, giỏc mạc trờn những mắt này thường khụng trong, dày, sẹo hoặc cú tủa sau giỏc mạc làm cản trở tầm nhỡn, đồng tử kộm gión, dớnh vào mặt trước TTT phải ỏp dụng cỏc biện phỏp can thiệp vào đồng tử và mống mắt gõy giải phúng sắc tố mống mắt vào tiền phũng, bao TTT dầy mỏng khụng đều thường giũn và dễ rỏch, dõy treo TTT yếu… [2], [50], [10]. Chỳng tụi dựng pince xộ bao tiến hành xộ bao chậm, nhẹ nhàng và thận trọng đi sỏt vào chu vi hỡnh vuụng của đồng tử đó được mở rộng bởi 4 múc mống mắt, đường kớnh vũng xộ 5- 5,5mm theo đường vũng trũn liờn tục, khụng cú trường hợp nào bị rỏch bao trước TTT. Cú 5 mắt (14,3%) chỳng tụi khụng thể xộ bao rộng ngay từ đầu được do những mắt này cú bao TTT quỏ yếu hoặc xơ húa do dớnh đồng tử và màng xuất tiết cũ quỏ dày phải tiến hành xộ bao thỡ 2, sau khi đó đặt IOL vào trong tỳi bao, những trường hợp này chỳng tụi dựng kộo cắt bao bấm ở một vị trớ của bao trước và dựng pince xộ rộng thờm.
4.2.1.3. Tỏn nhuyễn nhõn
Trờn những mắt đục TTT cú đồng tử kộm gión, sau khi đó xử lý và mở rộng đồng tử, chỳng tụi lựa chọn kỹ thuật tỏn nhõn là “Stop and chop” trờn 31 mắt vỡ kỹ thuật này cho phộp bổ tỏch nhõn, tỏn nhuyễn và hỳt nhõn trong vựng trung tõm an toàn. Do đầu tip phaco thường khụng phải di động nhiều mà chỉ cố định nhõn ở vựng trung tõm, chopper khụng phải đưa ra quỏ xa vựng ngoại vi nờn cú thể quan sỏt và điều khiển bổ nhõn một cỏch an toàn. Trong
quỏ trỡnh phẫu thuật, năng lượng siờu õm chỉ truyền đến lừi nhõn, nờn khụng đi đến bao TTT và dõy chằng Zinn nhờ vào việc tỏch nhõn trước đú. Đối với 4 mắt cú dõy treo TTT yếu và vũng xộ bao khụng đủ lớn chỳng tụi sử dụng kỹ thuật “phaco quick chop”, việc tỏn nhuyễn lừi nhõn được thực hiện trong lũng bao TTT, ngay vựng trung tõm nờn bảo vệ được bao TTT, lực tỏc động tập trung vào đầu tip phaco là chủ yếu do vậy làm giảm sang chấn lờn bao TTT.
Thụng số kỹ thuật cài đặt phự hợp cho từng mức độ cứng của TTT. Thời gian sử dụng năng lượng Phaco trung bỡnh là 28,43 ± 9,9 giõy với nhõn cứng độ III; 76,6 ± 14,8 giõy với nhõn cứng độ IV điều này cũng tương tự với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Vasavada A [2], Shigleton BJ [50], Jie Li [10] khi tiến hành phẫu thuật trờn những mắt đục TTT cú đồng tử kộm gión.
Jie Li (2014) [10] khi nghiờn cứu trờn 50 bệnh nhõn (50 mắt) với kớch thước đồng tử tối đa 2,5 - 4mm được phẫu thuật Phaco cú sử dụng múc mống mắt so sỏnh với nhúm chứng gồm 50 mắt kớch thước đồng tử bỡnh thường cũng trải qua phẫu thuật Phaco thấy rằng, so với nhúm chứng, tổng thời gian tiến hành phẫu thuật trong nhúm cú đồng tử kộm gión dài hơn. Tuy nhiờn thời gian phẫu thuật chủ yếu liờn quan đến thời gian thực hiện kỹ thuật xử lý đồng tử kộm gión chứ khụng phải thời gian Phaco. Khụng cú sự khỏc biệt đỏng kể