Những đối tượng nghiờn cứu đỏp ứng đủ cỏc tiờu chuẩn lựa chọn sẽ được giải thớch, hướng dẫn tham gia nghiờn cứu, hỏi bệnh, khỏm lõm sàng và làm cỏc xột nghiệm cận lõm sàng cơ bản. Bệnh nhõn được phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT cú sử dụng múc mống mắt mở rộng đồng tử và đặt IOL trong tỳi bao. Ghi nhận cỏc khú khăn trong phẫu thuật, cỏc biện phỏp xử lý, cỏc biến chứng trong và sau phẫu thuật. Khỏm kiểm tra lại mắt sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng và ghi nhận kết quả vào phiếu theo dừi theo cỏc chỉ số nghiờn cứu.
2.2.6.1. Thu tập thụng tin trước phẫu thuật
* Hỏi bệnh
- Hành chớnh: họ và tờn, tuổi, giới, địa chỉ, mó số bệnh ỏn, ngày vào viện,
ngày phẫu thuật.
- Hỏi tiền sử: bệnh toàn thõn và tiền sử điều trị cỏc bệnh về mắt.
* Khỏm mắt
- Đo TL: thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen cú chỉnh kớnh tối đa và được phõn loại dựa theo bảng phõn loại của WHO:
• ST (+) - < ĐNT 1m
• TL ĐNT 1m - < 20/200
• TL 20/200 - < 20/ 60
• TL 20/60 - < 20/30.
- Đo NA: bằng NA kế Maclakov, quả cõn 10g. Nhón ỏp được chia làm 2 mức độ: < 23 mmHg, ≥ 23 mmHg
- Khỏm sinh hiển vi:
+ Đỏnh giỏ tỡnh trạng giỏc mạc: tủa sau giỏc mạc, viờm, sẹo, phự…
+ Tiền phũng: độ sõu tiền phũng trước mổ đo bằng siờu õm A, chia làm 3 mức độ
• Tiền phũng sõu: ≥ 3mm
• Tiền phũng trung bỡnh: từ 2,5- < 3mm
• Tiền phũng nụng: < 2,5 mm
+ Đồng tử: dớnh bờ đồng tử vào mặt trước TTT tại nhiều điểm hoặc dớnh bớt hoàn toàn, chất GBB tại bờ đồng tử, màng xuất tiết diện đồng tử, hỡnh dạng, pxas…
• Kiểm tra và đo đường kớnh đồng tử trờn SHV. Phũng đo cú ỏnh sỏng vừa phải, SHV được cắt khe 1mm để nghiờng 15o so với mặt phẳng đứng. Chỉnh bộ phận thước đo vũng trờn SHV sao cho 2 đầu khe sỏng trựng với bờ đồng tử. Đọc kết quả trờn thước đo, chỳng tụi chia làm 4 độ:
Gión tốt: đường kớnh đồng tử ≥ 7mm
Gión trung bỡnh: đường kớnh đồng tử 5- < 7 mm. Gión kộm: đường kớnh đồng tử 3- < 5 mm.
Khụng gión: đường kớnh đồng tử < 3mm.
+ Mống mắt: thoỏi húa, mất trương lực, teo, dớnh vào mặt trước TTT. + Tỡnh trạng dõy Zinn: yếu, đứt, bỡnh thường
+ Độ cứng nhõn TTT: chia làm 5 độ theo Burratto năm 1998
Độ cứng Màu sắc nhõn TTT Ánh đồng tử
Độ I (nhõn mềm) Nhõn TTT cũn trong Ánh đồng tử hồng Độ II (nhõn mềm vừa phải) Nhõn TTT đục ớt, màu xỏm vàng Ánh đồng tử hồng nhạt
Độ III (nhõn cứng trung bỡnh) Nhõn TTT đục, màu vàng Ánh đồng tử xỏm nhạt Độ IV (nhõn cứng) Nhõn TTT đục vàng hổ phỏch Ánh đồng tử tối
Độ V (nhõn rất cứng) Nhõn TTT nõu đen Ánh đồng tử tối
- Khỏm siờu õm B: để đỏnh giỏ tỡnh trạng dịch kớnh, vừng mạc. Đo trục nhón
cầu để tớnh cụng suất TTT.
- Đo khỳc xạ giỏc mạc bằng Javal kế để tớnh cụng suất IOL phự hợp.
- Đếm tế bào nội mụ giỏc mạc trước mổ:
• Số lượng tế bào trung bỡnh trờn 1mm2 (CD), đơn vị: tế bào/ mm2.
• Diện tớch trung bỡnh tế bào (AVG), đơn vị: àm2.
• Tỉ lệ phần trăm tế bào sỏu cạnh (HEX), đơn vị: %. * Nguyờn nhõn của đồng tử kộm gión
• Viờm MBĐ
• Sau mổ cắt bố củng - giỏc mạc
• Hội chứng GBB
• Cỏc nguyờn nhõn khỏc: đục TTT chớn trắng, đục TTT nhõn nõu đen… * Làm cỏc xột nghiệm cần thiết cơ bản trước phẫu thuật
2.2.6.2. Phương phỏp phẫu thuật
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được phẫu thuật tỏn nhuyễn TTT cú sử dụng 4 múc mống mắt để mở rộng đồng tử và đặt IOL theo kỹ thuật sau:
* Chuẩn bị trước mổ
- Giải thớch cho bệnh nhõn và người nhà bệnh nhõn về tỡnh trạng bệnh, cỏc lợi ớch và nguy cơ cú thể gặp phải của phẫu thuật
- Trước mổ 1h:
+ Uống Acetazolamid 0,25g x 2viờn và Kaliorid 0,06g x 1 viờn để hạ nhón ỏp, đối với những mắt cú NA cao trước khi mổ được kiểm tra lại NA.
+ Tra dd Midrin P x 3 - 4 lần xem khả năng gión của đồng tử, tra dd Indocollyre x 3 lần để trỏnh hiện tượng co đồng tử trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật.
+ Tra tờ tại chỗ bằng Alcain.
+ Pha 0,5ml Adrenalin 0,1% trong 500ml dd Ringerlactade để duy trỡ đồng tử khụng co trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật.
* Cỏc bước phẫu thuật
- Đặt vành mi, tạo đường hầm giỏc mạc vị trớ 9h đối với MP hoặc 3h với MT, chiều rộng đường rạch là 2,8mm.
- Bơm dịch nhầy vào tiền phũng.
- Đỏnh giỏ khả năng gión của đồng tử, nếu đồng tử ≤ 4mm chỳng tụi phải tiến hành can thiệp mở rộng đồng tử bằng sử dụng 4 múc mống mắt. Nếu đồng tử dớnh vào mặt trước TTT chỳng tụi tiến hành tỏch dớnh hoặc dựng pince để búc màng xuất tiết.
- Tạo 4 đường rạch sỏt rỡa vào tiền phũng rộng khoảng 1mm, mỗi đường rạch cỏch nhau 90o trựng vào một trong 4 cạnh của hỡnh vuụng. Lần
lượt đưa từng chiếc múc mống mắt vào tiền phũng qua đường rạch rỡa giỏc mạc sao cho phần múc của dụng cụ tiếp xỳc với bờ đồng tử. Khi phần múc ăn khớp với bờ đồng tử thỡ kộo nhẹ nhàng múc ra ngoài và di chuyển vũng cao su silicon trờn thõn múc đến sỏt vựng rỡa để cố định khoảng cỏch kộo dón và cố định múc trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật, đồng tử sau khi được kộo dón tại 4 vị trớ sẽ cú hỡnh vuụng.
- Xộ bao trước TTT bằng pince xộ bao kớch thước 5-5,5mm. Tăng độ phúng đại của kớnh hiển vi phẫu thuật để kiểm soỏt đường xộ tốt hơn, đường xộ hỡnh trũn liờn tục sỏt với chu vi hỡnh vuụng của đồng tử.
- Quan sỏt dõy Zinn, nếu dõy Zinn bị yếu và đứt trong những mắt cú hội chứng GBB chỳng tụi phối hợp thờm đặt vũng căng bao vào trong tỳi bao để giỳp phõn tỏn đều cỏc lực tỏc động lờn dõy treo TTT.
- Tạo đường rạch phụ trờn giỏc mạc bằng dao 15o ở vị trớ 6h hoặc 12h. - Tỏch nước nhẹ nhàng ở nhiều vị trớ, xoay nhõn cho đến khi nhõn di động tự do trong tỳi bao.
- Tỏn nhuyễn TTT: thụng số thỡ tỏn nhuyễn TTT cài đặt thớch hợp cho từng trường hợp. Chỳng tụi sử dụng kỹ thuật tỏn nhõn “stop and chop” và “phaco quick chop”.
- Rửa hỳt chất nhõn, đặt IOL trong tỳi bao.
- Lấy múc mống mắt ra khỏi tiền phũng: nới lỏng vũng cao su silicon, hơi xoay nhẹ đầu múc nằm nghiờng sỏt bờ đồng tử, kộo nhẹ nhàng từng múc qua đường rạch giỏc mạc ra ngoài.
- Hỳt rửa hết chất nhầy, tỏi tạo tiền phũng bằng dd Ringerlactade. - Bơm phự mộp mổ, khụng khõu.
- Tiờm Gentamycin 0,08g/ 2ml x ẵ ml và Dexamethasol 4mg/ 2ml x ẵ ml cạnh nhón cầu.
2.2.6.3. Ghi nhận cỏc đặc điểm kỹ thuật, khú khăn, biến chứng trong và sau phẫu thuật Cỏc đặc điểm kỹ thuật * Cỏc kỹ thuật xử lý đồng tử kộm gión: - Sử dụng múc mống mắt làm mở rộng đồng tử. - Tỏch dớnh bờ đồng tử, cắt màng xuất tiết. - Bơm chất nhày bổ sung nhiều lần.
- Đặt vũng căng bao đối với trường hợp dõy treo TTT yếu.
* Kỹ thuật xộ bao trước TTT:
- Xộ bao liờn tục: đường kớnh vũng xộ ≥ 5mm hoặc < 5 mm. - Xộ bao khụng liờn tục.
* Kỹ thuật tỏn nhuyễn nhõn:
- Kỹ thuật: “stop and chop”, “phaco quick chop”.
- Thời gian sử dụng năng lượng siờu õm để tỏn nhõn: US time (giõy)
Cỏc khú khăn trong phẫu thuật, cỏc biến chứng trong và sau mổ
* Cỏc khú khăn trong phẫu thuật: - Giỏc mạc: tủa, sẹo…
- Tiền phũng nụng. - Dớnh bờ đồng tử. - Xuất tiết diện đồng tử. - Dõy treo TTT yếu. - Nhõn TTT cứng.
* Cỏc biến chứng trong phẫu thuật:
- Tổn thương mống mắt và cơ vũng đồng tử. - Xuất huyết tiền phũng.
- Rỏch bao sau cú thoỏt dịch kớnh. - Đứt dõy treo TTT
* Cỏc biến chứng sau phẫu thuật
- Sút chất nhõn, phự giỏc mạc, phản ứng MBĐ, tăng NA, đục bao sau, xơ co bao, dớnh sau, lệch IOL, phự hoàng điểm dạng nang, bong vừng mạc…
2.2.6.4. Săn súc và theo dừi hậu phẫu
- BN được dựng thuốc khỏng sinh, chống viờm, giảm đau, an thần sau mổ theo đơn.
- Thay băng khỏm lại sau mổ 1 ngày đỏnh giỏ tỡnh trạng TL, tỡnh trạng vết mổ, giỏc mạc, tiền phũng, mống mắt, đồng tử, tỡnh trạng IOL.
- Theo dừi sau mổ: BN được theo dừi định kỳ 1 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng sau mổ. Thăm khỏm gồm thử TL chưa chỉnh kớnh, TL cú chỉnh kớnh, NA, đỏnh giỏ tỡnh trạng giỏc mạc, IOL, tiền phũng, mống mắt, đồng tử, bao sau, đỏy mắt, đếm tế bào nội mụ giỏc mạc sau 1 thỏng.