4.2.1. Về thời gian bị bệnh
Thời gian này được tớnh từ khi bệnh nhõn cú triệu chứng lõm sàng đầu tiờn cho đến khi được xỏc định chẩn đoỏn.
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy số bệnh nhõn TDMP do lao đến khỏm và được chẩn đoỏn sớm trước 2 tuần chiếm 61,8%, từ 2 - 4 tuần là 27,3%, trờn 4 tuần chiếm tỷ lệ ớt nhất là 10,9%. Thời gian bị bệnh đến khi được xỏc định chẩn đoỏn trung bỡnh là 16,3 11,5 ngày (bảng 3.3).
Nguyễn Huy Điện khi nghiờn cứu trờn tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Phũng thấy số bệnh nhõn cú thời gian chẩn đoỏn bệnh sớm hơn 2 tuần là 37,5%, từ 2 - 4 tuần là 20%, tỷ lệ này thấp hơn của chỳng tụi, số bệnh nhõn được chẩn đoỏn muộn trờn 4 tuần là 42,5% và cao hơn kết quả của chỳng tụi [10]. Sở dĩ cú sự khỏc biệt trong kết quả nghiờn cứu như vậy chỳng tụi cho rằng xó hội ngày càng phỏt triển, vấn đề về sức khoẻ của mỗi người ngày càng được quan tõm nhiều hơn nờn họ đó ý thức được tầm quan trọng của việc khỏm chữa bệnh cộng thờm với sự phỏt triển của cỏc kỹ thuật chẩn đoỏn hiện cú, so với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Huy Điện thỡ tỷ lệ bệnh nhõn vào viện được xỏc định chẩn đoỏn dưới 4 tuần của chỳng tụi cao hơn, đặc biệt thời gian từ lỳc khởi phỏt đến khi được xỏc định chẩn đoỏn dưới 2 tuần chiếm 61,8% so với 37,5% [10].
Qua kết quả nghiờn cứu trờn chỳng tụi nhận thấy rằng TDMP do lao vào viện trong giai đoạn cấp tớnh chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này cũng tương đối phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Richard W Light nghiờn cứu trờn 71 bệnh nhõn thấy cú 50 bệnh nhõn (chiếm 72%) cú triệu chứng bệnh khởi phỏt
diễn biến bệnh chưa đến một thỏng, trong đú 25 bệnh nhõn (chiếm 45,5%) cú triệu chứng ban đầu chưa đến 1 tuần [52].
Theo Mai Văn Khương và Hoàng Minh thỡ cần phải tiến hành chọc hỳt dịch màng phổi một cỏch sớm nhất, triệt để sẽ trỏnh được hiện tượng dầy dớnh và vỏch hoỏ màng phổi sau này [18], [23]; Vỡ vậy mà thời gian xỏc định chẩn đoỏn bệnh sớm khi vừa mới khởi phỏt là việc làm hết sức cần thiết nú cú tỏc dụng tớch cực đến kết quả điều trị.
4.2.2. Về triệu chứng toàn thõn, cơ năng và thực thể
* Sốt: đõy là một triệu chứng khỏ điển hỡnh trong TDMP do lao, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy 85,5% bệnh nhõn cú sốt trong đú 9,1% bệnh nhõn sốt liờn tục và 76,4% bệnh nhõn cú sốt về chiều (bảng 3.4). Kết quả này tương đối phự hợp với nghiờn cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS thấy sốt về chiều gặp tỷ lệ tương đối cao (88%), sốt liờn tục là 12% [26]; Vũ Thị Hạnh gặp 81,1% trường hợp cú sốt, trong đú sốt về chiều chiếm 71% [12].
Nghiờn cứu cũng cho thấy sốt nhẹ chiếm tỷ lệ 41,8%, sốt vừa là 36,4%, sốt cao là 5,5%, nhiệt độ trung bỡnh cặp cho 55 bệnh nhõn nghiờn cứu là 38,5 0,65oC (bảng3.5).
Trần Văn Sỏu cú sốt nhẹ và sốt vừa là 95,79% [34]; Đặng Hựng Minh gặp sốt là 86,2%, trong đú sốt nhẹ và vừa chiếm 68,9% [22]. Theo chỳng tụi sự liờn quan giữa sốt và lao là chặt chẽ, khi cú TDMP trờn 1 bệnh nhõn cú sốt cũng sẽ là một dấu hiệu quan trọng giỳp cho hướng tới nguyờn nhõn do lao, tuy nhiờn khụng phải lỳc nào bệnh nhõn TDMP do lao cũng cú sốt, điều đú được minh chứng qua nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cú 16,4% bệnh nhõn khụng hề cú sốt nhưng khi được điều trị bằng cỏc thuốc chống lao và hỳt dịch lại cho kết quả rất tốt. Phải chăng cú một số ớt bệnh nhõn khụng sốt do số lượng dịch ớt trong khoang màng phổi, nhận định đú đó được Cronpton J và CS nhắc tới trong những nghiờn cứu trước đú [43]; Kết quả này cũng tương đối phự hợp với nghiờn cứu của Richar W Light thấy bệnh nhõn khụng sốt
chiếm 14,3% [52]. Như vậy trong TDMP do lao đa phần là cú sốt, trong đú thường gặp sốt về chiều và ở mức độ nhẹ và vừa là chủ yếu.
* Cỏc triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: cũng là một triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhõn TDMP do lao, trong kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.6 thấy cú 87,3% số bệnh nhõn cú đau ngực ở cỏc mức độ khỏc nhau. Điều này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Đỡnh Kim gặp 85,4%; Trần Văn Sỏu gặp 100% cỏc trường hợp nghiờn cứu [19]. Cú tỏc giả cho rằng đau ngực trong TDMP do lao là do những tổn thương lao ở màng phổi thành kớch thớch vào cỏc dõy thần kinh cảm giỏc ở lỏ thành [34].
- Khú thở: kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 80% bệnh nhõn cú khú thở; tương tự như nghiờn cứu của Nguyễn Thản gặp 79,4% trường hợp và Trần Văn Sỏu gặp 95% trường hợp cú khú thở [34], [37]. Khú thở khụng chỉ xuất hiện khi lượng dịch nhiều (> 2000ml) mà cũn phụ thuộc vào sự tiến triển nhanh của dịch màng phổi [19], [31]; Điều đú cũng được khẳng định qua nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú 80% bệnh nhõn khú thở trong khi số bệnh nhõn TDMP cú tổng lượng dịch > 2000ml chỉ chiếm 40% (bảng 3.10).
- Ho: chỳng tụi gặp 94,5% số bệnh nhõn cú ho, trong đú ho khan là 83,6%, cũn ho cú đờm là 10,9% (bảng 3.6). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Trần Văn Sỏu ho gặp 89% trong đú ho khan chiếm 84% [34]; Ho trong TDMP do lao chủ yếu là ho khan do kớch thớch màng phổi của dịch [16]; Cỏc nghiờn cứu trong nước cũng cho rằng ho trong TDMP do lao chủ yếu là ho khan, ho cú đờm xuất hiện khi cú tổn thương nhu mụ phổi [23], [31].
Như vậy qua nghiờn cứu cỏc đặc điểm về triệu chứng cơ năng, toàn thõn chỳng tụi thấy rằng trong TDMP do lao thỡ sốt, đau ngực, khú thở, ho là những triệu chứng cơ năng hay gặp và chiếm một tỷ lệ khỏ cao.
Về cỏc triệu chứng thực thể của TDMP theo nhận xột của nhiều tỏc giả thỡ cỏc triệu chứng thường gặp là hội chứng 3 giảm, lồng ngực mất cõn đối vv…Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng thường gặp cỏc triệu chứng này.
- Hội chứng 3 giảm: chỳng tụi gặp 100% cỏc trường hợp nghiờn cứu, đõy là hội chứng kinh điển để chẩn đoỏn TDMP và được mụ tả từ thời Laennec và cho đến nay vẫn cũn giỏ trị. Kết quả của Trần Văn Sỏu cũng cho một tỷ lệ gặp tương tự 100% [34].
- Cử động lồng ngực giảm: trong nghiờn cứu cú 90,9% trường hợp cú cử động lồng ngực giảm. Dấu hiệu này do TDMP, dày dớnh màng phổi, do đau và cũng phự hợp với y văn đó nờu [18].
- Lồng ngực vồng: nghiờn cứu của chỳng tụi gặp lồng ngực vồng chiếm tỷ lệ 49,1%. Kết quả này cũng khụng khỏc biệt là mấy so với của Nguyễn Huy Điện là 37,5% [14]; Phự hợp với nghiờn cứu của Bựi Xuõn Tỏm cho rằng lồng ngực bờn tràn dịch vồng lờn tựy thuộc vào mức độ tràn dịch và tổn thương màng phổi, nhỡn chung lồng ngực mất cõn đối [36].
- Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy gặp 67,3% (bảng 3.7), kết quả này tương đối phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Trần Văn Sỏu gặp 70% [34]; Theo Nguyễn Đỡnh Kim khi trung thất cũn mềm mại nếu cú DMP nhiều sẽ đẩy mỏm tim sang phớa đối diện [19].
- Nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi gặp 9,1%. Cỏc trường hợp này đều cú tổn thương nhu mụ phổi thõm nhiễm trong đú cú 2 trường hợp BK DMP dương tớnh. Theo nghiờn cứu của Đỗ Chõu Hựng nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi gặp 2% [14]. Trong trường hợp nghe cú ran nổ trờn một bệnh nhõn TDMP thỡ gợi ý đến TDMP cú tổn thương lao phổi kốm theo [34]. Kết quả này phự hợp với nhận định của Trần Văn Sỏu và Mai Văn Khương [18], [34].
4.2.3. Cỏc đặc điểm về dịch màng phổi * Màu sắc DMP
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấy 100% màu sắc DMP là màu vàng chanh, kết quả này tương tự với kết quả nghiờn cứu của Trần Văn Sỏu, nhưng cú khỏc biệt chỳt ớt so với nghiờn cứu của một số tỏc giả dưới đõy.
Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận xột trờn cỏc bệnh nhõn TDMP do lao vào điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ 1993-1994 thấy cú 97% cú dịch màu vàng chanh, 3% dịch đỏ mỏu [25]; Nguyễn Huy Điện thấy cú 95% là DMP màu vàng chanh, 5% dịch màu hồng [10].
Sở dĩ cú sự khỏc biệt đú cú lẽ những bệnh nhõn của chỳng tụi trong quỏ trỡnh tiến hành chọc hỳt DMP đó khụng cú trường hợp nào gõy tổn thương mạch ở lỏ thành cho nờn chỳng tụi gặp 100% màu sắc DMP là vàng chanh cũng là hợp lý. Theo chỳng tụi nghĩ màu sắc DMP chỉ cú giỏ trị gợi ý vỡ nhiều trường hợp do ung thư DMP cũng màu vàng chanh, cỏi quan trọng nhất là theo dừi tiến triển của DMP trong quỏ trỡnh điều trị và khả năng tỏi tạo của dịch, điều này mới cú giỏ trị quyết định cho việc hướng đến nguyờn nhõn.
* Tổng lượng DMP
Qua kết quả nghiờn cứu bảng3.9 cho thấy trong 55 bệnh nhõn thỡ cú 22 bệnh nhõn cú tổng lượng DMP > 2000ml (chiếm 40%), 33 bệnh nhõn cú tổng lượng DMP ≤ 2000ml (chiếm 60%), trong đú cú 6 bệnh nhõn cú tổng lượng dịch < 500ml chiếm 10,9%. Tổng lượng dịch của 55 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu là 1944,3 ± 985,4 ml. Kết quả này tương tự với kết quả nghiờn cứu của Trần Văn Sỏu nhận thấy tổng lượng dịch của mỗi bệnh nhõn nghiờn cứu là 2126 ± 1120,4 ml [34]; Nguyễn Huy Điện cho thấy tổng lượng dịch <2000ml chiếm 65,2%, trờn 2000ml chiếm 34,8% [10].
Theo Nguyễn Đỡnh Kim chọc hỳt DMP cú giỏ trị lớn và quyết định đến kết quả điều trị Nội Khoa. Quỏ trỡnh thấm dịch và tỏi hấp thu dịch là quỏ trỡnh hoạt động sinh lý liờn tục của màng phổi bỡnh thường, một khi màng phổi bị viờm nhất là viờm lao, dịch tiết lại cú hàm lượng protein cao và với số lượng nhiều thỡ màng phổi bị viờm khụng thể tỏi hấp thu hết dịch được. Vỡ vậy nếu khụng hỳt kiệt dịch được thỡ nhu mụ phổi sẽ bị đố bệnh nhõn sẽ khú
thở, đồng thời protein, fibrin của DMP sẽ lắng đọng mà bồi dày lờn màng phổi dẫn tới màng phổi thành sẽ tạo thành một vỏ xơ cứng, tạo ổ cặn màng phổi [19]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong mọi trường hợp TDMP nờn cố gắng làm khụ ổ màng phổi càng nhanh càng tốt bằng mọi biện phỏp [23], mỗi lần hỳt dịch khụng quỏ 1000ml [18], [19], [40].
Chỳng tụi cho rằng việc đỏnh giỏ số lượng dịch để tiến hành chọc hỳt triệt để thực sự rất cần thiết trong quỏ trỡnh điều trị, nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả của việc TDMP gõy nờn.
* Số lần chọc hỳt DMP
Kết quả nghiờn cứu trong cho thấy số bệnh nhõn được chọc hỳt DMP từ 4 lần trở lờn chiếm tỷ lệ cao nhất 63,6%, chọc hỳt 2 đến 3 lần chiếm 36,4%, khụng cú trường hợp nào chọc hỳt 1 lần, trong đú bệnh nhõn được chọc hỳt DMP nhiều nhất là 6 lần và ớt nhất là 2 lần (bảng 3.10).
Theo Nguyễn Đỡnh Kim trong nhiều trường hợp thầy thuốc phải kiờn trỡ chọc hỳt nhiều lần trong nhiều tuần lễ [19]; Trần Văn Sỏu số lần chọc hỳt trung bỡnh là 7,2 ± 3,6 [34].
Tất cả bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đều được chọc hỳt DMP dưới định vị của siờu õm, nờn ngay cả những trường hợp tràn dịch ớt và những ổ tràn dịch nhỏ chỳng tụi vẫn tiến hành chọc hỳt một cỏch cú hiệu quả.
Như vậy siờu õm màng phổi cú lợi ớch thiết thực trong chẩn đoỏn và điều trị TDMP do lao.
* Thời gian hết DMP
Kết quả đỏnh giỏ thời gian hết DMP trong quỏ trỡnh điều trị cho thấy số bệnh nhõn cú thời gian hết DMP dưới 2 tuần chiếm 72,7%, từ 2 đến 4 tuần chiếm 25,5 %, cú 1 trường hợp hết DMP sau 4 tuần điều trị (bảng 3.11). Thời gian trung bỡnh hết DMP trong quỏ trỡnh điều trị là 12,2± 5,6 ngày, trường hợp điều trị hết DMP nhanh nhất là 5 ngày, lõu nhất là 28 ngày. Kết quả
nghiờn cứu của chỳng tụi giống như kết quả nghiờn cứu của Trần Văn Sỏu - thời gian hết DMP trung bỡnh là 14,4 ± 4,7 ngày [34].
Vũ Thị Hạnh và CS thấy thời gian điều trị hết dịch trung bỡnh cú dài hơn: 24,9 ± 13,4 ngày [12]; Nguyễn Huy Điện thấy thời gian hết dịch dưới 2 tuần gặp 38,5% trường hợp, 2 đến 4 tuần là 36,9%, trờn 4 tuần là 30,8% [10].
Như vậy tỷ lệ bệnh nhõn cú thời gian hết dịch < 2 tuần trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp nhiều hơn và thời gian trung bỡnh hết dịch màng phổi ngắn hơn so với cỏc tỏc giả trờn. Sở dĩ như vậy là do tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi đều được tiến hành chọc hỳt DMP sớm, triệt để ngay sau khi phỏt hiện cú dịch dưới định vị của siờu õm và tiến hành điều trị một cỏch tớch cực cú hiệu quả.