*. Vị trớ TDMP
Trong nghiờn cứu chỳng tụi cú 26 bệnh nhõn TDMP bờn phải (chiếm 47,3%), TDMP bờn trỏi cú 29 bệnh nhõn (chiếm 52,7%), TDMP hai bờn khụng gặp trường hợp nào (bảng 3.20).
Theo nhiều tỏc giả cho rằng siờu õm cú thể xỏc định được TDMP số lượng ớt chỉ 10ml [2], [35], [48]. Trong khi đú với Xquang phổi chuẩn thỡ chỉ nhỡn thấy hỡnh ảnh khi số lượng dịch trờn 100ml. Điều này siờu õm nhạy hơn Xquang trong việc phỏt hiện TDMP.
* Loại tràn dịch
Năm 2002 Đặng Hựng Minh khi nghiờn cứu trờn 29 bệnh nhõn TDMP do lao thấy 31% TDMP tự do, 12,7% TDMP khu trỳ [22].
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cú 98,2% TDMP tự do, cú 1,8% TDMP khu trỳ. Sở dĩ cú sự khỏc biệt một chỳt trong hai kết quả nghiờn cứu trờn cú lẽ do bệnh nhõn của chỳng tụi đều ở trong giai đoạn cấp tớnh, khi vào được tiến hành siờu õm xỏc định mức độ dịch một cỏch nhanh chúng nờn tỷ lệ TDMP khu trỳ ớt hơn. Điều này phự hợp với y văn của tỏc giả Hoàng Minh cho rằng TDMP lỳc đầu tự do sau mới khu trỳ đúng kộn đú là do tiến trỡnh tự nhiờn của tràn dịch [23].
* Tổn thương màng phổi trờn hỡnh ảnh siờu õm
- Dày, dớnh màng phổi
Khả năng phỏt hiện dày màng phổi của siờu õm đó được nhiều tỏc giả trong và ngoài nước đề cập tới [23], [35], [53], [57].
Theo A khan O. và CS nghiờn cứu 20 bệnh nhõn TDMP do lao bằng siờu õm nhận thấy 18 bệnh nhõn cú biểu hiện dày màng phổi đồng đều,
(chiếm 90%) [41]; Richad W. Light trong TDMP do lao, màng phổi cú thể đó dày ngay khi bệnh nhõn được chẩn đoỏn, tỡnh trạng này thường giảm khi điều trị. Tỷ lệ dày màng phổi sau 6 – 12 thỏng sau khi bắt đầu điều trị là khoảng 50% [52]; Theo Bựi Xuõn Tỏm dày màng phổi thường đi kốm theo dày dớnh màng phổi làm cho màng phổi dày cộm nờn, co lại [35].
Kết quả nghiờn cứu chỳng tụi thấy tổn thương màng phổi cú dày màng phổi gặp 36,4%, trong đú 5,5% kết hợp cú dớnh (bảng 3.22). Kết quả này tương tự với kết quả nghiờn cứu của Cung Văn Cụng gặp 22,6% trường hợp TDMP do lao cú dày màng phổi đơn thuần và 13,2% TDMP cú dày kết hợp với dớnh màng phổi [5].
Năm 2004 theo Hoàng Minh dịch màng phổi chứa nhiều fibrin, protein, nờn khả năng dày dớnh rất cao, màng phổi bị bồi fibrin, bồi vụi và trở thành dày dớnh nếu như DMP khụng được giải quyết nhanh chúng và triệt để [23]. Những trường hợp DMP cũn tồn tại đến tuần thứ 3 cú khả năng gõy dớnh, từ tuần thứ 4 trở đi chắc chắn sẽ gõy dớnh và ảnh hướng rất lớn đến chức năng thụng khớ của phổi [9], [23].
Theo chỳng tụi giỏ trị của siờu õm trong việc xỏc định số lượng, vị trớ dịch để hỗ trợ cho điều trị TDMP do lao là rất tớch cực và cú hiệu quả cao.
- Vỏch hoỏ màng phổi
Nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 58,2% trường hợp TDMP vỏch hoỏ (bảng 3.22). Kết quả nghiờn cứu này tương tự với kết quả của Đặng Hựng Minh (2002) cú 51,8% trường hợp TDMP do lao cú vỏch hoỏ màng phổi [22].
Kết quả của chỳng tụi gặp nhiều hơn so với kết quả nghiờn cứu của Cung Văn Cụng (gặp 11,3% trường hợp TDMP vỏch hoỏ); Nhưng so với kết
quả nghiờn cứu của Akhan O và CS thấy rằng bệnh nhõn TDMP do lao cú
vỏch húa màng phổi chiếm tỷ lệ 90% [41]; thỡ kết quả của chỳng tụi thấp hơn. Chỳng tụi cho rằng cú sự khỏc nhau trờn là cú lẽ do bệnh nhõn nghiờn cứu khỏc nhau về thời gian bị bệnh.
Thường thỡ lỳc đầu dịch tự do sau mới đúng kộn, quỏ trỡnh đúng kộn là thứ phỏt do tiến triển tự nhiờn của tràn dịch, càng lõu Fibrin càng cú nhiều trong dịch đặc biệt trong tràn dịch màng phổi do lao [23].
Cú thể núi siờu õm là phương tiện ưu tiờn chẩn đoỏn chắc chắn TDMP cú vỏch. Tất cả 32/55 bệnh nhõn TDMP cú vỏch (hoàn toàn hoặc khụng hoàn toàn) chỳng tụi đều tiến hành chọc hỳt DMP nhiều lần ở nhiều vị trớ khỏc nhau dưới định vị của siờu õm và tất cả cỏc bệnh nhõn đều được hỳt kiệt DMP trong quỏ trỡnh điều trị. Cú thể khẳng định đõy là ưu điểm rất lớn của siờu õm màng phổi vỡ nú mang ý nghĩa thực tiễn lõm sàng.
- Vụi hoỏ màng phổi
Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào vụi hoỏ màng phổi trong 55 bệnh nhõn nghiờn cứu, nghiờn cứu của Cung Văn Cụng gặp 3,8% trường hợp vụi hoỏ màng phổi [5]. Hỡnh ảnh vụi hoỏ màng phổi phỏt hiện được bằng siờu õm khi cú DMP biểu hiện là một mảng tăng õm thường thấy trờn nền màng phổi dày, thường là lỏ tạng. Theo Sonja Beckh và CS cho rằng cú thể phỏt hiện vụi húa màng phổi ở bệnh nhõn lõu năm [57].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi toàn bộ số bệnh nhõn đến viện đều trong giai đoạn cấp tớnh nờn chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào cú vụi húa màng phổi là hợp lý.
- Tương quan mức độ dịch của hỡnh ảnh siờu õm với kết quả chọc hỳt
DMP
Qua kết quả nghiờn cứu bảng 3.23, chỳng tụi thấy giỏ trị trung bỡnh tổng lượng dịch trờn hỡnh ảnh siờu õm TDMP mức độ I là 1016,0 ± 691,9 ml, chiếm tỷ lệ 18,2%, mức độ II là 1960,6 ± 963,69 ml, chiếm tỷ lệ 47,3%; mức độ III là 2410,5 ± 821,85 ml, chiếm tỷ lệ 34,5%. Giỏ trị trung bỡnh tổng lượng dịch của 55 bệnh nhõn nghiờn cứu là 2238,0 ± 1565,30 ml.
Kết quả của chỳng tụi tương tự với kết quả của Trần Văn Sỏu tổng lượng dịch trung bỡnh là 2626 ± 1193,7 ml và Nguyễn Huy Điện tổng lượng dịch < 2 lớt chiếm tỷ lệ 65,2% [10], [34].
Nhưng so với kết quả nghiờn cứu của Cung Văn Cụng cho thấy TDMP
mức độ I và II là 33,3% [5], thỡ tỷ lệ của chỳng tụi gặp cao gấp đụi 65,6%, cũn TDMP mức độ III chỳng tụi gặp 34,5%, thấp hơn rất nhiều so với nghiờn cứu trước đú 66,7% [5]. Sở dĩ cú sự khỏc biệt đú vỡ đa phần bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều đến viện khỏm sớm khi mới bắt đầu cỏc triệu chứng đầu tiờn của bệnh, họ được tiến hành siờu õm ngay để xỏc định mức độ tràn dịch trong khoang màng phổi, vỡ thế số bệnh nhõn TDMP ở mức độ I và II của chỳng tụi chiếm tỷ lệ cao hơn trong nghiờn cứu là hợp lý, và tỷ lệ thuận với kết quả nghiờn cứu trong (bảng 3.10) cho thấy thời gian hết DMP dưới 2 tuần là (72,7%).
Qua nghiờn cứu chỳng tụi nhận thấy rằng, khi TDMP mức độ I và II càng chiếm tỷ lệ cao thỡ thời gian hết dịch MP sẽ càng được rỳt ngắn lại, do vậy trong lao màng phổi cần tiến hành siờu õm sớm, xỏc định ngay mức độ tràn dịch để từ đú tiến hành điều trị một cỏch tớch cực ngay từ đầu, sẽ giỳp cho quỏ trỡnh điều trị hết DMP trờn lõm sàng đạt được hiệu quả cao.
KẾT LUẬN
1. Một số đặc điểm lõm sàng của tràn dịch màng phổi do lao
- TDMP do lao gặp nhiều nhất ở độ tuổi từ 18 – 40 tuổi, chiếm 52,6%; tuổi trung bỡnh là 42,1 ± 16,3. Tỷ lệ nam/nữ là 2,09; nghề nghiệp làm ruộng chiếm 41,8%, hưu trớ, mất sức và nghề tự do đều chiếm 18,2%.
- Thể cấp tớnh chiếm 89,1%.
- Bệnh nhõn cú sốt chiếm 85,5%, sốt về chiều - 76,4%. Sốt nhẹ và sốt vừa chiếm 78,2%. Nhiệt độ trung bỡnh là 3805 ± 0,65 0C.
- Đau ngực chiếm 87,3%; ho chiếm 94,5%, chủ yếu là ho khan - 81,8%; khú thở chiếm 82,2%.
- 100% bệnh nhõn cú hội chứng 3 giảm; 90,9% giảm cử động lồng ngực, dấu hiệu mỏm tim bị đẩy chiếm 67,3% và lồng ngực vồng chiếm 49,1%.
- 100% dịch màng phổi màu vàng chanh; tổng lượng dịch màng phổi trờn 500ml chiếm 89,1%, tổng lượng dịch trung bỡnh là 1944,3 ± 985,4 ml. Chọc hỳt DMP giỳp chẩn đoỏn và điều trị từ 4 lần trở lờn chiếm 63,6%; thời gian hết dịch màng phổi trước 2 tuần chiếm 72,7%.
2. Một số đặc điểm cận lõm sàng
- Số lượng hồng cầu 3,7 T/l chiếm 90,9%; số lượng bạch cầu ≤ 9 G/l chiếm 83,7%; bạch cầu đa nhõn trung tớnh >70% chiếm 63,6%, lymphocyte < 30% chiếm 85,5%.
- Tốc độ lắng mỏu trung bỡnh sau 1 giờ là 52,02± 6,58 mm, tốc độ mỏu lắng tăng rất cao chiếm 76,4%.
- 100% dịch màng phổi cú phản ứng Rivalta dương tớnh. Protein DMP > 30g/l chiếm (98,2%), trong đú > 50g/l chiếm (61,8%).
- AFB dương tớnh trong DMP là 7,3%.
- TDMP trờn hỡnh ảnh Xquang phổi chuẩn gặp mức độ trung bỡnh chiếm 72,2%, một bờn (100%). TDMP tự do gặp 98,2%, tổn thương nhu mụ phổi phối hợp thõm nhiễm chiếm 25,4%.
- Hỡnh ảnh siờu õm màng phổi chủ yếu là TDMP tự do (98,2%). Vỏch húa màng phổi chiếm 58,2%, dày màng phổi - 36,4%, dày dớnh màng phổi - 5,5%; TDMP gặp ở độ I và độ II - 65,5%, TDMP mức độ III -34,5%; lượng dịch trung bỡnh độ I là 1016 ± 691,9 ml, độ II là 1960,6 ± 963,69ml, độ III là 2410,5 ± 821,85ml.
KHUYẾN NGHỊ
Qua cỏc kết quả nghiờn cứu đó thu được, chỳng tụi xin cú một số khuyến nghị sau.
1. Với bệnh nhõn trẻ tuổi khi cú cỏc dấu hiệu ho, khú thở, đau ngực, sốt về chiều, Xquang cú hỡnh ảnh TDMP nờn thử phản ứng Mantoux sẽ giỳp ớch rất nhiều trong việc hướng tới nguyờn nhõn do lao.
2. Khi phỏt hiện cú dịch trong khoang màng phổi bằng thăm khỏm lõm sàng, Xquang vẫn nờn bắt buộc tiến hành siờu õm để xỏc định mức độ dịch trong khoang màng phổi (đặc biệt với TDMP mức độ ớt và TDMP vỏch hoỏ)
3. Cần tiến hành chọc hỳt DMP thật sớm, triệt để ngay sau khi phỏt hiện cú dịch, nờn chọc hỳt dịch dưới định vị của siờu õm để trỏnh hiện tượng dày, dớnh và vỏch hoỏ màng phổi sau này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Ngụ Ngọc Am (2002), “Dịch tễ học bệnh lao”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 18- 28.
2. Nguyễn Hải Anh(2001), “Tràn dịch màng phổi”, Tài liệu đào tạo một số chuyờn đề về hụ hấp, Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai, tr. 64 - 81
3. Nguyễn Văn Bản (1999), Nghiờn cứu giỏ trị của siờu õm trong chẩn đoỏn và chọc hỳt dịch màng phổi, Luận văn bỏc sỹ chuyờn khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Nguyễn Khắc Bạt (1994) “Nhận xột lao ngoài phổi tại Hà nội 2 năm 1989 – 1990”,Nội san lao bệnh phổi (tập14). Tr.48 – 49.
5. Cung Văn Cụng (2002), Nghiờn cứu khả năng của siờu õm 2D trong một số bệnh màng phổi và nhu mụ phổi sỏt thành ngực ở người lớn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Việt Cồ (2002) “Chương trỡnh chống lao quốc gia”, Bệnh học
lao, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.12 – 17.
7. Ngụ Quý Chõu (2001), “Cỏc hội chứng Xquang phổi”, Tài liệu đào tạo một số chuyờn đề hụ hấp, Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai, tr. 390 - 409. 8. Ngụ Quý Chõu (2004), “Tỡnh hỡnh tràn dịch màng phổi vào điều trị tại
khoa hụ hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000”, Tạp chớ Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, (số 2), tr. 48 – 50.
9. Nguyễn Huy Dũng (1997), Bước đầu nghiờn cứu giỏ trị của soi màng phổi sinh thiết, hỡnh ảnh nội soi và lõm sàng trong chẩn đoỏn nguyờn nhõn tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quõn Y.
10. Nguyễn Huy Điện (2003), Nghiờn cứu lõm sàng và cận lõm sàng tràn dịch màng phổi do lao HI V (+) tại Hải Phũng (1998- 2003), Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
11. Phạm Thị Minh Đức(2007) “Sinh lý hụ hấp”. Bài giảng sinh lý học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. Tr.199-2007.
12. Vũ Thị Hạnh, Nguyễn Tuyết Mai Anh, Trần Quang Phục (2001), Nghiờn cứu đặc điểm tràn dịch màng phổi do ung thư và xỏc định giỏ trị CEA trong chẩn đoỏn ung thư màng phổi, http://www.ctu.edu.vn/ workshop/ hakh-yll/haiphong/cea trong kmp.htm, tr. 1-9.
13. Haroldellis (2006), "Màng phổi", Giải phẫu học lõm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 35 - 36.
14. Đỗ Chõu Hựng (1995), Gúp phần nghiờn cứu cỏc đặc điểm lõm sàng, Xquang và biến đổi một số chỉ tiờu sinh húa, tế bào trong tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quõn Y.
15. Nguyễn Ngọc Hựng, Nguyễn Vượng (1995), “Chẩn đoỏn tế bào học trong tràn dịch màng phổi do lao”, Thụng tin Y học, Đại học Y Hà Nội, 2(6), tr. 21- 25.
16. Israel- Asselain R., Pocidalo- JJ. (2003), “Hụ hấp và cỏc bệnh hụ hấp”,
Tổng hội Y học Việt Nam, tr. 223- 245 (tài liệu dịch).
17. Nguyễn Thế Khỏnh, Phạm Tử Dương (2004), Húa nghiệm sử dụng trong lõm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 477-484, 671 - 678.
18. Mai Văn Khương (2002), "Lao màng phổi", Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 110 - 117.
19. Nguyễn Đỡnh Kim (1994), "Tràn dịch màng phổi", Bệnh học lao và bệnh phổi, tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 327 - 347.
20. Nguyễn Đỡnh Kim, Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thỏi (1991), “Lao màng
21. Hoàng Kỷ, Vũ Long (1995), “Siờu õm”, Giỏo trỡnh cao học về chẩn đoỏn hỡnh ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội.
22. Đặng Hựng Minh (2002), Hiệu quả của sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain dưới định vị của siờu õm trong chẩn đoỏn nguyờn nhõn tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
23. Hoàng Minh (2004), "Tràn dịch màng phổi", Cấp cứu ho ra mỏu, tràn khớ màng phổi, tràn dịch màng phổi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 108- 205.
24. Hoàng Minh, Trần Văn Sỏu (1995), "Đặc điểm cận lõm sàng của tràn dịch màng phổi do lao", Nội san lao và bệnh phổi, tập 18, Tổng Hội Y dược Việt Nam, tr. 130 - 138.
25. Phạm Thị Hũa Mỹ, Nguyễn Ngọc Hựng (1994), "Nhận xột về tỡnh hỡnh bệnh nhõn tràn dịch màng phổi do lao điều trị nội trỳ tại khoa hụ hấp bệnh viện Bạch Mai trong 6 thỏng cuối năm 1993 và 6 thỏng đầu năm 1994", Kỷ yếu cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học, tập 5, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 35-38.
26. Hà Văn Như (1989), “Nhận xột 290 bệnh nhõn TDMP điều trị tại Viện lao – bệnh phổi 2 năm 1987 – 1988”,luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ 27. Hoàng Long Phỏt (1985), “Chẩn đoỏn hội chứng tràn dịch màng phổi”,
Tạp chớ y học thực hành, (số 4), tr. 11- 18.
28. Hoàng Long Phỏt (1998), "Lao ngoài phổi - tỡnh hỡnh ở Việt Nam", Tạp chớ Thụng tin Y dược (số 8), tr. 2 - 5.
29. Hoàng Long Phỏt (2001), "Lao ngoài phổi", Tỡm hiểu bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 47 - 72.
30. Hoàng Thị Phượng, Trần Văn Sỏng, Hồ Minh Lý (1999), Hiệu quả chẩn đoỏn tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao bằng phản ứng chuỗi
Polymerase (PCR), Viện lao và bệnh phổi Trường Đại học Y Hà Nội, Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội, tr. 1-4.
31. Phạm Khắc Quảng (1989), "Lao màng phổi", Bài giảng bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 94 - 105.
32. Trần Văn Sỏng (2002), "Miễn dịch và dị ứng trong bệnh lao", Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 53-67.
33. Trần Văn Sỏng (2002), “Lao phổi”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 86- 103.
34. Trần Văn Sỏu (1996), Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng và phối hợp một số phương phỏp điều trị tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao, Luận ỏn phú tiến sĩ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà Nội. 35. Bựi Xuõn Tỏm (1999), "Bệnh màng phổi", Bệnh hụ hấp, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội, tr. 881 - 979.
36. Bựi Xuõn Tỏm (2001), "Phế mạc viờm tràn dịch", Bài giảng bệnh học nội khoa Sau đại học, tập 1, Nhà xuất bản Quõn đội nhõn dõn, Hà Nội, tr. 180-