Ngoài những yếu tố như thu nhập, dinh dưỡng, điều kiện sống, trỡnh độ văn húa và lối sống tỏc động đến tỡnh trạng sức khỏe hiện nay đó được trỡnh bày ở phần trờn, thỡ những thay đổi chớnh sỏch của Nhà nước, đặc biệt là trong lĩnh vực y tế cú ảnh hưởng rất lớn. Do đú, luận văn sẽ tập trung phõn tớch ở khớa cạnh này.
Trong cụng cuộc đổi mới được khởi xướng từ Đại hội Đảng VI, về chớnh trị ngoại giao Việt Nam từng bước xõy dựng Nhà nước phỏp quyền do dõn, vỡ dõn, mở rộng thiết chế dõn chủ, ổn định chớnh trị. Chớnh sỏch ngoại giao mở cửa, chủ động hội nhập với cỏc nước trong khu vực và trờn thế giới. Đõy là những tiền đề lớn cho cụng cuộc phỏt triển kinh tế xó hội đất nước. Nhà nước đó chỳ ý đầu tư phỏt triển văn húa xó hội, đặc biệt là giỏo dục nhằm nõng cao chất lượng cuộc sống, thực hiện cụng bằng giữa cỏc vựng, trong tầng lớp nhõn dõn. Trong lĩnh vực kinh tế, chuyển đổi mạnh mẽ theo hướng kinh tế thị trường định hướng xó hội chủ nghĩa, cỏc thành phần kinh tế được khuyến khớch phỏt triển. Quỏ trỡnh đổi mới đó mang lại những bước tiến mạnh mẽ đó cải thiện đỏng kể mức sống của nhõn dõn, phỏt triển con người.
Trong bối cảnh đú, Nhà nước ban hành nhiều chớnh sỏch mới trong lĩnh vực y tế nhằm đạt được mục tiờu tổng quỏt là nõng cao điều kiện chăm súc sức khỏe nhõn dõn. Những thay đổi chớnh sỏch lớn là:
Chớnh sỏch thu một phần viện phớ. Chớnh sỏch này đó tỏc động một phần đỏng kể đến ngành y tế, tăng nguồn ngõn sỏch cho hoạt động của cỏc bệnh viện, gúp phần nõng cao chất lượng khỏm chữa bệnh, tinh thần tham gia trong cộng đồng. Bờn cạnh mặt được, việc thu một phần viện phớ tạo nờn sự mất cụng bằng trong chăm súc sức khỏe sẽ được làm rừ ở nội dung tiếp theo.
Chớnh sỏch hành nghề y dược tư nhõn. Dưới tỏc động của chớnh sỏch, cỏc loại hỡnh dịch vụ tư nhõn đó phỏt triển mạnh mẽ trong những năm qua. Hàng loạt cỏc phũng khỏm tư, bệnh viện tư, bệnh viện liờn doanh, nhà thuốc tư nhõn đó ra đời, tớch cực tham gia vào cụng tỏc chăm súc sức khỏe, đặc biệt là cung cấp dịchvụ cơ bản tại cơ sở. Tuy nhiờn, xuất phỏt từ lợi ớch kinh tế dịch vụ y tế tư nhõn cũng cú mặt trỏi đỏng phải quan tõm.
Chớnh sỏch bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế chớnh thức bắt đầu năm 1993 với hai hỡnh thức: (i) bảo hiểm bắt buộc đối với tất cả cỏn bộ, cụng nhõn viờn nhà nước đương chức cũng như nghỉ hưu, cỏc doanh nghiệp tư nhõn cú hơn mười nhõn viờn, và (ii) bảo hiểm tự nguyện nhằm vào cỏc đối tượng cũn lại như nụng dõn, học sinh phổ thụng và người nhà của cỏc đối tượng cú bảo hiểm bắt buộc. Bảo hiểm y tế ra đời cú nhiều ý nghĩa tớch cực nhưng cũng đang tồn tại nhiều vấn đề phải giải quyết để hoàn thiện.
Chớnh sỏch củng cố mạng lưới y tế cơ sở. Đõy là một thay đổi lớn trong ngành y tế. Năm 1994, khi nhận ra cỏc trạm y tế xó cú nguy cơ sụp đổ hoàn toàn do sự tan ró của cỏc hợp tỏc xó, nơi cung cấp tài chớnh cho hoạt động của cỏc trạm y tế tại cơ sở, Chớnh phủ đó nhận trỏch nhiệm trả lương cho cỏc nhõn viờn y tế xó bằng nguồn ngõn sỏch dành cho tỉnh. Nghị định năm 1998 về hệ
thống tổ chức y tế địa phương đó xỏc định rừ vai trũ nhiệm vụ, trỏch nhiệm và quyền lợi của y tế cơ sở cũng như của cỏn bộ đó gúp phần làm phục hồi và củng cố lại hệ thống này.
Những thay đổi chớnh sỏch trờn đó tỏc động đến hệ thống y tế trờn nhiều mặt, cụ thể là:
Tỏc động trong cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế
- Thay đổi mạng lưới y tế, nhõn lực và trang thiết bị. Ngay trong giai đoạn đầu của thời kỳ đổi mới, số lượng trạm y tế khụng thay đổi nhiều nhưng cỏn bộ y tế xó giảm do rất nhiều lý do, mà lý do chớnh là tỡnh trạng nợ đọng lương bởi mất nguồn cung cấp từ cỏc hợp tỏc xó nụng nghiệp. Tại thời điểm năm 1985 cú 58.665 người đến thời điểm năm 1995 chỉ cũn 37.733 người. Nhờ sự thay đổi chớnh sỏch, hệ thống y tế cơ sở đó được củng cố, tăng từ 9.182 năm 1995 lờn 9.806 năm 1997. Mức độ bao phủ cũng tốt hơn bởi tiờu chuẩn đặt trạm là số dõn, những vựng cú địa hỡnh khú khăn được phộp cú nhiều hơn trờn một cơ số dõn nhất định so với cỏc vựng khỏc. Đến nay 99% cỏc vựng nụng thụn cú trạm y tế. Song song với phỏt triển mạng lưới y tế cơ sở, trang thiết bị trong cỏc cơ sở y tế những năm gần đõy được bổ sung, nõng cấp, trang bị hiện đại do nguồn cung cấp tài chớnh phong phỳ và tăng lờn nhiều.
- Thay đổi loại hỡnh dịch vụ. Ngay từ khi mới được phộp hoạt động, số lượng cỏc cơ sở y dược tư nhõn phỏt triển mạnh và đa dạng. Theo số liệu của Bộ Y tế, năm 1998 cú 34.018 cơ sở y dược tư nhõn được cấp phộp trong đú cú 4 bệnh viện đa khoa, 5 cơ sở y tế liờn doanh và do nước ngoài đầu tư. 70% số này tập trung ở thành thị vỡ mức sống ở đõy cao hơn. Rừ ràng sự hỡnh thành cỏc cơ sở y dược tư nhõn cú
khuynh hướng làm tăng sự bất bỡnh đẳng về phõn bố cơ sở và nhõn viờn y tế Nhà nước theo khu vực nụng thụn và thành thị ( bởi 83% bỏc sỹ hành nghề là nhõn viờn Nhà nước ). Kết quả khảo sỏt cho thấy người cú thu nhập cao sử dụng dịch vụ tư nhõn nhiều hơn người cú thu nhập thấp mặc dự mức chờnh lệch này khụng bằng ở bệnh viện cụng ( 3 lần ). Vai trũ của y tế tư nhõn là đó huy động được nguồn lực sẵn cú ngoài Nhà nước, tăng tớnh sẵn cú của dịch vụ y tế, hạn chế sự quỏ tải ở cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh cụng, tăng khả năng lựa chọn cho người dõn... Tuy nhiờn dịch vụ y tế tư nhõn cú mặt trỏi như chất lượng khỏm chữa bệnh khụng cao, giỏ thành cao, bỏn thuốc mạnh và đắt tiền hơn mức cần thiết dẫn đến tốn kộm và khỏng thuốc... Lợi ớch kinh tế là nguyờn nhõn chủ yếu khiến cỏc thầy thuốc lựa chọn phương thức làm tư. Đối với người sử dụng dịch vụ, nếu khụng tớnh đến giỏ cả thỡ tớnh tiện lợi, linh hoạt là yếu tố then chốt để lựa chọn. Do đú một người bệnh cú kiến thức rất hạn chế về y tế với một bỏc sỹ muốn kiếm nhiều tiền tạo thành một dạng thất bại của thị trường dẫn đến điều trị bất hợp lý. Nhiều nghiờn cứu đó thống nhất rằng nếu khụng cú sự phối hợp tốt giữa y tế cụng và tư, trong đú y tế cụng phỏt triển mạnh giữ vai trũ chủ đạo, định hướng, dẫn dắt thỡ khụng thể phỏt huy hết những ưu điểm và hạn chế những khiếm khuyết của y tế tư.
- Thay đổi chất lượng khỏm chữa bệnh. Chất lượng khỏm chữa bệnh được cải thiện trong những năm gần đõy, đặc biệt là ở tuyến y tế trung ương do được đầu tư trang thiết bị hiện đại, đội ngũ bỏc sỹ được đào tạo chuyờn sõu nhờ tăng nguồn kinh phớ từ viện phớ, bảo hiểm y tế, nguồn tài trợ nước ngoài. Ngoài ra tuy khụng nhiều nhưng phải kể đến sự cạnh tranh giữa hệ thống y tế cụng và tư nhõn.
- Thay đổi về cơ chế khỏm chữa bệnh và chuyển tuyến y tế. Do đa dạng húa loại hỡnh dịch vụ y tế, chớnh sỏch chi trả viện phớ nờn người dõn cú thể chủ động lựa chọn hỡnh thức dịch vụ phự hợp với nhu cầu.
- Thay đổi về số lượng sử dụng dịch vụ y tế. Số lượng sử dụng dịch vụ y tế tăng lờn nhiều so với trước đõy. Tuy nhiờn phõn tớch sõu cho thấy cú sự bất bỡnh đẳng trong việc sử dụng dịch vụ. Nội dung tiếp theo sẽ làm rừ vấn đề này.
Tỏc động khả năng tiếp cận dịch vụ
- Khớa cạnh kinh tế. Người thu nhập trung bỡnh và cao tiếp cận với cơ sở y tế tốt hơn người nghốo vỡ: (i) chăm lo nhiều hơn đến sức khỏe và khả năng chi trả, mua bảo hiểm tốt hơn; (ii) cú nhiều cơ sở y tế để lựa chọn; (iii) do mức sống tốt nờn gỏnh nặng bệnh tật thường ớt hơn người nghốo. Khụng chỉ cú khả năng tiếp cận cao mà họ cũn sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn người cú thu nhập thấp đặc biệt là ở cỏc bệnh viện cụng. Ngoài lý do bệnh viện cụng thường nằm ở cỏc khu đụ thị thỡ cú hai lý do đỏng chỳ ý là: (i) người mua bảo hiểm y tế bắt buộc hầu hết là cỏn bộ, cụng nhõn viờn ở khu vực thành thị cú thu nhập cao hơn đại bộ phận nhõn dõn ( 80% là nụng dõn ); (ii) gỏnh nặng chi trả viện phớ ở những người cú thu nhập cao và bảo hiểm y tế thấp hơn nờn thời gian lưu lại bệnh viện cũng lõu hơn. Điều này trỏi với mong muốn nờn Chớnh phủ đó tiến hành miễn và giảm viện phớ cho người nghốo đúi. Tuy nhiờn số người nghốo khụng đủ tiền để mua bảo hiểm y tế hoặc chi trả viện phớ khi đau ốm nhưng chưa đến mức được miễn giảm lại rất lớn, chiếm khoảng 50% dõn số. Những người này là đối tượng khú tiếp cận dịch vụ y tế nhất. Chỉ
một lần ốm đau hay tai nạn rủi ro họ lại nghốo hơn và càng khú tiếp cận dịch vụ. Giải phỏp tài chớnh nào để đảm bảo cụng bằng chăm súc sức khỏe cho họ là một vấn đề cần bàn tới.
- Khớa cạnh địa lý. Người dõn thành thị cú khả năng tiếp cận tốt hơn ở nụng thụn và vựng sõu, vựng xa là thấp nhất trong khi họ chiếm số đụng và cú gỏnh nặng bệnh tật lớn, cần chăm súc nhiều nhất. Đương nhiờn là khả năng tiếp cận dịch vụ cao, chuyờn sõu của người dõn thành thị cũng dễ dàng hơn.
Thay đổi cung cấp và sử dụng nguồn lực tài chớnh
- Tương tự ở cỏc nước đang phỏt triển khỏc, tại Việt Nam hộ gia đỡnh đúng gúp phần lớn trong tổng chi tiờu y tế. Năm 1993, tổng chi tiờu cụng cho y tế từ tất cả cỏc nguồn là 2.167 tỷ đồng, trong khi đúng gúp của tư nhõn khoảng 5.051 tỷ đồng. Như vậy chi tiờu từ hộ gia đỡnh chiếm tới 71% tổng chi phớ cho y tế. Đến năm 1998, mặc dự tổng chi tiờu cụng danh nghĩa cho y tế tăng gấp 2 lần ( 5.620 tỷ ), phần chi tiờu tư nhõn cũn tăng gấp 4 lần ( 23.153 tỷ đồng ) tương đương với 80,5%. Kết quả nghiờn cứu chỉ rừ, phần lớn chi phớ y tế do cỏ nhõn tự chi trả khụng chỉ do việc sử dụng nhiều dịch vụ y tế tư nhõn mà cũn do phải chi trả viện phớ và tiền thuốc ở cỏc cơ sở nhà nước [38]. Điều này núi lờn rằng mức thu viện phớ hiện nay ngày càng cao và những người nghốo khụng thuộc đối tượng miễn giảm phải chịu gỏnh nặng viện phớ cao ở cỏc cơ sở y tế Nhà nước. Chi phớ một lần sử dụng dịch vụ với chất lượng chuẩn chiếm 45% chi tiờu ngoài thực phẩm của một người thuộc nhúm nghốo nhất trong một năm.
- Chi tiờu cụng cho y tế từ tất cả cỏc nguồn đều tăng thực tế. Số liệu thống kờ giai đoạn 1991 –1997 cho thấy tổng chi tiờu cụng cho y tế tăng gấp 3 lần về số tuyệt đối, trong đú mức tăng chi tiờu từ nguồn viện phớ gấp 4 lần, ngõn sỏch nhà nước ( cấp trung ương ) tăng hơn 5 lần và cao nhất là bảo hiểm y tế từ khụng cú gỡ năm 1991 lờn 65 tỷ năm 1993 và 443 tỷ vào năm 1997 ( theo giỏ thực tế 1994 ). Đõy là kết quả của mở rộng diện bao phủ của bảo hiểm y tế bắt buộc đạt mức 77% vào năm 1998, bảo hiểm y tế tự nguyện đạt 5% nhúm dõn số đớch. Như vậy, khả năng phỏt triển bảo hiểm y tế xó hội trong tương lai phần lớn phải dựa vào việc mở rộng diện bao phủ của loại hỡnh bảo hiểm tự nguyện, bảo hiểm y tế xó hội dựa vào cộng đồng ( bảo hiểm y tế nhõn đạo ) và được bao cấp.
- Cỏc nguồn ngõn sỏch chung dành cho y tế được phõn bổ theo một số tiờu chuẩn dựa trờn hai qui mụ: chức năng ( điều trị, phũng bệnh ) và theo ngành, cấp. Những định mức phõn bổ thường dựa vào số giường bệnh trực thuộc ( bộ, tỉnh ) đối với chi phớ điều trị, hoặc dựa theo dõn số của tỉnh đối với phũng bệnh. Định mức phõn bổ khỏc nhau giữa 5 vựng sinh thỏi dựa theo sự khỏc nhau giữa cỏc vựng về nhu cầu cung cấp dịch vụ y tế. Hà Nội và Tp. Hồ Chớ Minh được phõn bổ với định mức cao hơn 50% với cỏc thành phố khỏc do chức năng phục vụ cả ở phạm vi khu vực và quốc gia. Cỏc tỉnh khi nhận được ngõn sỏch thường xuyờn ( đó bao gồm cả y tế ) sẽ tiến hành phõn bổ lại theo định mức của Bộ Tài chớnh. Điều này dẫn đến tỡnh trạng kinh phớ y tế ở cỏc tỉnh nghốo chỉ nhận được phần ngõn sỏch tổi thiểu, cũn tỉnh cú mức thu khỏ cú thể tăng chi cho y tế, tạo sự chờnh lệch chi y tế/ người lớn giữa cỏc tỉnh trong cả nước.
Qua việc phõn tớch những chớnh sỏch và tỏc động của nú đến hệ thống y tế cho thấy nổi lờn một vấn đề quan trọng đi ngược lại với định hướng và mục đớch phỏt triển kinh tế, đú là sự mất cụng bằng trong bảo vệ và chăm súc sức khỏe. Để đạt được mục tiờu cụng bằng đũi hỏi phải cú cỏc chớnh sỏch mạnh mẽ trong cung cấp tài chớnh cho chăm súc sức khỏe, thiết lập cỏc mụ hỡnh y tế cụng, tư thớch hợp và điều tiết giỏ cả.