5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THA (THA THỨ PHÁT)
5.3 THA do bệnh tuyến thượng thận
Các nguyên nhân thượng thận dẫn đến THA là tăng tiết tiên phát aldosterone, cortisol và catecholamine. Đôi khi, tăng tiết deoxycorticosterone (DOC) xảy ra ở bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia). Các phương tiện chẩn đoán trước kia, cho thấy tần suất THA do bệnh tuyến thượng thận chỉ khoảng 1% ; tuy nhiên với các phương tiện chẩn đoán hiện nay (đo tỷ lệ aldosterone huyết tương/hoạt tính renin huyết tương, chụp cắt lớp điện toán, ảnh cộng hưởng từ), tần suất THA do cường aldosterone cao hơn (có thể từ 6-8% nguyên nhân THA).
Aldosterone là mineralocorticoid hormone chính, tổng hợp ở lớp ngoài vỏ thượng thận (lớp glomerulosa). Cường aldosterone nguyên phát do adenoma đơn độc và lành tính xảy ra trong 75% trường hợp, còn lại là cường aldosterone vô căn. Ở trường hợp này tuyến thượng thận có thể bình thường (bên ngoài) hoặc tăng sản thượng thận 2 bên dạng vi hạt hoặc hạt lớn.
Ngoài aldosterone, còn có deoxycorticosterone (DOC) là mineralocorticoid có tác dụng yếu hơn, tiết bởi lớp trong vỏ thượng thận (lớp fascilata) và điều hòa bởi ACTH. Aldosterone được điều hòa bởi angiotensin II và ion kali.
Cơ chế THA do cường mineralocorticoids được tóm tắt trong bảng 19.
Bảng 19 : Cơ chế THA do cường mineralocorticoid
+ Tăng Natri máu, tăng khối lượng tuần hoàn, tăng cung lượng tim
+ Sau đó : tăng co mạch hệ thống (do tăng hoạt hệ giao cảm thượng thận)
+ Tăng sợi hóa cơ tim
Bảng 20 : Nguyên nhân THA do cường mineralocorticoid
+ Cường Aldosterone tiên phát : * Adenoma thượng thận
* Cường asdosterone vô căn (thượng thận bình thường hay tăng sản 2 bên hay 1 bên)
+ Cường Aldosterone giảm được bằng Glucocorticoςd (Glucocorticoid- remediable Hyperaldosterone)
+ Hội chứng thừa bề ngoài Mineralocorticoςds (Syndrome of Apparent Mineralocorticoςd excess)
+ Hội chứng Liddle (Giả cường Aldosterone) :
* THA, Kali máu thấp, Aldosterone máu gần bình thường * Bệnh di truyền, NST thường, trội
* Khiếm khuyết ở kênh Natri ống thận → hấp thu Natri, bài tiết Kali
+ Hội chứng thừa bề ngoài Mineralocorticoςds
* THA, ứ Natri và nước, Kali máu thấp, renin máu thấp, nồng độ Aldosterone máu bình
thường
* Thường ở trẻ em, THA rất nặng
* Cơ chế : thiếu men 11$-hydroxysteroςd deshydrogenase (men oxid hóa cortisol)
+ Ăn nhiều cam thảo, nhai thuốc lá : biểu hiện tương tự cường mineralocorticoid
5.3.1.1 Chẩn đoán THA do cường aldosterone nguyên phát
Các dấu hiệu sau giúp nghĩ đến THA do cường aldosterone nguyên phát : -THA kèm kali máu thấp < 3,2 mEg/l
-THA kèm kali máu bình thường nhưng khi sử dụng lợi tiểu mất kali, lượng kali máu giảm mạnh kèm kali niệu cao (> 30mmol/ngày)
Tỷ lệ aldosterone huyết tương/renin huyết tương là một trắc nghiệm tầm soát hữu ích để chẩn đoán. Khi tỉ lệ này > 30, có thể nghĩ đến chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát.
Trắc nghiệm tốt nhất để chẩn đoán cường aldosterne tiên phát là đo nồng độ aldosterone trong nước tiểu 24 giờ, sau 3 ngày ăn nhiều muối natri.
Giảm nồng độ aldosterone ở tư thế đứng
Hình 17 : Nồng độ nồng độ kali máu ở bệnh nhân cường aldosterone tiên phát so với bệnh nhân tăng huyết áp vô căn
Hình 18 : Nồng độ aldosterone nước tiểu 24 giờ sau 3 ngày ăn nhiều muối natri : chẩn đoán xác định tốt nhất cường aldosterone tiên phát
TL : Atlas of Heart Disease, Current Medicine 1997, p.6.10
Giảm nồng độ aldosterone ở tư thế đứng
Bảng 21 : Chẩn đoán sinh hóa giúp phân biệt adenoma và cường aldosterone vô căn do tăng sản
TL : Atlas of Heart Disease, Current Medicine 1997, p.6.10
Hạ Kali máu Kali máu bình thường
(↓ PRA) Cho ăn nhiều muối natri
Tăng sản xuất aldosterone quá mức
Giảm nồng độ aldosterone ở tư thế đứng
↑ 18-OHB huyết tương
PAC = Plasma aldosterone concentration 18-OHB = 18- hydroxycorticosterone
TL : Atlas of Heart Disease,Current Medicine 1997, p.6.13
Chẩn đoán xác định vị trí adenoma bằng chụp cắt lớp điện toán có cản quang (nhát cắt < 3 mm) hoặc ảnh cộng hưởng từ.
Bao gồm : điều trị nội khoa hoặc điều trị kết hợp nội ngoại khoa. Chỉ định điều trị nội khoa khi là tăng sản thượng thận hoặc là adenoma nhưng nguy cơ phẫu thuật cao. Phần lớn điều trị ngoại khoa là phẫu thuật qua nội soi. Các bệnh nhân này cần điều trị nội từ 3 đến 6 tháng trước.
Thuốc chọn lọc trong điều trị THA do cường aldosterone nguyên phát là spironolactone, eplerenon hoặc amiloride. Có thể kết hợp với lợi tiểu mất kali như hydrochlorothiazide hoặc furosemide. Liều lượng spironolactone thường là 100-200mg/ngày. Trường hợp HA chưa đạt mục tiêu, có thể kết hợp với chẹn bêta, dãn mạch hoặc thuốc chống giao cảm trung tâm.
5.3.2 THA do hội chứng Cushing
THA xảy ra ở 80% bệnh nhân hội chứng Cushing. Tương tự THA do các nguyên nhân nội tiết khác, cần phát hiện sớm nguyên nhân. Phát hiện chậm, dù đã điều trị hết nguyên nhân, THA vẫn còn ở người bệnh.
Cortisol do tuyến thượng thận tiết ra có thể gắn vào thụ thể mineralocorticoid, nếu không được men 11 bêta hydroxysteroid deshydrogenase (11β-OHSD) chuyển thành cortisone không hoạt tính. Cortisol cũng có tác dụng kích thích sự tổng hợp chất nền renin và thụ thể angiotensin II do đó làm THA. Lượng cortisol do người bị hội chứng Cushing tiết ra vượt quá mức trung hòa của 11β-OHSD. Ngoài cortisol, bệnh nhân Cushing cũng đồng thời tăng tiết mineralocorticoids.
Các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng Cushing bao gồm : béo phần thân, da khô, yếu cơ, loãng xương và THA. Chẩn đoán loại trừ bằng đo lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ hoặc trắc nghiệm ức chế bằng dexamethasone.
Có hai cách thực hiện trắc nghiệm ức chế bằng dexamethasone (39) :
-Đo lượng cortisol huyết tương vào lúc 8 giờ sáng sau liều 1mg dexamethasone lúc ngủ. Bình thường nồng độ cortisol phải < 2 microgram/dL. Độ đặc hiệu của phương thức này là 87%.
-Do lượng cortisol huyết tương sau 1 ngày hoặc 48 giờ sử dụng 2mg dexamethasone (0,5 mg x 4 lần). Độ đặc hiệu của phương thức này là 100%.
Khi trắc nghiệm này bất thường, có thể làm thêm trắc nghiệm ức chế bằng dexamethasone liều cao (2mg dexamethasone mỗi 6 giờ trong 48 giờ), sau đó
đo lượng cortisol huyết tương và cortisol tự do trong nước tiểu. Đo lượng ACTH huyết tương sẽ giúp phân biệt hội chứng Cushing do bệnh lý ở não thùy hay do bướu tuyến thượng thận.
Chụp cắt lớp điện toán hoặc ảnh cộng hưởng từ tuyến yên và thượng thận giúp xác định bệnh.
Khoảng 2/3 hội chứng Cushing do bệnh lý ở não thùy làm tăng sản thượng thận 2 bên. Hầu hết là do adenoma tuyến yên, hiếm khi bệnh lý ở vùng hạ đồi. Vi phẫu thuật thần kinh xuyên xương bướm chọn lọc giúp giải quyết tận gốc bệnh. Ở hội chứng Cushing do bướu tuyến thượng thận, điều trị chính cũng là phẫu thuật.
Được chẩn đoán và điều trị sớm, hầu hết bệnh nhân không cần điều trị glucocorticoid thay thế và HA trở lại bình thường.
5.3.3 Chẩn đoán THA do u tủy thượng thân
Khoảng 50% bệnh nhân THA do u tủy thượng thận có THA từng cơn. Tuy nhiên bệnh nhân có thể không chú ý đến cơn, bị bỏ qua hoặc được thầy thuốc chẩn đoán sai là rối loạn thần kinh tim. Khoảng 50% bị THA kéo dài (không THA cơn). Do bị bỏ sót cơn THA, một số bệnh nhân chỉ được phát hiện bệnh khi đã có biến chứng của THA : đột quỵ, bệnh cảnh não do THA, xuất huyết võng mạc.
5.3.3.1 Sinh lý bệnh
U tủy thượng thận bắt nguồn từ tế bào chromaffin của hệ thống giao cảm. Khoảng 85% u tủy thượng thận xảy ra ở ngay tuyến thương thận, trong đó 10% ở cả 2 bên và 10% là ác tính. Khoảng 15% còn lại nằm ngoài tuyến thượng
thận. U tủy thượng thận gia đình nằm trong hội chứng MEN (multiple endocrine neoplasia). Hội chứng MEN-2 di truyền trội trên nhiễm sắc thể 10.
U tủy thượng thận xảy ra trên tuyến thương thận thường tăng tiết nhiều epinephrine. Đặc điểm của bệnh nhân là THA chủ yếu tâm thu và có kèm nhiều triệu chứng do tăng epinephrine như tim đập nhanh, toát mồ hôi, bừng mặt và lo lắng. U tủy thượng thận ngoài tuyến thương thận thường tiết nhiều nor-epinephrine. Bệnh nhân tăng cả HA tâm thu và tâm trương do tác dụng co mạch của nor-epinephrine, đồng thời tim ít nhanh, ít hồi hộp và lo lắng.
5.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng
Các đặc điểm sau giúp nghĩ đến u tủy thượng thận (10) :
-Tăng huyết áp : kéo dài hoặc từng cơn
+ Thay đổi nhiều trị số HA (+ hạ HA tư thế đứng)
+ Cơn kịch phát đột ngột (+ THA) liên quan đến
• Stress : gây mê, chụp mạch, thai sản
• Do thuốc : histamine, nicotine, cafeine, chẹn bêta, glucocorticoids, chống trầm cảm 3 vòng
• Tác động cơ học lên bướu : thăm khám bụng (sờ, ấn), đi tiểu
+ Trường hợp bất thường
• tuổi trẻ, thai kỳ tiền sử gia đình
• Adenomas nội tiết nhiều nơi : carcinoma tủy tuyến giáp (MEN-2), bướu thần kinh niêm mạc (mucosal neuromas) – MEN-2B
• Tổn thương da thần kinh : neurofibromatosis
-Triệu chứng cơ năng phối hợp : Cơn đột ngột gồm nhức đầu, hồi hộp, bứt rứt, buồn nôn và ói.
-Triệu chứng thực thể phối hợp : toát mồ hôi, tim đập nhanh, loạn nhịp tim, tái và giảm cân
5.3.3.3 Chẩn đoán và điều trị
Cần nghĩ đến mới chẩn đoán được THA do u tủy thượng thận. Cơn THA kịch phát kèm các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể giúp nghĩ nhiều đến bệnh, nhưng thường bị bỏ sót.
Tất cả bệnh nhân THA tiến triển nhanh, người lớn và trẻ em cần nghĩ đến THA do u tủy thượng thận. Lượng catécholamine máu cao có thể dẫn đến viêm cơ tim, bệnh cơ tim.
Chẩn đoán xác định dựa vào đo catécholamine niệu hoặc metanephine niệu trong nước tiểu 24 giờ. Để định lượng catécholamine niệu, bệnh nhân cần kiêng cử trong 1 tuần lễ các chất sau : tétracycline, methyldopa, labétalol, thuốc lá, các đồ ăn có chứa vanille. Ở bệnh nhân cần định lượng metanephrine cần tránh labetalol, các thuốc trợ giao cảm, các thuốc dopaminergic, chất cản quang chứa methylglucamine, stress nặng như NMCT cấp và suy tim sung huyết nặng (39). Trường hợp thử nước tiểu không cho kết quả rõ ràng, có thể đo lượng norepinephrine huyết tương 3 giờ sau liều uống 0,3mg clonidine. Ở bệnh nhân không u tủy thượng thận, liều clonidine 0,3 mg sẽ ức chế nor- epinephrine ; ngược lại ở bệnh nhân có u tủy thượng thận. Chẩn đoán xác định vị trí u tủy thượng thận dựa vào chụp cắt lớp điện toán hoặc ảnh cộng hưởng từ.
Một khi xác định được khối u, điều trị chính là phẫu thuật. Trước đó cần ổn định huyết áp bằng thuốc ức chế alpha (TD : pheroxybenzamine, Dibenzyline) hoặc labetalol (Trandate). Vẫn có thể sử dụng ức chế calci trong trường hợp THA do u tủy thượng thận (40).