5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THA (THA THỨ PHÁT)
NỘI MẠC TRUNG MẠC QUANH ĐỘNG MẠCH
* Các âm thổi khác
* Tổn thương võng mạc nặng ° CLS:
* Cường Aldosterone thứ phát - Renin huyết tương cao - K+ thấp – Na+ thấp * Protein niệu, thường vừa phải * Creatinine máu cao
* Kích thước 2 thận cách biệt > 1,5cm (siêu âm)
TL: McLaughlin K et al. BMJ 2000; 320: 1124 - 1127
Âm thổi ở bụng nghe được trong 46% THA/BMMT, trong khi chỉ ở 9% THA tiên phát. Đôi khi THA/BMMT có biểu hiện cường aldosterone (kali máu thấp), tiểu protein có thể nhiều giống hội chứng thận hư biến, đa hồng cầu và rối loạn lipid máu.
Bệnh thận do thiếu máu cục bộ (TMCB) có thể hiện diện ở THA/BMMT. Bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận, thường do nghẽn động mạch thận 2 bên. Ở người cao tuổi, đây là nguyên nhân của 38% trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối. Rất cần được chẩn đoán nguyên nhân này vì điều trị tái lưu thông mạch (phẫu thuật, nong ĐMT) có thể giúp giảm cả THA lần suy thận.
Các trường hợp sau cần nghĩ đến THA do BMMT hai bên (31) :
- Phụ nữ trẻ có THA nặng (thường do sợi hóa mạch máu) - THA kèm urée máu cao, có nhiều cơn phù phổi cấp
- Tất cả bệnh nhân THA có diễn tiến suy thận nhanh mà không có chứng cớ bệnh niệu tắc nghẽn
- Bệnh nhân có chức năng thận giảm nhanh khi điều trị THA bằng UCMC hay thuốc khác
5.1.4 Chẩn đoán
Thực hiện các trắc nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán THA/BMMT cần dựa vào khả năng thấp, khả năng trung bình hay khả năng cao của bệnh (32). Các khái niệm này được tóm tắt trong bảng 12.
Bảng 12 : Trắc nghiệm chẩn đoán THA/BMMT
° Khả năng thấp (không làm trắc nghiệm) THA từ nhẹ đến vừa phải; không có mấu chốt lâm sàng
° Khả năng trung bình (làm các trắc nghiệm không xâm nhập) * THA nặng(HA ttr > 120 mmHg)
* THA kháng với điều trị chuẩn
* Khởi phát đột ngột THA vừa phải đến nặng ở tuổi < 30 hoặc > 50 * THA kèm âm thổi ở bụng hay ở vùng hông
* THA nặng vừa (HA ttr > 105 mmHg) ở người hút thuốc lá, có chứng cớ bệnh mạch tắc
nghẽn hoặc ở b/n có creatinine máu cao
* Bình thường HA bằng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII/ THA nặng vừa đến nặng
° Khả năng cao (cần xem xét chụp mạch máu)
* THA nặng (HA ttr > 120mmHg) kèm suy thận tiến triển hoặc kháng với điều trị tích cực
(đặc biệt ở b/n hút thuốc lá hoặc có bệnh tắc nghẽn mạch nơi khác) * THA tiến triển hoặc ác tính (đáy mắt độ III hay IV)
* THA kèm mới tăng creatinine máu, không cắt nghĩa được hoặc do sử dụng UCMC, hoặc
chẹn thụ thể AGII
* THA nặng vừa đến nặng kèm kích thước hai thận không bằng nhau
TL: Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p 389
Các trắc nghiệm thực hiện trên bệnh nhân nghi THA/BMMT bao gồm : các trắc nghiệm giúp khảo sát tưới máu thận (chụp thận có cản quang vận tốc nhanh, xạ ký thận với technetium 99 DTPA, xạ ký thận sau captopril), các trắc nghiệm lượng định phóng thích renin (ít dùng) và các trắc nghiệm hình ảnh về động mạch thận (siêu âm Doppler màu, CT xoắn ốc, ảnh cộng hưởng từ, siêu âm trong lòng mạch thận, chụp mạch máu thận). Chụp mạch máu thận vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán THA do BMMT.
Khả năng của các trắc nghiệm khảo sát hệ mạch máu thận được trình bày trong bảng 13.
Bảng 13 : Khả năng của các trắc nghiệm khảo sát hệ mạch máu thận
Phương pháp Hình ảnh Tưới máu Chức năng Bàn luận mạch thận lọc cầu thận
Xạ ký thận kèm - +++ ++ Ưu điểm: tiện
dụng, nếu bình thường ít nghĩ đến
Captopril bệnh MMT
Nhược điểm: không tin cậy khi creatinine máu
> 2mg/dL
Chụp động mạch +++ ++ + Tiêu chuẩn
vàng: nguy cơ của catheter
thận và chất cản quang
Siêu âm Doppler ++ ++ - Ưu điểm: đo chính
xác vận tốc dòng chảy; khảo sát
được nhiều lần; rẻ, có thể tiên đoán hiệu quả điều trị
Nhược điểm: chủ quan, không hợp cho mạch máu
nhỏ
Ảnh cộng ++ ++ + Ưu điểm: không độc
hưởng từ Nhược điểm: ít thông tin về chức
năng thận; không giúp được với
mạch máu nhỏ
CT xoắn ốc +++ + + Ưu điểm: ảnh 3
chiều rất rõ; bao gồm khảo sát tĩnh mạch
Nhược điểm: cần chất cản quang TL: Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p 394
Sự lựa chọn phương tiện cận lâm sàng trong chẩn đoán còn cần chú ý đến chức năng thận bình thường hay suy thận.
Bảng 14 : Lựa chọn cận lâm sàng giúp chẩn đoán THA/BMMT
° B/n có chức năng thận bình thường: * Trắc nghiệm đầu tiên:
- xạ ký thận, xạ ký thận sau captopril - siêu âm ĐMT
* Nếu dương nghiệm:
- CT xoắn ốc hoặc Ảnh cộng hưởng từ
- CT xoắn ốc > Ảnh cộng hưởng từ: nhánh xa ĐMT - Ảnh cộng hưởng từ > CT xoắn ốc: phần gần ĐMT
° B/n có suy chức năng thận từ nhẹ đến nặng vừa (creatinine máu # 2,3mg/dL): nên chọn ảnh cộng hưởng từ thay vì CT xoắn ốc (chất cản quang độc cho thận)
° B/n có suy thận nặng:
* Xạ ký thận và siêu âm Doppler: ít hiệu quả * Cần Ảnh cộng hưởng từ
* Nếu không có: chụp ĐMT hoặc CT xoắn ốc (cần tính đến nguy cơ độc thận)
5.1.5 Điều trị
Điều trị THA/BMMT bao gồm : điều trị nội, tái tạo động mạch thận qua da (nong kèm stent) và phẫu thuật tái lưu thông mạch thận. Tiến bộ hiện nay của can thiệp động mạch qua da giúp chỉ định phẫu thuật động mạch thận ngày càng hiếm. Tái lưu thông động mạch thận càng sớm càng tốt, giúp giảm hoặc không cần thuốc điều trị THA và giúp bảo vệ thận.
Thuốc hiệu quả nhất trong điều trị nội THA/BMMT là ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AG II. Cần chú ý là hai thuốc này sẽ làm suy thận nếu bệnh nhân bị nghẽn động mạch thận 2 bên. Ức chế calci cũng có hiệu quả giảm tương đương UCMC trong điều trị THA/BMMT. Dù điều trị nội khoa giúp ổn định HA, cần cân nhắc người bệnh có cần tái lưu thông động mạch thận không.
Trước thời kỳ stent, nong ĐMT bằng bóng có thể có tái hẹp 25% trong 1 năm. Từ thời đại stent, kết quả tốt hơn nhiều (33) (34).
Phẫu thuật tái tưới máu thận có tỷ lệ thành công 80-90%, tuy nhiên tử vong tới 5% và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Có thể cần phẫu thuật bắc cầu ĐMV hoặc phẫu thuật gỡ bỏ nội mạc động mạch cảnh trước hoặc cùng lúc phẫu thuật động mạch thận.
Sau ghép thận, có thể hẹp ĐMT ngay lỗ vào của ĐMT. Ở đây nong ĐMT là chỉ định đầu tiên.
Chưa có nghiên cứu lớn và tiền cứu so sánh 3 phương pháp điều trị nêu trên. Ở bệnh nhân THA/BMMT do sợi hóa mạch thận, đáp ứng điều trị nội tốt hơn do xơ vữa động mạch. THA/BMMT do xơ vữa động mạch sẽ đáp ứng với
UCMC, chẹn thụ thể AG II và ức chế calci trong nhiều năm. Nong động mạch thận kèm stent là điều trị chọn lọc ở bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội hoặc chức năng thận giảm dần.
Hình 15 : Qui trình điều trị bệnh nhân nghi có hẹp ĐMT (32)
TL: Safian RD et al. N Engl J Med 2001; 344:431-442