THA là một trong các nguyên nhân thường gặp của suy thận giai đoạn cuối (ESRD-end stage renal disease). Cần chú ý là THA có biến chứng thận, có thể có thêm biến chứng dầy thất trái và/hoặc bệnh ĐMV.
Các động mạch nhỏ và động mạch vào vi cầu thận thường bị tổn thương do THA. Các thương tổn mô học bao gồm : xơ cứng động mạch hyaline hóa, tăng sinh và phì đại nội mạc và hoại tử dạng fibrin (hình 7). Do tổn thương đầu tiên của thận do THA xảy ra ở động mạch nhỏ trước vi cầu thận, các biến đổi ở vi cầu thận và cấu trúc sau vi cầu thận sẽ là các biến đổi thiếu máu cục bộ (hình 8).
Hình 7 : Vi cầu thận trong xơ cứng động mạch thận do THA
TL : Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 501-510
Hình 8 : Vi cầu thận thiếu máu cục bộ trong xơ cứng thận lành tính (benign nephroscleroses)
TL : Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 501-510
Sinh lý bệnh của tổn thương thận do THA được tóm tắt trong hình 9. Cần chú ý là THA dẫn đến tổn thương thận, ngược lại bệnh lý thận cũng làm THA. Ở người THA dạng không trũng (giảm HA) về đêm (non nocturnal dipper), sẽ có biến chứng dầy thất trái và biến chứng thận nhiều hơn bệnh nhân THA có trũng về đêm (nocturnal dipper).
TL : Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawfor, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 501-510
Angiotensin II đóng vai trò chính trong suy thận do THA. Các tác dụng của AG II làm mất các nephron dẫn đến suy thận (hình 10). Bệnh thận tiên phát THA Xơ cứng tiểu động mạch thận TMCB vi cầu thận Xơ cứng chung thận Mất nephron Tăng áp lực vi cầu thận Phì đại vi cầu thận Nephron thích ứng Xơ cứng vi cầu thận khu trú
↑ TGF-β và ECM ↑ PAI-I ↑ Aldosterone
↑ sản xuất
↑ TGF-β và ECM ↑ PAI-I ↑ Aldosterone
↑ sản xuất
Hình 10 : Sự mất nephron do angiotensin II (20)
- TGF-β : transforming growth factor β (yếu tố tăng trưởng β)
Angiotensin II
Hoạt hóa đại
thực bào Tiểu protein ↑ TGF-β và ECM ↑ PAI-I ↑ Aldosterone
↑ sản xuất Cytokine
Áp lực thủy tĩnh mao
mạch vi cầu thận ↑ ↓ thoái hóa ECM
Tế bào nội mạc và gian bào chịu lực căng/stress
Tổn thương trực tiếp tế bào vi cầu thận
Sợi hóa vi cầu thận và kẽ ống thận
Lắng đọng ECM Viêm
- ECM : extra cellular natrix (chất nền ngoài tế bào)
- PAI-1 : plasminogen-activator inhibitor-1 (chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1)
TL : Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 501-510
Xơ hóa thận lành tính (hoặc bệnh thận do THA hoặc xơ hóa bệnh thận do THA) thường không có triệu chứng cơ năng.
Bệnh thường bắt đầu từ tuổi > 50, thường ở bệnh nhân nam và người da đen. Ở giai đoạn đầu chức năng thận chưa giảm, cặn lắng thường bình thường, có thể có vi đạm niệu. Một khi có protein niệu cao (> 1g/24 giờ), cần nghĩ tới nguyên nhân bệnh thận khác với xơ hóa thận do THA. Creatinine máu thường không tăng cho tới khi độ lọc cầu thận xuống dưới 30%.
Các yếu tố sau giúp chẩn đoán xơ hóa thận do THA : - Không có bệnh thận tiên phát
- Tiền sử gia đình khởi phát THA từ tuổi 25-45 - Chủng tộc da đen ở Mỹ
- THA độ 2-3 kéo dài
- Không đáp ứng huyết động do thận khi ăn nhiều protein hoặc truyền acid amin
- Tăng acid uric máu
- Chứng cớ tổn thương võng mạc do THA
- Có PĐTT
- Sinh thiết thận : mức độ sợi hóa và thiếu máu vi cầu thận tương hợp với mức độ bệnh lý tiểu động mạch
Thuốc hạ HA chính trong điều trị THA có biến chứng thận là UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II. Thường phải phối hợp > 2 thuốc hạ HA mới đạt mục tiêu HA.
Mục tiêu HA ở đây là < 130/80 mmHg, cần sử dụng và phân phối thuốc sao cho có hiệu quả bảo vệ HA suốt 24 giờ. Sử dụng lợi tiểu phối hợp UCMC rất có hiệu quả.
Khi độ thanh thải creatinine > 30 ml/phút, có thể dùng thiazide ; thấp hơn cần dùng furosemide. Có thể phối hợp với lợi tiểu giữ kali như amioride, triamterene và spironolactone. Không nên dùng ức chế calci đơn độc trong điều trị THA có biến chứng thận (21).