BĐMCD.
1.3.4.1. Hiệu quả của aspirin.
Aspirin ức chế hoạt hóa tiểu cầu do ức chế tổng hợp TXA2. Sự ức chế
tiểu cầu xảy ra với liều aspirin 75- 150mg/ ngày, đây là liều aspirin cần thiết
trong điều trị dự phòng huyết khối do xơ vữa mạch máu[114].
Hiệu quả của aspirin đƣợc chứng minh qua một phân tích gộp trên 43 nghiên cứu với 9.214 bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dƣới có triệu chứng. Kết quả cho thấy aspirin làm giảm tới gần 25% các biến cố tim mạch khi so sánh với giảdƣợc[6].
Điều trị dài hạn với aspirin với liều 75- 150mg/ ngày là phƣơng pháp
an toàn và hiệu quả trong phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh
động mạch chi dƣới.
1.3.4.2. Hiệu quả của clopidogrel.
1.3.4.2.1. Nghiên cứu CAPRIE (Clopidogrel vs Aspirin in Patients at risk for Ischemic Events).
Hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch của clopidogrel ở bệnh nhân bị BĐMCD đã đƣợc chứng minh qua thử nghiệm lâm sàng CAPRIE[110]. Thiết kế nghiên cứu:
- Là thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi duy nhất nghiên cứu đối đầu giữa aspirin và clopidogrel.
- Nghiên cứu tiến hành trên 19.185 bệnh nhân c nguy cơ tim mạch cao (đột quỵ hoặc NMCT mới và bệnh nhân BĐMCD c triệu chứng). Trong nghiên cứu này số bệnh nhân bịBĐMCD là 6.452 bệnh nhân.
- Bệnh nhân đƣợc phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm (sử dụng clopidogrel 75mg/ ngày và aspirin 325mg/ ngày).
- Thời gian theo dõi bệnh nhân từ 1- 3 n m (trung bình 1,9 n m).
- Tiêu chí đánh giá gồm đột quỵ nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, tử vong do nguyên nhân mạch máu và tính an toàn của thuốc.
Kết quả nghiên cứu:
- Hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch ở quần thể nghiên cứu chung: Nguy cơ nhồi máu não, nhồi máu cơ tim và tử vong do biến cố mạch máu ở nh m dùng clopidogrel và aspirin là 5,32% và 5,83% tƣơng ứng. Clopidogrel làm giảm nguy cơ các biến cố mạch máu một cách có ý nghĩa thống kê (giảm 8,7% nguy cơ tƣơng đối với p= 0,043). - Hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch trong nhóm bệnh nhân bị bệnh
động mạch chi dƣới: clopidogrel giảm nguy cơ tim mạch tƣơng đối 24% so với aspirin với p= 0,0028 và CI 95%: 8,9- 36,2.
1.3.4.2.2. Hạn chế và tình trạng kháng clopidogrel.
Clopidogrel phải chuyển hóa qua hệ thống cytocrom P450 ở gan thông qua các enzym CYP2C19 thành R130964. R130964 là dạng có tác dụng dƣợc lý, nó ức chế kết tập tiểu cầu qua việc ức chế không đảo ngƣợc thụ thể
P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu [115][116].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả ức chế thụ thể P2Y12 của clopidogrel là không ổn định, vì vậy tác dụng của thuốc thay đổi theo từng bệnh nhân. Trên thực tế có thể có tới 30- 40% bệnh nhân đáp ứng kém với clopidogrel và hiện tƣợng này có thể làm t ng nguy cơ tắc mạch ở bệnh
Các tính toán cho thấy tình trạng kháng clopidogrel phụ thuộc vào các bệnh lý kết hợp (ĐTĐ, RLLP máu)[118], điều trị kết hợp cùng một số
thuốc cũng chuyển hóa qua gan (statin, ức chếbơm proton)[119].
Đặc biệt ngƣời ta quan tâm tới cơ chế chính của hiện tƣợng kháng clopidogrel liên quan tới đột biến gen mã hóa enzym CYP2C19.
- Đột biến gene này làm hiệu quả kháng kết tập tiểu cầu của clopidogrel
và làm gia t ng biến cố huyết khối.
- Trong một phân tích gộp gồm 9.658 bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp đƣợc đặt stent: Mega và cộng sự chỉ ra rằng ngƣời mang một allen đột biến CYP2C19 c nguy cơ tắc stent cao hơn ngƣời
không mang gene đột biến gấp 1,5 lần; với HR (CI 95%): 1,55 (1,11- 2,17); nguy cơ này t ng cao hơn nữa với ngƣời mang 2 allen đột biến gây giảm chức n ng (HR= 1,7; CI95 %: 1,24- 2,5)[120].