Từ kết quả nghiên cứu cho thấy các thuốc thực hiện vượt 120% chỉ chiếm chưa đến 1% tổng SKM trúng thầu (0,42%). Tuy nhiên việc thực thực hiện vượt 120% là không đúng với quy định tại Thông tư số 11/2016, đồng thời đây cũng có thể là căn cứ để cơ quan BHXH không thanh toán các thuốc này cho đơn vị sử dụng. Do vậy đề tài đã phân tích chi tiết 4 mặt hàng thực hiện vượt 120%, xem xét trong danh mục thuốc có còn khả năng thay thế được bằng các mặt hàng thuốc khác cùng hoạt chất, dạng bào chế hay không. Kết quả phân tích cho thấy cả 4 thuốc đều có khả năng thay thế được bằng những mặt hàng khác.
Với mặt hàng có hoạt chất amikacin (500mg, dung dịch tiêm). Thuốc có tỷ lệ thực hiện vượt 120% là thuốc nhập khẩu, trong khi đó, 2 mặt hàng thuốc sản xuất trong nước có hoạt chất, hàm lượng, dạng bào chế tương đương lại có tỷ lệ thực hiện rất thấp (dưới 50% và không được sử dụng). Đây là mặt hàng các đơn vị cần lưu ý khi dự trù và thực hiện trong danh mục thuốc của những năm tiếp theo. Cân nhắc nên kiểm soát sử dụng mặt hàng nhập khẩu (thuốc Chemacin), đồng thời tăng sử dụng các mặt hàng khác đặc biệt là mặt hàng sản xuất nhượng quyền và sản xuất trong nước. Hoặc có thể các đơn vị nên giảm dự trù số lượng mặt hàng có hoạt chất amikacin, 500mg dạng thuốc tiêm, giúp danh mục thuốc được thu gọn, tăng tỷ lệ thực hiện của tất cả các thuốc.
Mặt hàng Wosulin-N có giá trị thực hiện vượt 120% khá cao, gần 180 triệu. Trong khi đó danh mục thuốc trúng thầu còn 2 mặt hàng insulin khác có thể thay thế, đặc biệt mặt hàng Wosulin 30/70 có tỷ lệ thực hiện chưa đạt 80%. Điều này cho thấy các đơn vị còn chưa kiểm soát và phân bổ thực hiện
74
tốt các mặt hàng insulin này. Mặt hàng Atileucine inj mặc dù thực hiện vượt 120%, nhưng giá trị vượt không quá 50 triệu (43,95 triệu). Đồng thời có thể nhận thấy đây là mặt hàng thuốc nhóm 3, là thuốc sản xuất trong nước, có giá rẻ; mặt hàng duy nhất thay thế được có trong danh mục thuốc trúng thầu là mặt hàng Tanganil nhóm 1, thuốc nhập khẩu, có giá cao hơn nhiều và tỷ lệ thực hiện của mặt hàng Tanganil cũng đã lên tới 117,62%. Do vậy việc thực hiện vượt 120% của mặt hàng Atileucine inj có thể hiểu được. Đề xuất các đơn vị cần lưu ý tính toán số lượng phù hợp hơn cho các mặt hàng có hoạt chất acetyl leucin đường dùng tiêm trong những năm tiếp theo để tránh xảy ra tình trạng thực hiện vượt 120% theo quy định.
Mặt hàng Cebraton là mặt hàng thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu thuộc nhóm thuốc bổ trợ, nhưng lại có giá trị vượt 120% lớn, hơn 400 triệu. Các mặt hàng cùng hoạt chất, dạng bào chế với Cebraton trong danh mục thuốc cũng đều có tỷ lệ thực hiện không nhỏ, thấp nhất là 77,2%. Có thể thấy các đơn vị đang lạm dụng mặt hàng này. Điều này không hợp lý với lý thuyết khi cần phải kiểm soát sử dụng những mặt hàng không thiết yếu. Đây là mặt hàng các đơn vị cần lưu ý khi thực hiện trong những năm tiếp theo, tránh để xảy ra tình trạng vượt 120% các mặt hàng thuộc nhóm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu
Tại các đơn vị y tế tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh Điện Biên và tỉnh Vĩnh Phúc cũng xảy ra tình trạng thực hiện thuốc vượt 120% tương tự. Kết quả đề tài nghiên cứu các bệnh viện tuyến tỉnh tại Điện Biên năm 2017 của tác giả Đinh Thùy Linh cho thấy trong 10 thuốc mua vượt 120% có 4 thuốc có khả năng thay thế được bằng các thuốc khác có trong danh mục thuốc trúng thầu [11]. Kết quả đề tài nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến tỉnh tại Vĩnh Phúc năm 2017 của tác giả Nguyễn Thị Kiều Anh có thấy trong 16 thuốc thực hiện vượt 120% có 11 thuốc vẫn còn các thuốc khác tương tự trong danh mục thay
75
thế, nguyên nhân có thể do nhà thầu và bệnh viện sơ suất không giám sát số lượng thực hiện của từng thuốc [1].
4.2.3. Vấn đề về việc thực hiện thuốc theo nhóm tiêu chí kỹ thuật
Trong 3 gói thầu, gói thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu có tỷ lệ số khoản mục thuốc không được thực hiện cao nhất (13,97% tổng số khoản mục trong gói), tiếp theo là gói thuốc generic (7,6%) và thấp nhất là gói thuốc biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị (3,16%). Khi so sánh với kết quả nghiên cứu tại Sở Y tế Thanh Hóa năm 2018, tỷ lệ số khoản mục thuốc không được thực hiện của gói thuốc generic và gói thuốc biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị tại tỉnh Hưng Yên thấp hơn tại tỉnh Thanh Hóa (tỷ lệ lần lượt là: 8%, 4,9%), tuy nhiên tỷ lệ số khoản mục thuốc không được thực hiện của gói thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu tại Thanh Hóa lại thấp hơn (12,4%) [10].
Xét số khoản mục không được thực hiện, thực hiện dưới 80%, thực hiện đạt 80% - 120% và thực hiện vượt 120%, nhận thấy cơ cấu tỷ lệ số khoản mục thuốc thực hiện dưới 80% ở tất cả các gói đều cao nhất. Gói thuốc generic có tỷ lệ 62,11% cao hơn gói thuốc biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị (56,84%) và gói thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu (56,32%). Trong đó nhóm 3 là nhóm thuốc có tỷ lệ số khoản mục thực hiện dưới 80% cao nhất (69,14%). Gói thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu lại là gói thuốc có tỷ lệ số khoản mục thuốc thực hiện không đạt 80% thấp nhất (56,32%). Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với tỷ lệ số khoản mục được thực hiện dưới 80% tại Sở Y tế Thanh Hóa năm 2018: gói thuốc generic có tỷ lệ 78,5%; gói thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu có tỷ lệ 83,1% [10].
Với các khoản mục thuốc thực hiện vượt 120%, gói thuốc generic có 3 khoản mục nhưng lại chiếm tỷ lệ thấp hơn (0,39%) so với gói thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với tỷ lệ 1,15% (1 khoản mục). Gói thuốc biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị không có khoản mục nào thực hiện vượt 120%. Tỷ lệ tại
76
Hưng Yên thấp hơn khi so sánh với kết quả nghiên cứu tại Sở Y tế Nghệ An năm 2017-2018: gói thầu thuốc generic có tỷ lệ 1,64% SKM thuốc thực hiện vượt 120%, gói thầu biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị có tỷ lệ 0,55% và gói thầu thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu có tỷ lệ 1,47% [20].
Trong các nhóm TCKT thuộc gói thầu generic, nhóm 3 là nhóm có tỷ lệ giá trị thực hiện thấp nhất (67,95%). Khi phân tích cơ cấu SKM theo tỷ lệ thực hiện nhận thấy nhóm TCKT này có tỷ lệ SKM thực hiện dưới 80% cao nhất (69,14%), tỷ lệ SKM thực hiện đạt 80% - 120% thấp nhất (22,84%) trong các nhóm TCKT và chỉ có 1 KM thuốc thực hiện vượt 120% (tương ứng tỷ lệ 0,31%). Đồng thời đây cũng là nhóm TCKT có số khoản mục không được thực hiện cao nhất (25 KM). Những tỷ lệ này phản ánh việc thực hiện thuốc trúng thầu không hợp lý tại các đơn vị đối với nhóm TCKT là nhóm 3 vì nhóm 3 là nhóm các thuốc sản xuất trong nước, là những mặt hàng đang được khuyến khích thực hiện thay thế cho các mặt hàng nhập khẩu. So sánh với kết quả nghiên cứu tại Sở Y tế Nghệ An, nhận thấy tình trạng tương tự cũng xảy ra khi trong các nhóm TCKT của gói generic, nhóm 3 là nhóm có tỷ lệ thực hiện dưới 80% cao nhất (90,88%), tỷ lệ thực hiện đạt 80% - 120% thấp nhất (8,07%). Tại tỉnh Nghệ An còn có 7 KM, tương ứng tỷ lệ 1,05% SKM của nhóm thực hiện vượt 120%. Việc thực hiện các thuốc thuộc nhóm 3 tại tỉnh Nghệ An vừa thừa vừa thiếu và chưa được hợp lý như tại tỉnh Hưng Yên năm 2018 - 2019.
Trong 25 khoản mục nhóm 3 không được thực hiện được phân tích sâu, 13 mặt hàng thuốc trong danh mục trên có thuốc nhập khẩu cùng hoạt chất, nồng độ hàm lượng, dạng bào chế tương đương trong danh mục thuốc trúng thầu. Trong đó có 3 mặt hàng thuộc nhóm khoáng chất và vitamin là nhóm thuốc không thiết yếu (A.T Ascorbic Syrup, Goncal, A.T Ascorbic Syrup). 5 mặt hàng có giá trị trúng thầu lớn trên 50 triệu là các thuốc thiết yếu (thuốc kháng sinh, thuốc tiêu hóa, thuốc dùng cho các bệnh về mắt: Bezocu,
77
Amikacin 500mg, Cefotaxime 1g; Simanogel; Syseye). Như vậy đơn vị cần cân nhắc không sử dụng 3 mặt hàng thuốc không thiết yếu nêu trên, đồng thời nên sử dụng các mặt hàng nhóm 3 (sản xuất trong nước) này thay cho các mặt hàng nhập khẩu tương đương đối với các thuốc thiết yếu, vừa giúp tiết kiệm chi phí tiền thuốc cho đơn vị, vừa tăng tỷ lệ giá trị thực hiện của thuốc trong nước, đảm bảo đúng tinh thần "Người Việt Nam dùng hàng Việt Nam" mà Chính phủ đã đề ra. Trong 12 khoản mục còn lại không có thuốc nhập khẩu có cùng hoạt chất, nồng độ hàm lượng, dạng bào chế tương đương trong danh mục, nhận thấy hầu hết là các mặt hàng có giá trị trúng thầu thấp; đây có thể là lý do nhà thầu không mặn mà cung ứng những mặt hàng thuốc này cho các đơn vị. Để cải thiện tình trạng này, các đơn vị có thể thay thế bằng những mặt hàng khác có hoạt chất cùng trong nhóm tác dụng điều trị, giúp danh mục thuốc được thu gọn, việc sử dụng thuốc không bị dàn trải. Đối với những mặt hàng thuốc cấp cứu tuy không sử dụng nhưng vẫn cần phải có trong danh mục thuốc của đơn vị (như Nelcin 300, Cancetil Plus), các đơn vị nên tính toán số lượng hợp lý để dự trù trong những năm sau, tránh trường hợp dự trù quá nhiều, làm giảm tỷ lệ thực hiện chung của cả gói thầu. Còn mặt hàng Vinluta 900 là thuốc không thiết yếu, nhưng không có thuốc nhập khẩu tương đương trong 12 khoản mục trên, đề nghị các đơn vị nên cân nhắc loại bỏ khỏi danh mục thuốc trong những năm tiếp theo.
Phân tích sâu 12 khoản mục thuộc gói thuốc cổ truyền, thuốc từ dược liệu, kết quả cũng chính là 12 khoản mục thuốc thuộc nhóm các thuốc không cần thiết (nhóm N) đã phân tích trong phần 3.2.1. Mặt hàng thuốc Lumbrotine (có đơn giá 6.450 VNĐ, tổng giá trị trúng thầu hơn 264 triệu VNĐ tương đối cao nhưng lại không được thực hiện, có thể là do bảo hiểm không thanh toán cho việc sử dụng mặt hàng thuốc này tại đơn vị. Ngoài ra, một số khoản mục khác có giá trị khá thấp so với tổng giá trị trúng thầu: 6 khoản mục thuốc có giá trị trúng thầu không vượt quá 50 triệu VNĐ. Những mặt hàng này cũng là
78
những mặt hàng cần lưu ý khi xây dựng danh mục thuốc. Nhóm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cũng là nhóm thuốc có khoản mục mua vượt 120%. Điều này cho thấy hiện tượng “vừa thừa, vừa thiếu” trong việc thực hiện thuốc thuộc nhóm này.
4.2.4. Vấn đề về việc thực hiện thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Trong số các nhóm tác dụng dược lý, nhóm thuốc điều trị đau nửa đầu và nhóm thuốc chống parkinson, bao gồm 3 khoản mục thuốc không được thực hiện: Saraziz cap (hoạt chất: flunarizin), Sutagran 50 (hoạt chất: sumatriptan), Trivastal Retard (hoạt chất: piribedil. Đây là 2 nhóm thuốc có số lượng mặt hàng ít nhưng lại có có tỷ lệ số khoản mục thuốc không được thực hiện cao nhất, cũng như có tỷ lệ giá trị thuốc được thực hiện so với trúng thầu thấp nhất. Các đơn vị cần lưu ý những mặt hàng thuốc trên khi xây dựng danh mục trong những năm tiếp theo. Mặt hàng không thiết yếu như Saraziz cap (hoạt chất: flunarizin) nên loại bỏ trong danh mục thuốc những năm tiếp theo. Đồng thời thay thế những mặt hàng như Sutagran 50, Trivastal Retard là những mặt hàng có giá trị trúng thầu thấp bằng các mặt hàng khác có hoạt chất cùng nhóm tác dụng dược lý để tập trung được giá trị thuốc trúng thầu, kích thích nhà thầu cung ứng thuốc và cũng làm giảm nhẹ danh mục thuốc đấu thầu hơn.
Trong các nhóm tác dụng dược lý thực hiện không đạt 80%, có 1 nhóm thuốc dung dịch thẩm phân phúc mạc có tỷ lệ SKM 100% cao nhất. Kết quả này tốt hơn khi so sánh với kết quả tại Sở Y tế Nghệ An năm 2017-2018 với 5 nhóm thuốc có tỷ lệ 100% SKM thuốc thực hiện không đạt 80% [20]. Tại tỉnh Hưng Yên có 5 nhóm thuốc có tỷ lệ số khoản mục thực hiện không đạt 80% cao nhất là: nhóm dung dịch thẩm phân phúc mạc (100%), nhóm thuốc điều trị bệnh da liễu (91,67%), nhóm thuốc gây tê, gây mê (88,89%), nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn (85,71%), nhóm thuốc
79
điều trị bệnh mắt, tai mũi họng (84,0%). Điều này cũng có thể hợp lý vì các thuốc thuộc nhóm dung dịch thẩm phân phúc mạc, nhóm thuốc gây tê, gây mê và một số thuốc thuộc nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn hoặc ở nhóm thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng (chẳng hạn các thuốc điều trị hen, bệnh đường hô hấp cấp tính) là các thuốc cấp cứu tại cơ sở y tế, luôn luôn cần phải có tại đơn vị nhưng tỷ lệ sử dụng lại thấp, do đó đơn vị cần cân nhắc số lượng dự trù thích hợp, đảm bảo không thiếu thuốc nhưng không quá “dư thừa”. Tỷ lệ của nhóm dung dịch thẩm phân phúc mục tại tỉnh Hưng Yên cao hơn kết quả nghiên cứu tại Sở Y tế Nghệ An (71,43%) [20]. 4 nhóm thuốc còn lại đều có tỷ lệ SKM thực hiện dưới 80% thấp hơn tại Nghệ An: nhóm thuốc điều trị bệnh da liễu (100%), nhóm thuốc gây tê, gây mê (93,33%), nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn (100%), nhóm thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng (89,29%).
Đối với các thuốc thực hiện vượt 120%, kết quả cho thấy ở mỗi nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn; nhóm thuốc đường tiêu hóa; nhóm thuốc hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết; nhóm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu đều có 1 khoản mục thuốc thực hiện vượt 120%. Điều này cũng dễ hiểu vì đây là các nhóm thuốc điều trị những mặt bệnh phổ biến hiện nay: thuốc kháng sinh, thuốc tiểu đường, huyết áp, mỡ máu...nên việc thực hiện vượt 120% có thể xảy ra. Theo kết quả nghiên cứu tại tỉnh Nghệ An năm 2017-2018 cho thấy có 10 nhóm thuốc tân dược có khoản mục thuốc thực hiện vượt 120% [20]. Như vậy có thể thấy các cơ sở y tế tại tỉnh Hưng Yên cũng đã dự trù khá sát và kiểm soát việc thực hiện thuốc khá tốt.
4.2.5. Vấn đề về việc thực hiện thuốc thuộc nhóm kháng sinh cephalosporin cephalosporin
Việc một tỷ lệ lớn số lượng thuốc cũng như kinh phí sử dụng cho nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là do nhu cầu điều trị một tỷ
80
lệ lớn các bệnh nhiễm trùng trong mô hình bệnh tật của Việt Nam hiện nay. Tuy nhiên chưa có một quy định chặt chẽ nào cho việc sử dụng thuốc ở nhóm này, do đó dễ xảy ra tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị, làm gia tăng vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh trong bệnh viện và trong cộng đồng [14].
Cụ thể tại tỉnh Hưng Yên, giá trị trúng thầu và giá trị thực hiện thuốc thuộc nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là cao nhất. Khi phân tích sâu nhóm thuốc này, kết quả cho thấy nhóm cephalosporin có giá trị thuốc trúng thầu và giá trị thuốc được thực hiện cao thứ hai, chỉ đứng sau nhóm thuốc penicillin, tuy nhiên tỷ lệ giá trị thực hiện so với trúng thầu lại thấp (59,01%).
Trong nhóm cephalosporin, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có giá trị trúng thầu và giá trị thực hiện lớn hơn các kháng sinh cephalosprorin thế hệ khác. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu tại Sở Y tế Nghệ An năm 2017-2018: nhóm cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ 38,64% về SKM và 44,91% về giá trị sử dụng [20].
Do tỷ trọng của nhóm cephalosporin thế hệ 3 lớn, nên đề tài đã phân tích sâu hơn các mặt hàng thuộc nhóm thuốc này để tìm ra nguyên nhân làm cho tỷ lệ thực hiện của nhóm cephalosporin thấp. Kết quả khi phân tích sâu hơn cho thấy trong các thuốc có cùng hoạt chất, dạng bào chế nhưng trúng