Theo thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc ở dạng đơn chất, đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất. Trong DMT hóa dược sử dụng năm 2019 của Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang có thuốc là thuốc đơn thành phần chiếm tỷ lệ lớn chiếm 91,44% về số lượng thuốc và chiếm 87,45% về giá trị; chỉ có 8,56% số thuốc là thuốc đa thành phần, tỷ lệ về số lượng thuốc và giá trị sử dụng (12,55%) là cũng khá thấp, phù hợp với thông tư 21. Mặc dù thuốc đa thành phần có nhiều ích lợi, giúp bệnh nhân dùng thuốc thuận lợi hơn, giảm số lần dùng thuốc và dễ tuân thủ điều trị, tuy nhiên bệnh viện vẫn cần xem xét hạn chế tối đa sự phối hợp không cần thiết và chưa được chứng minh hiệu quả và có các ưu thế vượt trội. Các nghiên cứu về cơ cấu DMT ở các bệnh viện đồng hạng khác cho kết quả cao hơn về tỷ lệ thuốc đa thành phần chiếm khoảng 10-20% về số lượng khoản mục như: nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2017 thuốc đa thành phần chiếm 10,39% về số lượng thuốc và chiếm 9,72% về giá trị tiền, nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016 có thuốc đa thành phần chiếm 17,38% về số lượng thuốc và chiếm 18,76% về giá trị tiền [19], [13]. Ngoài ra, trong phần lớn các thuốc đa thành phần thường sử dụng tên thương mại, thường gây khó khăn cho bác sỹ trong quá trình kê đơn cho người bệnh.
Kết quả này phù hợp với hướng dẫn thi hành của Bộ y tế vì các thuốc đơn thành phần giúp dễ dàng hiệu chỉnh liều sử dụng cho tất cả các bệnh nhân.
4.1.3. Danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ
Năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành quyết định phê duyệt đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” và đưa ra giải pháp thực hiện đối với cơ
54
sở y tế và thầy thuốc nhằm mục đích ngày càng tăng tỷ lệ sử dụng thuốc nội ở các cơ sở y tế [5]. Trong thông tư 21/2013-BYT cũng quy định ưu tiên thuốc sản xuất trong nước khi lựa chọn thuốc sử dụng trong bệnh viện [4]. Việc sử dụng thuốc nội giúp giảm chi phí điều trị, phù hợp với khả năng chi trả của nhiều bệnh nhân hơn, đồng thời khuyến khích sản xuất trong nước phát triển. Trong DMT sử dụng của BVĐK tỉnh Tuyên Quang năm 2019, thuốc sản xuất trong nước chiếm 57,37% về số thuốc và tỷ lệ giá trị sử dụng chiếm 54,57%, cao hơn so với thuốc nhập khẩu với 42,63% về số thuốc và tỷ lệ giá trị sử dụng chiếm 45,43%. So với bệnh viện tuyến tỉnh khác về thuốc nhập khẩu của BVĐK tỉnh Tuyên Quang thấp hơn như: bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh nghiên cứu năm 2017 thuốc nhập khẩu chiếm 54,35% về số thuốc và chiếm 72,52% về giá trị, nghiên cứu năm 2016 của bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh thuốc nhập khẩu chiếm 48,18% về số lượng và 60,35% về giá trị [19] [13]. Kết quả này rất phù hợp với đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” đạt ra mục tiêu phấn đấu đến năm 2020, tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước chiếm 30% ở tuyến trung ương, 50% ở tuyến tỉnh, và 75% ở tuyến huyện. Từ đó cho thấy việc ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước cân đối chi phí –hiệu quả sử dụng đã và đang được lãnh đạo BV, HĐT&ĐT, khoa Dược bệnh viện quan tâm và thực hiện. Khác hẳn với việc sử dụng thuốc sản xuất trong nước ở phần lớn các bệnh viện tuyến trung ương, tỷ lệ thuốc nhập khẩu hầu hết đều lớn hơn thuốc sản xuất trong nước. Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2013 thuốc nhập khẩu chiếm 72,7% về số lượng và tỷ lệ giá trị chiếm 81,4% gấp hơn bốn lần giá trị sử dụng thuốc sản xuất trong nước [8]. Bệnh viện Trung ương quân đội 108 có số lượng thuốc nhập khẩu chiếm 69,6% về số lượng và 79,1% về giá trị sử dụng [17].
4.1.4. Danh mục thuốc hóa dược được nhập khẩu theo TT03/2019/TT-BYT BYT
Đối chiếu danh mục ban hành kèm theo thông tư 03/TT-BYT về danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp, trong danh mục thuốc sử dụng năm 2019 tại bệnh viện có 58
55
mặt hàng nhập khẩu (tương ứng với giá trị sử dụng hơn 12 tỷ đồng chiếm 31,24% giá trị) có hoạt chất nằm trong danh mục trên. So sánh với nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2017 có 62 mặt hàng thuốc nằm trong TT10/2016 là thấp hơn. Tuy số lượng hoạt chất của thuốc nhập khẩu nằm trong TT03/TT-BYT của bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang không nhiều song vẫn cần cân nhắc thay thế việc sử dụng 58 thuốc nhập khẩu khi xây dựng danh mục đấu thầu năm sau và chi phí – hiệu quả tiếp tục cân đối phát huy trong những năm tiếp theo.
4.1.5. Danh mục thuốc hóa dược mang tên gốc/INN và mang tên thương mại; cơ cấu thuốc Generic, thuốc biệt dược gốc
Bên cạnh lựa chọn thuốc sản xuất trong nước hay thuốc nhập khẩu thì việc lựa chọn thuốc theo tên gốc hay tên thương mại cũng là một vấn đề cần quan tâm. Trong thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể. Thuốc mang tên gốc có giá thành rẻ hơn so với các thuốc tên thương mại nên được khuyến khích sử dụng để giảm chi phí điều trị. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang năm 2019, thuốc biệt dược gốc chiếm rất thấp về số khoản mục (2,51%) cũng như giá trị tiền sử dụng (1,20%). So với bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2014 thì thấp hơn chiếm 7,2% khoản mục và chiếm 4,5% về giá trị sử dụng [24]. Sử dụng các thuốc mang tên gốc, generic được xem là một trong những cách làm giảm chi phí điều trị và đây cũng là một trong những tiêu chí Bộ Y tế đưa ra trong việc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện.
Mặc dù sử dụng thuốc sản xuất trong nước cao (57,37%) số thuốc nhưng chủ yếu mang tên thương mại nhiều. Thuốc mang tên gốc/INN chỉ chiếm 12,10% về số khoản mục và chiếm 6,75% về giá trị sử dụng.
Kết quả này thấp hơn nhiều so với các bệnh viện tuyến tỉnh khác, như tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2017 thuốc mang tên gốc chiếm
56
18,74% về số thuốc và chiếm 8,21% về giá trị [19]. Mặt khác những thuốc mang tên thương mại thường có giá thành cao hơn mang tên gốc, do các công ty cung ứng thuốc thường có chính sách marketing hiệu quả thì hay để tên thương mại để dễ quảng cáo hơn. Việc bệnh viện sử dụng nhiều thuốc mang tên thương mại sẽ làm tăng chi phí sử dụng thuốc không cần thiết lên cao, do đó vấn đề sử dụng thuốc hóa dược mang tên thương mại hay tên gốc/INN rất cần được quan tâm trong quá trình xây dựng danh mục thuốc trong những năm tới để giúp giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.
4.1.6. Danh mục thuốc theo đường dùng
Theo thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh chỉ dùng đường tiêm khi bệnh nhân không uống được hoặc sử dụng đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị với thuốc chỉ dùng được đường tiêm. Trong danh mục thuốc sử dụng năm 2019 tại BVĐK tỉnh Tuyên Quang, thuốc dùng theo đường uống và đường tiêm, tiêm truyền tương đương nhau về số thuốc lần lượt chiếm 48,08% và 44,45%, nhưng về giá trị tiền thuốc sử dụng đường tiêm, tiêm truyền(chiếm 66,44%) gấp đôi đường uống (chiếm 29,05%). Còn lại là các thuốc đường dùng khác như thuốc nhỏ mắt, thuốc bôi ngoài da, thuốc xịt mũi họng, khí dung…với số khoản mục chiếm 7,47% và giá trị sử dụng chiếm 4,51%. So sánh với các bệnh viện đồng hạng thì thấp hơn về giá trị, nghiên cứu của Mai Huyền Trang năm 2017 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh số thuốc tiêm, tiêm truyền chiếm tỷ lệ 41,22% về số lượng và 72,02% về giá trị; nghiên cứu năm 2016 của bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh thuốc tiêm, tiêm truyền là 48,39% về số lượng và chiếm 75,73% về giá trị [19][13]. Ưu điểm của đường tiêm là không bị phá hủy bởi dịch vị, dịch ruột, mật, men gan, tác dụng tương đối nhanh, đặc bệt thuốc tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch thuốc được đưa thẳng vào hệ tuần hoàn. Đối với bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang là bệnh viện duy nhất và là tuyến cuối cùng của tỉnh nơi thường
57
điều trị các bệnh nhân nặng nên việc sử dụng các thuốc theo đường tiêm, tiêm truyền hiệu quả hơn các thuốc theo đường uống, tuy nhiên đường tiêm, tiêm truyền cũng tăng nguy cơ tai biến và chi phí điều trị. Như vậy giá trị sử dụng thuốc đường tiêm, tiêm truyền của bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang vẫn ở mức cao cùng một số bệnh viện cùng tuyến tỉnh, bệnh viện cần giám sát chặt chẽ hơn nữa trong việc thực hiện theo hướng dẫn của BYT.
4.2. PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2019 BẰNG PHƯƠNG PHÁP ABC, ABC/VEN
4.2.1. Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích ABC
Phương pháp phân tích ABC nằm trong bước đầu tiên của quy trình xây dựng thuốc được quy định tại Thông tư số 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế. Phân tích ABC cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với số lượng lớn mà chi phí thấp trong danh mục hoặc sẵn có trên thị trường.
Danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang kết quả theo phương pháp phân tích ABC cho thấy nhóm A chiếm 79,89% giá trị sử dụng nhưng chỉ chiếm 18,99% về số lượng thuốc, nhóm B chiếm 20,20% về số thuốc và chiếm 15,06% tổng giá trị tiền thuốc, các thuốc hạng C chiếm 60,81% số thuốc nhưng chỉ chiếm 5,05% tổng giá trị tiền thuốc. Kết quả thuốc hạng A và hạng C phù hợp với Thông tư 21/2013/TT-BYT, thuốc hạng B cao hơn nhưng không đáng kể với Thông tư 21/2013/TT-BYT. Các nghiên cứu về DMT cũng cho kết quả tương tự, theo như nghiên cứu tại bệnh viện đa tỉnh Quảng Ninh năm 2017: thuốc hạng A chiếm 16,62% số lượng thuốc và 79,98% về giá trị sử dụng; hạng B chiếm 19,71% số lượng thuốc và 15,01% giá trị sử dụng; hạng C chiếm 63,67% số lượng thuốc và 5,01% về giá trị sử dụng, trong đó thuốc hạng A là nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn và thuốc tim mạch được sử dụng nhiều nhất [19]; tiếp đến
58
bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016: thuốc hạng A chiếm 17,17% số lượng thuốc và 79,92% về giá trị sử dụng; hạng B chiếm 21,24% số lượng thuốc và 15,05% giá trị sử dụng; hạng C chiếm 61,59% số lượng thuốc và 5,02% về giá trị sử dụng [13]. Như vậy các thuốc số lượng ít mà giá trị sử dụng nhiều và các thuốc có số lượng nhiều mà giá trị sử dụng ít ở các bệnh viện cùng tuyến tỉnh đều khá tương đồng. Trong lựa chọn thuốc qua phân tích ABC thì thấy được thuốc nhóm A có chi phí cao, các thuốc này có thể thay thế bằng các thuốc rẻ hơn mà chất lượng tương đương. Trong mua hàng dung để xác định tần suất mua hàng, mua thuốc nhóm A nên thường xuyên hơn với số lượng nhỏ hơn nên hàng tồn kho thấp hơn, bất kỳ sự cân đối cân đối giảm tần suất kê đơn sử dụng thuốc nhóm A đều tiết kiệm đáng kể nguồn chi phí.
Trong các thuốc nhóm A, có 94 mặt hàng được chia làm 16 nhóm tác dụng dược lý của thuốc hóa dược và 2 nhóm của thuốc đông y, thuốc từ dược liệu. Chiếm số lượng và giá trị cao nhất trong nhóm A vẫn là 3 nhóm đứng đầu trong cơ cấu thuốc theo tác dụng dược lý của DMT sử dụng. Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao nhất kể cả từ số lượng thuốc chiếm 23,40% số lượng thuốc đến giá trị tiền sử dụng chiếm 38,87%. Đứng thứ 2 là thuốc tim mạch chiếm 13,84% số lượng thuốc và chiếm 10,64 giá trị tiền thuốc sử dụng. Tiếp theo thứ 3 là hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm 12,77% về số lượng thuốc và chiếm 8,71% về giá trị tiền thuốc sử dụng. Kết quả này phù hợp với kết quả trong nghiên cứu DMT của các bệnh viện cùng tuyến như tại bệnh viện đa tỉnh Quảng Ninh năm 2017 trong đó thuốc hạng A là nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn và thuốc tim mạch được sử dụng nhiều nhất giá trị lần lượt chiếm 31,20% và 12,37% [19]. Tuy nhiên trong nhóm A còn có đến 2 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu nằm trong 2 nhóm là nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm, nhóm thuốc thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban, lợi thủy thuộc nhóm không thiết yếu. Vì vậy, việc sử dụng các thuốc đông y,
59
thuốc từ dược liệu chi phí cao của bệnh viện là điều cần cân nhắc nên thay thế bằng các thuốc hóa dược có hiệu quả rõ ràng hơn. Đây cũng là một thực trạng đang tồn tại không chỉ riêng bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang mà còn ở nhiều bệnh viện các tuyến khác.
4.2.2. Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích VEN
Phân tích VEN chỉ ra cơ cấu, chi phí hữu ích hoặc chưa hữu ích của bệnh viện trong sử dụng thuốc. Kết quả phân tích danh mục thuốc theo phương pháp VEN cho thấy nhóm thuốc thiết yếu (E) chiếm tỷ lệ nhiều nhất cả về số lượng thuốc và giá trị sử dụng (tương ứng là 79,19% số lượng thuốc và 80,78% giá trị sử dụng), tiếp theo là thuốc sống còn (V) chiếm tỷ lệ 12,93% về số lượng thuốc và 10,12% về giá trị tiền, cuối cùng là nhóm không thiết yếu (N). Nghiên cứu này ở một số bệnh viện khác cho kết quả như: bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2017 thuốc E tỷ lệ lớn nhất chiếm 65,01% số lượng thuốc và 66,72% giá trị sử dụng, thuốc N chiếm 22,20% về số lượng và chiếm 19,25% về giá trị tiền, thuốc V chiếm 12,79% về số lượng và chiếm 14,03% về giá trị; bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016 đứng đầu thuốc E chiếm 78,54% về số thuốc và 79,30% về giá trị tiền, thuốc V chiếm 8,91% về số lượng thuốc và chiếm 11,70% về giá trị, thuốc N chiếm 12,55% về số thuốc và chiếm 9,00% về giá trị tiền [19] [13]. Qua đó thấy các thuốc E đều chiếm số lượng cao nhất và giá trị sử dụng, nhưng phần thuốc V của bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang đứng thứ 2 khá hợp lý hơn so với các bệnh viện tuyến tỉnh khác. Điều này chứng tỏ là bệnh viện hạng 1 của tỉnh với mô hình bệnh tật đa dạng về độ tuổi, bệnh lý, yêu cầu về đáp ứng mức độ chuyên môn không nhỏ với cơ cấu số lượng, chủng loại thuốc như vậy là khá phù hợp với điều kiện thực tế để duy trì công tác khám chữa bệnh và chính sách thu hút bệnh nhân của bệnh viện.
60
Phân tích VEN giúp: xác định ưu tiên cho việc lựa chọn, mua sắm trong hệ thống cung ứng, hướng dẫn quản lý và tồn trữ thuốc. Thuốc tối cần và thuốc thiết yếu được ưu tiên lựa chọn nhất khi ngân sách còn hạn hẹp. Tuy nhiên do các yếu tố chủ quan mang lại đôi khi thuốc phân hạng E và N chưa phân định rõ ràng sẽ ảnh hưởng không ít tới kết quả phân tích. Mặc dù các