VI. Phân loại cơn đau thắt ngực không ổn địnhBraunwald
5. Thang điểm nguycơ CADILLAC
Yếu tố nguy cơ Điểm
EF <40% 4
Killip 2/3 3
Suy thận (Clcr <60ml/phút) 3
TIMI sau PCI 0-2 2
Tuổi >65 2
Thiếu máu (Hct: nam <39, nữ <36%) 2
Tổn thương 3 nhánh ĐMV 2
84 cao dần theo nhóm nguy cơ (Biểu đồ 27) [66].
Stent-PAMI CADILLAC
85
Bảng 1: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA (hội Tim mạch Newyork)
Bảng 2: Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị của AHA/ACC (Hội Tim Mạch Mỹ)
87
Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi Phồng TM cổ Ran Tim lớn Phù phổi cấp T3 Áp lực TM hệ thống > 16 cm H2O Thời gian tuần hoàn > 25 giây Phản hồi gan TM cổ - Tiêu chuẩn phụ Phù cổ chân Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan lớn Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa Tim nhanh (> 120 /phút)
- Tiêu chuẩn chính hay phụ
Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim - Chẩn đoán xác định suy tim:
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ
Bảng 4: Các tiêu chuẩn xác định suy tim (Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp) theo châu Âu
1. Có triệu chứng cơ năng suy tim ( lúc nghỉ hay trong khi gắng sức ) và
2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim ( lúc nghỉ )
và
3. Đáp ứng với điều trị suy tim
88
Bảng 5: tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim chức năng tâm thu giảm hoặc bảo tồn (ESC2012)
Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T giảm 1.Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim 2.Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim 3.Phân suất tống máu ( EF ) thất T giảm
Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T bảo tồn: cần phải có 4 dấu hiệu sau: 1.Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim
2.Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim
3.Phân suất tống máu ( EF ) thất T bình thường hoặc giảm nhẹ và thất T không giãn
4.Tổn thương cơ tim thích hợp ( phì đại thất T, giãn nhĩ T ) và /hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất T.
Bảng 6: Cơ chế và mô hình suy tim
Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian:
- Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối
- Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi
- Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s)
Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc
TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and models in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 – 2849
91 TIÊN LƯỢNG
Bảng 7: Tử vong sau 5 năm theo độ suy tim
Phân độ NYHA Tử vong %
I II III IV 10 20 30-40 10-50
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tử vong sau 5 năm của bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng được điều trị bằng ức chế men chuyển thay đổi từ 10 – 40%
92 PHÂN ĐỘ Killip:
Đánh giá nguy cơ tử vong của bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp 30 ngày đầu
Phân độ Killip và tử vong
Phân độ Biểu hiện Tỷ lệ tử vong
(%)
Độ I Không có suy tim 6
Độ II Suy tim trái, ran ở phổi 17
Độ III Phù phổi 38
Độ IV Sốc tim 81
Tỷ lệ tử vong 30 ngày dựa trên phân độ KILLIP
Độ Bệnh nhân (%) Tỷ lệ tử vong I 85 5,1 II 13 13,6 III 1 32,2 IV 1 57,8
93
Bảng 1: Cách tính điểm theo thang điểm CHA2DS2-VASc và nguy cơ đột quị tùy theo tổng số điểm.
Yếu tố nguy cơ Điểm
C: Suy tim / phân suất tống máu ≤ 40% 1
H: Tăng huyết áp 1
A2: Tuổi ≥ 75 2
D: Đái tháo đường 1
S2: Đột quị / cơn thiếu máu não thoáng qua / thuyên tắc mạch hệ thống 2 V: Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim / bệnh động mạch ngoại vi / mảng xơ
vữa động mạch chủ) 1
A: Tuổi 65-74 1
Sc: Giới nữ 1
Điểm tối đa 9
ĐIỂM TẦN SUẤT ĐỘT QUỊ
(%/NĂM) ĐIỂM TẦN SUẤT ĐỘT QUỊ (%/NĂM)
0 0 5 6,7
1 1,3 6 9,8
2 2,2 7 9,6
3 3,2 8 6,7
4 4,0 9 15,2
Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHA2DS2-VASc được lấy làm cơ sở cho việc chỉ định điều trị chống đông. Bảng 2 tóm tắt tiếp cận phòng ngừa huyết khối thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ dựa vào điểm CHA2DS2-VASc.
94
Bảng 2: Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ. Yếu tố nguy cơ
Điểm CHA2DS2- VASc
Điều trị được khuyến cáo
Một yếu tố nguy cơ chính hoặc ≥ 2 yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng
≥ 2
Thuốc chống đông uống*
Một yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng 1
Thuốc chống đông uống* hoặc aspirin 75- 325 mg/ngày.
Thuốc chống đông uống được ưa chuộng hơn aspirin.
Không có yếu tố nguy cơ
nào 0
Aspirin 75-325 mg/ngày hoặc không dùng thuốc gì cả.
Không dùng thuốc gì cả được ưa chuộng hơn aspirin.
*Thuốc chống đông uống: thuốc kháng vitamin K, dùng với liều đủ để đạt INR trong khoảng 2-3. Có thể dùng những thuốc chống đông uống mới đã được công nhận, ví dụ dabigatran.