Trong nghiên cứu này, khối DDTĐTMN phân bố chủ yếu ở vùng nhiều
chức năng của não, chiếm đến 60% (Bảng 3.6). Kết quả này tương đồng với
một số nghiên cứu như nghiên cứu của Phạm Hồng Đức cho biết sự phân bố
DDTĐTMN ở vùng chức năng là 62,4% [22], của tác giả Phùng Kim Đạo là
68% [58]. Riêng nghiên cứu của Phạm Minh Thông và cộng sự lại ghi nhận tỷ
lệDDTĐTMN ở vùng chức năng cao hơn là 82,86% [47].
Như đã biết, phân vùng chức năng có giá trị trong việc phân độ Spetzler-
Martin để từ đó góp phần đưa ra chỉđịnh điều trịvà tiên lượng khảnăng để lại
di chứng thần kinh sau phẫu thuật [37]. Tuy nhiên, sự phân chia này mang tính
chất tương đối vì việc xác định vùng chức năng trong nhu mô não bằng giải
phẫu còn phụ thuộc ổ dị dạng nằm hoàn toàn hay chỉ một phần vùng chức năng
4.2.3. Kích thước ổDDTĐTMN trên DSA
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ổ dị dạng có kích thước lớn (>6cm) chiếm tỷ lệ nhỏ nhất, chỉ 11,11%; đa sốổ DDTĐTMN có kích thước vừa (3- 6cm) và nhỏ (<3cm) với tỷ lệ lần lượt là 55,56% và 33,33% (Bảng 3.7).
So sánh với một số nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy có những khác biệt nhất định. Theo nghiên cứu của Phan Văn Đức và cộng sự
trên 102 bệnh nhân cho thấy các ổ dị dạng có kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ cao 48,04% [41]; nghiên cứu của Phạm Hồng Đức trên 140 bệnh nhân ghi nhận 54,61% ổ dị dạng có kích thước nhỏ hơn 3cm [22]. Theo Stefani, trong 390
bệnh nhân DDTĐTMN có 233 trường hợp với kích thước ổ dị dạng nhỏ, chiếm
59,74% [50]. Có thể thấy, trong các nghiên cứu này, các ổ dị dạng có kích thước nhỏ là chiếm phần nhiều. Sự khác biệt này có thể giải thích bởi sựkhông tương đồng về cỡ mẫu, nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế về sốlượng bệnh nhân. Tuy nhiên, về cơ bản, ổ dị dạng thuộc kích thước nhỏ và vừa vẫn chiếm ưu thế
so với ổ dị dạng có kích thước lớn.
Nhiều nghiên cứu cho rằng xuất huyết nội sọthường gặp ở những bệnh nhân có ổ dị dạng với kích thước nhỏ và những ổ dị dạng với kích thước nhỏ
này có khảnăng làm tăng nguy cơ xuất huyết [37], [39], [40], [50], [51]. Ngược lại, một số tác giả đã không xác minh giá trị tiên đoán của nguy cơ xuất huyết
đối với kích thước ổ dị dạng như nghiên cứu của Mast H [53] hay Halim [52].
Phân tích tổng hợp của Gross và cộng sự [20] cũng như các nhóm nghiên cứu
đa trung tâm MARS [59] đều không tìm thấy mối liên hệ giữa kích thước với
việc gia tăng nguy cơ xuất huyết liên quan đến DDTĐTMN. Bên cạnh những
tranh cãi về việc kích thước nhỏ có làm tăng nguy cơ xuất huyết hay không, nhiều tác giả đều thống nhất rằng, kích thước ổ dị dạng càng lớn thì khả năng
loại bỏ bằng phẫu thuật càng khó khăn do nguy cơ di chứng thần kinh hay khả
năng nút mạch, xạ phẫu triệt đểcũng không hề dễ dàng [37], [60].
4.2.4. Đặc điểm động mạch nuôi của ổDDTĐTMN trên DSA
4.2.4.1. Sốlượng cuống động mạch nuôi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm ổ dị dạng có từ 3 cuống mạch nuôi trở xuống chiếm ưu thế, lên tới 82,22%; trong khi sốtrường hợp có trên 3
cuống động mạch nuôi chỉ chiếm 17,78% (Bảng 3.9). Như vậy, kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhiều tác giả [26], [31], [33].
Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng một trong những yếu tố quyết định đến chiến lược điều trị và khảnăng gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng là phụ thuộc vào sốlượng cuống động mạch nuôi. Tác giả
Phạm Minh Thông và cộng sự [47] cho rằng ổ dị dạng có kích thước lớn và có nhiều cuống nuôi là một cản trở lớn đối với chỉđịnh phẫu thuật và cũng khiến
cho điện quang can thiệp khó có thể giải quyết một thì. Theo Jordan và cộng sự
[60], với ổ dị dạng có kích thước nhỏhơn 4 cm và có 1 cuống động mạch nuôi là hai yếu tố quyết định đến khảnăng nút mạch hoàn toàn dị dạng.
4.2.4.2. Nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị dạng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị
dạng phần lớn đến từ tầng trên lều, chiếm 97,78%, bao gồm các động mạch đơn
thuần và phối hợp; trong khi chỉ có 1 trường hợp được cấp máu từ các nhánh
động mạch tiểu não thuộc tầng dưới lều, chiếm 2,22% (Bảng 3.9). Kết quả này
tương thích với phân bố vị trí của các ổDDTĐTMN, phần lớn cũng thuộc tầng
trên lều.
Các ổ dị dạng thuộc tầng trên lều được cấp máu từ nguồn động mạch đơn
thuần gồm 15 trường hợp, chiếm 33,33%; từ nguồn động mạch phối hợp có 29
trường hợp, chiếm 64,44%. Trong số DDTĐTMN tầng trên lều, có 3 trường hợp có 1 nguồn nuôi từ động mạch não trước, chiếm 6,67%; 1 nguồn nuôi từ động mạch não giữa và động mạch não sau đều chiếm 13,33%. Các ổ
DDTĐTMN tầng trên lều có nhiều cuống mạch nuôi phối hợp gồm động mạch
não trước – giữa có 7 trường hợp, chiếm 15,56%; động mạch não giữa – sau có
11 trường hợp, chiếm 24,44%; động mạch não trước – sau có 2 trường hợp,
chiếm 4,44%; động mạch não trước – giữa –sau có 9 trường hợp, chiếm 20%.
Trong nghiên cứu của Phạm Minh Thông và cộng sự [47], tỷ lệ cấp máu
các động mạch não giữa, trước, sau lần lượt là 34,48%, 39,66%, 25,86%. Theo
tác giả Lê Hồng Nhân, tỷ lệ cấp máu ởcác động mạch trên tương ứng là 58,3%, 41,7%, 11% [38]. Với nghiên cứu của Phạm Hồng Đức, ổ dị dạng thường được nuôi bởi các động mạch não trước và não giữa của hệ cảnh trong, bao gồm 29,
79% là nguồn nuôi từđộng mạch não giữa, 16,31% là nguồn nuôi từđộng mạch
não trước [22]. Tác giả Nguyễn Thanh Bình cũng ghi nhận động mạch não giữa
chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,52%, động mạch não trước chiếm 26,09%, các động mạch khác chiếm tỷ lệít hơn [48].
Như vậy, khác với những nghiên cứu trên, kết quả của chúng tôi cho thấy
nguồn nuôi ổ dị dạng phối hợp chiếm ưu thế hơn và nguồn nuôi đơn thuần
thường bởi động mạch não giữa và não sau của hệ động mạch cảnh trong. Sự
khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế.
4.2.4.3. Đặc điểm phình mạch liên quan của DDTĐTMN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 33 trường hợp DDTĐTMN không
có phình mạch, chiếm 73,33%; còn lại 12 trường hợp có kèm theo phình mạch, chiếm 26,67%, trong số này, chủ yếu phình mạch ở trong ổ dị dạng chiếm 17,78%, phình mạch tại cuống mạch và dạng phối hợp chiếm lần lượt là 6,67% và 2,22% (Bảng 3.10).
Theo một số tác giả, DDTĐTMN có kèm theo phình mạch là một nguy
cơ xuất huyết hoặc xuất huyết tái phát cao. Theo da Costa, phình động mạch
não liên quan đến ổ dị dạng có nguy cơ chảy máu tăng lên mỗi năm và nguy cơ
này vẫn tăng ngay cả sau 5 năm theo dõi [51]. Tác giả Yu JF cho rằng có đến
33% trường hợp ổ dị dạng vỡ có phình mạch đi kèm [24]. Theo nghiên cứu của
Phạm Hồng Đức, xuất huyết ở nhóm DDTĐTMN có phình mạch cao gấp 3,41
lần so với nhóm không có phình mạch. Tác giảcũng nhận định lưu lượng tuần
hoàn đến ổDDTĐTMN là rất lớn nên áp lực máu lên thành mạch tăng cao hơn
bình thường và dễ gây vỡ túi phình [22].