3. Hiệu quả biện pháp can thiệp
3.1. Địa bàn can thiệp
Chúng tôi chọn địa bàn can thiệp là huyện Kiến X−ơng, tỉnh Thái Bình. Huyện nằm cách thành phố Thái Bình 15 km về phía đông nam, có 39 xã chuyên trồng lúa, có mức sống trung bình so với các huyện trong khu vực. Kết quả điều tra tr−ớc can thiệp cho thấy, tỷ lệ bệnh VLGM năm 2006 của huyện t−ơng đ−ơng với tỷ lệ chung của toàn khu vực.Vì vậy, việc triển khai nghiên cứu can thiệp trên địa bàn huyện là có cơ sở khoa học và thực tiễn.
Việc sử dụng thiết kế can thiệp cộng đồng đánh giá hiệu quả thông qua so sánh tr−ớc và sau can thiệp mà không cố địa bàn đối chứng có hạn chế là so sánh số liệu không đồng thời gian. Tuy nhiên, với một địa bàn rộng, thời gian 1 năm không thể làm thay đổi nhiều các chỉ số của một bệnh nh− VLGM.
3.2. Công tác tổ chức triển khai
Công tác tổ chức triển khai của chúng tôi đ−ợc phối hợp chặt chẽ với Phòng Y y tế huyện. Đây là đầu mối quản lý các trạm y tế xã nên rất thuận lợi trong việc triển khai hoạt động và nắm bắt thông tin. Tại xã, một nội dung quan trọng của các biện pháp can thiệp là truyền thông cộng đồng nên việc phối hợp với bộ phận thông tin tuyên truyền của xã và một số đoàn thể, tổ chức xã hội nh− Hội phụ nữ, Đoàn Thanh niên, Hội Chữ thập đỏ, Hội cựu chiến binh... là hết sức cần thiết.
3.3. Nội dung và kết quả triển khai
Truyền thông tại cộng đồng
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả và phần kết quả của đề tài cho thấy, các yếu tố nguy cơ gây VLGM có phần quan trọng là do nhận thức ch−a đầy đủ của ng−ời dân về vệ sinh mắt nói chung và bệnh VLGM nói riêng, từ đó dẫn đến những thái độ, những việc làm ch−a đúng: không dùng kính bảo hộ lao động, coi th−ờng các chấn th−ơng nhẹ, khi bệnh mới xuất hiện không đến ngay các cơ sở y tế, tự xử trí, dùng thuốc tuỳ tiện... Việc lựa chọn biện pháp truyền thông, giáo dục nhằm nâng cao nhận thức trong cộng đồng là hợp lý và cần thiết. Điều này cũng phù hợp với một quan niệm truyền thống coi giáo dục (E) là yếu tô quan trọng số một trong 8 yếu tố (elements) cấu thành nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu [9], [56].
Tuy nhiên, để có thể làm thay đổi nhận thức của cả cộng đồng là rất khó khăn. Không có biện pháp truyền thông nào đ−ợc coi là có −u thế tuyệt đối. Vì vậy, việc phối hợp các biện pháp là một trong những yêu cầu bắt buộc.Chúng tôi đã tận dụng triệt để các kênh truyền thông để đ−a thông tin đến với ng−ời dân. Ngoài việc truyền thông trên đài truyền thanh, chúng tôi đã tận dụng mọi
khả năng và điều kiện sẵn có tại địa ph−ơng để chuyển tải đến ng−ời dân những kiến thức cần thiết nhất về vệ sinh mắt và bệnh VLGM nh− tuyên truyền miệng, phát hành tờ rơi... Các biện pháp đ−ợc áp dụng đều khả thi và đ−ợc cộng đồng chấp nhận. Qua quá trình triển khai, chúng tôi có một số nhận xét về một số hình thức truyền thông cụ thể đã đ−ợc áp dụng nh− sau.
+ Tuyên truyền miệng: Đây là hình thức truyền thông trực tiếp có những −u thế mà các hình thức truyền thông gián tiếp không có đ−ợc. Tuyên truyền viên có thể linh hoạt thay đổi, điều chỉnh thời gian, nội dung truyền thông cho phù hợp với các đối t−ợng và hoàn cảnh cụ thể. Theo chúng tôi, tất cả cán bộ y tế cơ sở phải làm đ−ợc việc này. Nên tập huấn, cung cấp thông tin đầy đủ cho họ. Nội dung tập huấn căn bản dựa vào các nội dung chăm sóc mắt ban đầu, nhấn mạnh vào các phần có liên quan đến bệnh VLGM. Việc tập huấn nhắc lại cũng rất cần thiết. Theo chúng tôi, nên tập huấn một năm 2 lần.
Các buổi truyền thông nên kết hợp với các cuộc họp, diễn đàn do xã tổ chức. Do có sự chỉ đạo nên các cuộc họp này th−ờng dành thời gian 20-30 phút cho hoạt động tuyên truyền. Ngoài ra, có thể phối hợp với các cuộc họp thôn, xóm. Đối với các tuyên truyền viên nhiệt tình, họ có thể thực hiện công việc của mình tại bất cứ nơi nào có thể tận dụng đ−ợc, kể cả việc đi đến từng gia đình để tuyên truyền, thuyết phục.
Trong các đợt truyền thông cao điểm, các xã còn huy động thêm đội ngũ cộng tác viên tình nguyện thuộc một số tổ chức xã hội nh− Hội phụ nữ, Đoàn Thanh niên, Hội chữ thập đỏ... Trong điều kiện nông thôn hiện nay, muốn nâng cao hiệu quả của các hoạt động xã hội ở cộng đồng thì sự tham gia của các tổ chức này là không thể thiếu đ−ợc.
+ Phát hành tài liệu tuyên truyền: Việc phát hành tờ rơi đến các đối
t−ợng cần truyền thông không khó, tuy nhiên, hiệu quả của hình thức này phụ thuộc nhiều vào nội dung, hình thức của tờ rơi, trình độ học vấn và ý thức của ng−ời dân... Do điều kiện kinh phí hạn hẹp, chúng tôi chỉ có thể chú trọng đến nội dung tờ rơi, sao cho ngắn gọn nh−ng đầy đủ và dễ hiểu.
Ngoài việc phân phát cho các hộ gia đình, chúng tôi còn đ−a đến cả các nhà tr−ờng vì cũng là một đối t−ợng cần truyền thông, qua học sinh có thể tác động đến những ng−ời khác trong gia đình.
+ Phát tin, bài tuyên truyền qua đài truyền thanh: Mặc dù các ph−ơng
tiện nghe nhìn hiện đại ngày càng phát triển, ở nông thôn Thái Bình hiện nay, hệ thống đài truyền thanh xã vẫn là công cụ thông tin rất đắc lực. Hình thức truyền thông này có thế mạnh là chủ động đ−ợc thời gian; nội dung truyền thông cùng một lúc đến đ−ợc với nhiều đối t−ợng. Ban chỉ đạo ch−ơng trình cung cấp nội dung thông tin d−ới dạng các bài viết phổ biến kiến thức về CTM cho mọi ng−ời và tin bài phản ánh hoạt động phòng chống CTM đang triển khai tại địa ph−ơng. Tuỳ đặc điểm mỗi nơi, nên chọn thời điểm truyền thanh thích hợp để đạt hiệu quả cao nhất.
Một điều kiện thuận lợi là các xã hiện nay đều có đài truyền thanh hoạt động rất th−ờng xuyên và hiệu quả. Thông tin có thể đến ng−ời dân ngay trong quá trình lao động sản xuất. Điều quan trọng là các bài viết ngắn gọn, dễ hiểu nh−ng lại phải chuyển tải đ−ợc các nội dung khoa học, chính xác.
Tập huấn cán bộ y tế
Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra, trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ VLGM có vấn đề xử trí muộn, xử trí không đúng và nhất là dùng thuốc tra nhỏ mắt có corticoid. Điều đáng nói là có nhiều tr−ờng hợp do chính các cán bộ y tế cơ sở gây nên. Do đó, việc tập huấn nhắc lại các nội dung chăm sóc mắt ban đầu là rất cần thiết. Nội dung tập huấn nhằm bổ túc và nâng cao đ−ợc kiến thức của cán bộ y tế về bệnh VLGM, từ đó có thái độ kỹ năng xử trí đúng ngay từ đầu các bệnh nhân chấn th−ơng hay viêm loét giác mạc.
Mặc dù nội dung tập huấn thuộc về lĩnh vực chuyên khoa nh−ng chúng tôi nhận thấy tất cả cán bộ y tế cơ sở (có cả y sĩ và bác sĩ) đều tiếp thu và làm đ−ợc.
Tăng c−ờng trang thiết bị, thuốc men
Một trong những khó khăn của các trạm y tế là thiếu các dụng cụ và thuốc men phục vụ cho chăm sóc mắt ban đầu. Thực ra, số l−ợng các loại dụng cụ và thuốc men này không nhiều, chi phí cũng không lớn nh−ng tr−ớc đây do ch−a nhận thức đ−ợc tầm quan trọng và cũng ch−a có ng−ời biết sử dụng nên các trạm không đầu t−. Theo Nguyễn Duy Hoà [21], chỉ cần thuốc đỏ 2% cũng có hiệu quả tốt trong việc phòng và điều trị các viêm nhiễm tại mắt. Chúng tôi cho rằng ngành y tế, tr−ớc hết là ngành mắt các tỉnh cần có sự quan tâm, giúp cho các trạm y tế những ph−ơng tiện và thuốc men chuyên khoa cần thiết. Lợi ích của sự đầu t− này sẽ rất lớn vì các bệnh nhân chấn th−ơng và viêm loét giác mạc không đ−ợc xử trí đúng ngay từ đầu sẽ nặng lên và việc điều trị ở bệnh viện sẽ rất nan giải, tốn kém.
3.4. Đánh giá hiệu quả can thiệp
Nghiên cứu can thiệp của chúng tôi có 2 cấp độ:
Phòng bệnh cấp 1: loại trừ các yếu tố nguy cơ, làm giảm tiến tới kiểm soát đ−ợc bệnh tỷ lệ VLGM trong cộng đồng.
Phòng bệnh cấp 2: xử trí tốt các bệnh nhân VLGM, hạn chế biến chứng, di chứng có thể gây giảm thị lực hoặc mù loà.
Bảng 3.29 cho thấy, sau can thiệp, tất cả các bệnh nhân VLGM đều đ−ợc xử trí tại tuyến y tế cơ sở, có sự khác biệt rất lớn so với tr−ớc can thiệp. Tại huyện Kiến X−ơng, tr−ớc khi có hoạt động can thiệp, bệnh nhân viêm loét, chấn th−ơng, dị vật giác mạc đến trạm xá sẽ có 2 khả năng xảy ra. Một số đ−ợc giữ lại điều trị, với đơn thuốc chủ yếu là kháng sinh uống hoặc tiêm toàn thân. Thuốc tra nhỏ mắt là các thuốc sẵn có tại trạm nên th−ờng có cả các thuốc có corticoid. Sau 3-5 ngày, thậm chí cả tuần điều trị, bệnh không khỏi hoặc nặng thêm, bệnh nhân mới đ−ợc chuyển đi. Một số đ−ợc chuyển đi bệnh viện ngay. Nh−ng số này do không đ−ợc
t− vấn đầy đủ nên lại tiếp tục mua thuốc tự điều trị tại nhà hoặc đến các phòng mạch t−. Tình trạng chữa bệnh bằng các ph−ơng thuốc dân gian, tự chế nh− xông n−ớc lá trầu, chấm thuốc bột đựng trong lông ngỗng vẫn th−ờng xảy ra. Giờ đây, mọi tr−ờng hợp bệnh nhân đến trạm y tế đều đ−ợc xử lý tuỳ theo mức độ, sau đó chuyển bệnh viện huyện. Có 2 nguyên nhân đ−a đến kết quả này. Tr−ớc hết là nhận thức của ng−ời dân đã thay đổi. Thay vì mua thuốc về nhà tự điều trị, ng−ời dân đã đến trạm y tế. Thứ hai, do đ−ợc tập huấn và tăng c−ờng một số dụng cụ thuốc men, cán bộ trạm y tế đã mạnh dạn xử trí cho ng−ời bệnh, hạn chế đ−ợc tình trạng ng−ời bệnh tự xử trí, có khi làm cho bệnh nặng thêm.
Một chỉ số nữa là tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc corticoid không đúng chỉ định giảm hơn 10 lần. Ngoài việc loại bỏ đ−ợc một yếu tố nguy cơ làm cho bệnh VLGM nặng thêm, kết quả này còn cho thấy hoàn toàn có thể thay đổi nhận thức và thói quen dùng thuốc của ng−ời dân, bởi vì tình trạng lạm dụng thuốc không chỉ có ở riêng ngành mắt.
Chúng tôi cũng quan tâm đến tỷ lệ bệnh nhân VLGM sau chấn th−ơng giác mạc đã giảm gần 3 lần. Kết quả này có 2 lý do, hoặc tỷ lệ ng−ời bị chấn th−ơng giác mạc trong cộng đồng ít đi hoặc tỷ lệ chấn th−ơng biến chứng VLGM giảm. Chúng ta biết rằng việc xử trí ban đầu các chấn th−ơng giác mạc không thể ngăn chặn hoàn toàn các tác nhân gây nhiễm, tuy nhiên có thể hạn chế đáng kể các tr−ờng hợp nhiễm trùng sau chấn th−ơng.
Số bệnh nhân VLGM phải nhập viện điều trị đã giảm đi nhiều. Điều này cho thấy do việc xử lý tốt tại tuyến y tế cơ sở nên tỷ lệ bệnh nhân nặng, bệnh nhân có biến chứng đã giảm đi. Đa số bệnh nhân chỉ cần điều trị ngoại trú có sự theo dõi hàng ngày.
So sánh bệnh nhân nhập viện tại 2 thời điểm chúng tôi nhận thấy một số đặc điểm của bệnh đều có sự khác biệt có ý nghĩa.
Về mức độ lâm sàng, tỷ lệ bệnh nhân nặng ít hơn;
Về di chứng, sẹo giác mạc vẫn là di chứng phổ biến nhât. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có sẹo giác mạc nông cao hơn và tỷ lệ di chứng là sẹo giác mạc sâu thấp hơn so với nhóm bệnh nhân tr−ớc can thiệp.
Về thị lực sau điều trị, tỷ lệ mù loà đã giảm 2 lần. Số ngày điều trị trung bình cũng ít hơn.
Những sự cải thiện trên đây khẳng định kết quả b−ớc đầu nh−ng rất có ý nghĩa của các biện pháp can thiệp. Điều quan trọng là duy trì tính bền vững của các hoạt động can thiệp để có thể kiểm soát và hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả mù loà do VLGM gây ra.
Phần 5
Kết luận
1. tác nhân vi sinh vật gây VLGM
Nghiên cứu tiến hành trên 481 bệnh nhân VLGM điều trị tại bệnh viện các tỉnh Hà Nam, Nam Định, Thái Bình năm 2006.
- Kết quả xét nghiệm vi khuẩn:
Nhuộm Gram cho thấy vi khuẩn Gram(+) gặp nhiều hơn vi khuẩn Gram(-) với tỷ lệ 2,4/1, cầu khuẩn gặp nhiều hơn trực khuẩn với tỷ lệ 1,2/1, trực khuẩn Gram (-) gặp nhiều hơn trực khuẩn Gram (+) với tỷ lệ 1,8/1.
Phân lập vi khuẩn đã phát hiện: Streptococcus aureus (55,9%),
Streptococcus (15,2%), Pseudomonas aeruginosa (11%), Moraxella (7,6%),
Escherichia coli (6,2%)...
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy các vi khuẩn gây bệnh đã kháng lại hầu hết các kháng sinh có dạng tra nhỏ mắt thông dụng nh− chloramphenicol, tetracyclin và cả một số thuốc thuộc nhóm quinolon. Trong khi đó, hầu hết các vi khuẩn còn nhạy cảm với một số kháng sinh ch−a có dạng tra nhỏ mắt thông dụng nh− vancomycin, amikacin, imipenem...
- Kết quả xét nghiệm nấm
Có 23,3% số tr−ờng hợp VLGM tìm thấy nấm trong đó nấm sợi là 73,2%, nấm tế bào là 26,8%.
Không phát hiện đ−ợc Acanthamoeba.
2. Đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị
2.1. Đặc điểm dịch tễ học
VLGM là bệnh mắt phổ biến ở vùng đồng bằng Bắc bộ, tỉ lệ bệnh nhân VLGM trong tổng số bệnh nhân mắt điều trị trung bình là 16,6%.
Bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi lao động (64,3%), nữ nhiều hơn nam (62,8%).
Bệnh nhân làm nghề nông chiếm tỷ lệ cao nhất (46,5%), đa số sống ở nông thôn (79,0%).
Bệnh xuất hiện quanh năm, nh−ng tăng cao hơn vào 2 mùa thu hoạch lúa (tháng 6- 7 và tháng 10-11).
Có 42,5% số tr−ờng hợp VLGM có yếu tố khởi phát. Trong số yếu tố khởi phát có 81,9% là chấn th−ơng mắt; CTMNN chiếm tỉ lệ cao (68,6%).
Đa số bệnh nhân đến viện muộn, chỉ có 34,1% số bệnh nhân đến bệnh viện tr−ớc 3 ngày.
Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tr−ớc khi đến viện cao (82,7%), tuy nhiên có nhiều bệnh nhân dùng thuốc không đúng chỉ định, đặc biệt có tới 30,4% dùng thuốc tra nhỏ mắt có corticoid là loại thuốc làm tăng nguy cơ biến chứng dẫn đến mù loà.
2.2. Kết quả điều trị
- Đặc điểm lâm sàng: Có 65,1% số bệnh nhân khi vào viện có tổn th−ơng giác mạc ở mức độ vừa và nặng.
- Biến chứng: Trong quá trình điều trị, 30,5% số bệnh nhân có biến chứng và đều là các biến chứng nặng, nguy cơ gây mù loà rất cao.
Biến chứng th−ờng gặp nhất là mủ tiền phòng (28,1%).
- Di chứng và thị lực sau điều trị:
Tỷ lệ BN có di chứng sau điều trị là 86,5% (416/481 tr−ờng hợp).
Sẹo giác mạc chiếm tỷ lệ cao nhất (82,3%), trong đó trên 3/4 là sẹo giác mạc trung tâm.
Tỷ lệ mắt có thị lực ở mức độ mù loà (TL<1/20) là 13,7%.
3. Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp cộng đồng
Các biện pháp can thiệp cộng đồng đ−ợc triển khai tại huyện Kiến X−ơng tỉnh Thái Bình gồm có các nội dung: nâng cao nhận thức cho cộng đồng về việc phòng chống bệnh VLGM, tập huấn bổ túc kiến thức, thái độ, thực hành cho cán bộ y tế cơ sở về chăm sóc mắt ban đầu và phòng chống bệnh VLGM.
So sánh tr−ớc và sau can thiệp cho thấy:
- Tỷ lệ bệnh nhân VLGMtrong tổng số bệnh nhân mắt khám và điều trị tại trạm y tế các xã của huyện Kiến X−ơng giảm từ 13,5% xuống còn 7,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
- Tỷ lệ bệnh nhân VLGM đ−ợc xử trí tại trạm y tế trong vòng 24 giờ tăng từ 28,2% lên 83,9%, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,001).
- Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc có corticoid giảm từ 53,0% xuống còn 3,6%, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,001).
- Tỷ lệ bệnh nhân chấn th−ơng nông tại mắt giảm từ 26,1% xuống còn