2.1. Thời gian nghiên cứu: Thời gian triển khai đề tài từ tháng 9 năm 2005, kết thúc tháng 3 năm 2008. kết thúc tháng 3 năm 2008.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
2.2.1. Nghiên cứu tại bệnh viện
Là thiết kế nghiên cứu mô tả chuỗi ca bệnh (Case Serie Study), thực hiện trên tất cả bệnh nhân VLGM điều trị tại bệnh viện của 3 tỉnh Hà Nam, Nam Định, Thái Bình trong năm 2006.
- Các b−ớc tiến hành
+ Tất cả bệnh nhân đ−ợc khám và chẩn đoán lâm sàng; lấy bệnh phẩm là chất nạo ổ loét để làm xét nghiệm;
+ Phỏng vấn tìm hiểu các đặc điểm dịch tễ học. Tr−ờng hợp trẻ em hoặc ng−ời già, phỏng vấn ng−ời thân trong gia đình của bệnh nhân;
+ Điều trị theo chẩn đoán lâm sàng;
+ Khi có kết quả xét nghiệm, điều chỉnh phác đồ và chỉ định điều trị theo kết quả xét nghiệm.
+ Đánh giá kết quả điều trị, hậu quả mù loà.
- Các thông tin cần thu thập:
+ Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của bệnh.
+ Các vi sinh vật gây bệnh có mặt tại ổ tổn th−ơng.
+ Mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của các vi khuẩn phân lập đ−ợc.
+ Các yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc. + Kết quả điều trị và hậu quả mù loà.
2.2.2. Nghiên cứu tại cộng đồng
Là nghiên cứu can thiệp so sánh tr−ớc - sau, tiến hành trên địa bàn huyện Kiến X−ơng tỉnh Thái Bình.
- Các b−ớc tiến hành:
+ Điều tra cơ bản: Tìm hiểu một số đặc điểm tự nhiên, xã hội, tỷ lệ mắc bệnh VLGM của địa bàn nghiên cứu.
+ Triển khai biện pháp can thiệp cộng đồng.
- Tỷ lệ mắc bệnh;
- Tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc can thiệp, xử lý sớm, tích cực; - Tỷ lệ và mức độ biến chứng;
- Tỷ lệ di chứng và tình trạng thị lực sau điều trị.
2.3. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
2.3.1. Khám lâm sàng
Đ−ợc thực hiện bởi các bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên khoa mắt.
- Đo thị lực: dùng bảng đo thị lực vòng tròn hở (bảng Landolt); đánh
giá thị lực lâm sàng theo tiêu chuẩn phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10).
- Đánh giá mức độ tổn th−ơng giác mạc: Khám giác mạc với các ph−ơng tiện kính lúp, sinh hiển vi khám bệnh, máy soi đáy mắt, thuốc nhuộm mầu fluorescein.
Đánh giá mức độ tổn th−ơng giác mạc theo bảng phân loại của Bệnh viện Mắt Trung −ơng.
Các mức độ tổn th−ơng giác mạc
Mức độ
Đ−ờng kính ổ loét
Tình trạng thẩm lậu Độ sâu ổ loét
Nhẹ < 3 mm Độ I: Còn nhìn rõ chi tiết mống mắt, diện đồng tử.
< 1/3 bề dầy giác mạc.
Vừa 3 - 6 mm
Độ II: Nhìn không rõ các chi tiết mống mắt, diện đồng tử. Từ 1/3 - 2/3 bề dầy giác mạc, ch−a có dấu hiệu doạ thủng. Nặng > 6 mm Độ III: Không nhìn đ−ợc các chi tiết mống mắt, diện đồng tử.
> 2/3 bề dầy giác mạc, có dấu hiệu doạ thủng.
2.3.2. Chẩn đoán lâm sàng
Dựa vào đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán sơ bộ tác nhân gây bệnh.
- VLGM do vi khuẩn:
+ Khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, phản ứng viêm rầm rộ; + ổ loét sâu, bờ nham nhở, đáy có chất hoại tử viêm mủn nát;
+ Phản ứng tiền phòng rõ ràng, mủ tiền phòng t−ơng xứng với tình trạng viêm nhiễm;
+ Chịu tác dụng điều trị của kháng sinh;
+ Nếu viêm loét xuất hiện sau các chấn th−ơng mắt nông nghiệp, tác nhân gây chấn th−ơng là các dị vật thảo mộc cần nghĩ nhiều đến vi khuẩn gram (-) đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh.
- VLGM do nấm:
+ Khởi đầu lặng lẽ, âm ỉ, tiến triển chậm;
+ ổ loét khô, nông, gồ cao hơn bề mặt giác mạc, xung quanh ổ loét có các sợi nhỏ nh− lông;
+ Thâm nhiễm nhu mô: có thể thâm nhiễm dạng sợi hay dạng vòng. Dạng sợi: Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễm dạng sợi tỏa theo hình nan hoa từ bờ ổ loét, những nhánh này tạo thành bờ không đều của ổ loét và th−ờng xuất hiện tr−ớc những tổn th−ơng vệ tinh.
Dạng vòng: là tổn th−ơng có hình vòng và th−ờng cách bờ ổ loét bởi vùng giác mạc trong.
+ Mảng nội mô: là mảng xuất tiết màu trắng, dày, bám sau nội mô giác mạc, đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mô đã hàn gắn hoàn toàn.
+ Phản ứng tiền phòng không rõ ràng, mủ tiền phòng lúc có, lúc không; + Viêm loét khởi phát từ các CTMNN với dị vật thảo mộc, bệnh nhân đ−ợc dùng thuốc tra nhỏ tại mắt có corticoid tr−ớc khi đến viện;
+ Không chịu tác dụng của kháng sinh.
- VLGM do Acanthamoeba:
+ Đau nhức rất mạnh trong mắt.
+ Chói mắt, chảy n−ớc mắt, nhiều khi không t−ơng xứng với tổn th−ơng nhỏ và nông trên giác mạc.
+ Tổn th−ơng giác mạc:
Giai đoạn sớm (1-4 tuần đầu), tổn th−ơng th−ờng không điển hình dễ bị bỏ qua. Biểu hiện với các ổ viêm quanh rìa, viêm chấm nông hoặc hình cành cây giống nh− viêm do Herpes.
Giai đoạn muộn hơn, các ổ thẩm lậu lan rộng, kết hợp với nhau tạo thành ổ loét tròn hoặc oval có vòng thẩm lậu đặc hơn ở chu vi ổ loét tạo thành hình ảnh áp xe vòng đặc tr−ng, kèm theo mủ tiền phòng, giống nh− VLGM do nấm.
Khi bệnh tiến triển nặng, áp xe lan vào các lớp sâu của giác mạc và ra củng mạc, vào cả nội nhãn.
2.3.3. Điều trị
Trong thời gian ch−a có kết quả xét nghiệm hoặc kết quả xét nghiệm âm tính: điều trị dựa vào chẩn đoán lâm sàng.
Khi có kết quả xét nghiệm, điều trị theo tác nhân gây bệnh. Các tr−ờng hợp viêm loét do vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
2.3.4. Xét nghiệm vi sinh vật
Xét nghiệm vi sinh vật
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều đ−ợc làm xét nghiệm vi sinh vật theo quy trình và kỹ thuật đã đ−ợc tập huấn thống nhất tại Bệnh viện Mắt Trung −ơng.
Các vi sinh vật gây bệnh cần nghiên cứu:
Vi khuẩn: Xác định vi khuẩn theo kỹ thuật nhuộm gram, nuôi cấy; đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh th−ờng gặp.
Ký sinh trùng: Xác định sự có mặt của nấm và Acanthamoeba bằng kỹ thuật soi t−ơi, nhuộm soi và nuôi cấy.
Virus: Do điều kiện kỹ thuật của tuyến tỉnh, chúng tôi không làm đ−ợc các xét nghiệm virus.
Các b−ớc tiến hành: * Lấy bệnh phẩm
Gây tê tại chỗ bằng nhỏ dung dịch dicain 1%.
Dùng curette vô trùng nạo nhẹ nền và bờ ổ loét. Trong những tr−ờng hợp cần thiết, lấy bệnh phẩm bằng cách gọt giác mạc. Bệnh phẩm lấy đ−ợc chia 2 mẫu: 1 mẫu để xét nghiệm trực tiếp (soi t−ơi, nhộm soi), 1 mẫu để nuôi cấy.
* Soi t−ơi: Bệnh phẩm sau khi đã phết lên lam kính, nhỏ 1 giọt n−ớc muối sinh lý vào bệnh phẩm và soi d−ới kính sinh hiển vi quang học để phát hiện sự có mặt của vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, nấm).
* Nhuộm Gram: Sau khi nhuộm, soi kính hiển vi quang học có thể xác định đ−ợc tác nhân vi sinh vật là vi khuẩn, nấm hay Acanthamoeba. Nếu là vi khuẩn, dựa vào tính chất bắt màu để phân loại: bắt màu tím là vi khuẩn Gram d−ơng, bắt màu đỏ là vi khuẩn Gram âm.
* Xét nghiệm trực tiếp tìm nấm:
Đặt bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ 1 giọt dung dịch NaOH 10% hoặc KOH 10%. Sau đó đậy lá kính, để 5-10 phút rồi hơ trên lửa đèn cồn, thấy sủi tăm là đ−ợc. Soi kính (soi vật kính th−ờng, không dùng ánh sáng quá chói).
* Phân lập vi khuẩn
Cấy vi khuẩn vào môi tr−ờng thạch máu rồi ủ ở nhiệt độ 37oC, khí tr−ờng và thời gian thích hợp. Phần lớn các vi khuẩn sẽ mọc trong khoảng thời gian 18-24 giờ.
* Làm kháng sinh đồ:
Làm kháng sinh đồ theo ph−ơng pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (kỹ thuật Kirby-Baue ).
Đổ thạch trên đĩa, độ dày đĩa thạch 4mm. Để tủ ấm cho khô mặt thạch tr−ớc khi làm kháng sinh đồ. Dùng tăm bông nhúng vào hỗn dịch có nồng độ 108 vi khuẩn/ml, ria vi khuẩn lên mặt thạch theo 3 đ−ờng, mỗi đ−ờng cách nhau 1200. Đặt khoanh giấy kháng sinh trên mặt đĩa, mỗi khoanh cách nhau lớn hơn hoặc bằng 2cm và cách thành đĩa ≥1cm. Lựa chọn khoanh giấy kháng sinh dựa vào hoạt tính của kháng sinh với từng loại vi khuẩn. ủ ấm ở 36-370C trong 24 giờ và đọc kết quả. So với đ−ờng kính chuẩn của mỗi loại kháng sinh của hãng để phân thành 3 mức: nhạy cảm, trung gian và kháng kháng sinh.
2.3.5. Phỏng vấn đối t−ợng nghiên cứu
Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân theo bộ câu hỏi (xem phụ lục).
2.3.6. Truyền thông cộng đồng
- Tuyên truyền miệng; - Phát hành tờ rơi;
- Phát tin bài trên đài truyền thanh.
2.3.7. Xử lý kết quả
Các số liệu điều tra đ−ợc xử lý bằng máy tính với ch−ơng trình EPI- info 6.04 của Tổ chức Y tế Thế giới.
Phân tích số liệu theo các thuật toán thống kê.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu xuất phát từ mong muốn nâng cao hiệu quả công tác phòng và điều trị bệnh, hạn chế tỷ lệ mù loà cho ng−ời dân dựa trên những cơ sở khoa học đã đ−ợc khẳng định trong các tài liệu trong và ngoài n−ớc.
Đảm bảo quyền "tự nguyện tham gia" của các bệnh nhân. Bệnh nhân đ−ợc thông báo và có quyền lựa chọn có trở thành đối t−ợng nghiên cứu hay không. Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh vật là các xét nghiệm th−ờng quy đ−ợc phép tiến hành tại các bệnh viện tuyến tỉnh và Trung −ơng đ−ợc tiến hành bởi các nhân viên y tế đã đ−ợc đào tạo. Bệnh nhân đ−ợc giải thích kỹ về lợi ích của việc xét nghiệm, cách thức tiến hành, các tai biến có thể xảy ra, chi phí mà bệnh nhân phải chịu. Việc xét nghiệm chỉ đ−ợc thực hiện sau khi có sự đồng ý của bệnh nhân. Bệnh nhân đ−ợc cung cấp thông tin đầy đủ về kết quả xét nghiệm, có quyền đồng ý hay không đồng ý cho ng−ời khác sử dụng các kết quả xét nghiệm của mình. Các phác đồ và chỉ định điều trị do các nhà chuyên môn là các bác sĩ chuyên khoa có đủ trình độ và kinh nghiệm tiến hành tại các bệnh viện.
Phần 3
Kết quả nghiên cứu