QUESTION 1: S.P., một người đàn ông 58 tuổi đang ngồi ở nhà xem tivi với vợ xuất hiện lú lẫn, buồn nôn, nhức đầu dữ dội và yếu tay phảii. Vợ của ông ngay lập tức gọi xe cứu thương, khi nhân viên y tế đến, ông trong tình trạng không đáp ứng. Tiền sử THA kiểm soát kém, rung nhĩ và viêm đa khớp. Ông uống lisinopril 10 mg mỗi ngày, warfarin 4 mg uống hàng ngày, và acetaminophen 1.000 mg 3 lần/ngày. Khi vào cấp cứu, huyết áp của ông 184/114 mm Hg. CT scan có xuất huyết nội sọ. Điện giải, đông máu và công thức máu bình thường trừ INR là 4,8 và đường huyết là 194 mg / dL.
Các triệu chứng thần kinh của S.P. và sự xuất hiện xuất huyết não trên phim CT có phù hợp chẩn đoán xuất huyết nội sọ (ICH).
Yếu tố nguy cơ nào dẫn tới xuất huyết nội sọ tự phát ở bệnh nhân này?
Có tới 20% bệnh nhân ICH có rối loạn đông máu do thuốc gây ra, do sự lan rộng khối máu tụ trong 24h đầu của ICH liên quan trực tiếp tới rối loạn đông máu bởi warfarin trong vòng 4h sau khởi phát ICH. Tất cả các thuốc chống đông và kháng tiểu cầu nên ngừng ngay lập tức và dùng thuốc để đảo ngược tác dụng chống đông của các thuốc này. Mặc dù SP đang sử dụng warfarin để dự phòng nhồi máu não do rung nhĩ, nhưng do ICH cấp, cần đảo ngược tác dụng của warfarin để cải thiện kết cục thần kinh quan trọng hơn nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ do ngừng dùng chống đông. Nếu bệnh nhân có uống thuốc chống đông trong vòng hai giờ qua, than hoạt có thể cân nhắc cho uống để ngăn hấp thụ thuốc; tuy nhiên, bệnh nhân phải uống được. Trước đây, huyết tương tươi đông lạnh (FFP) được dùng để đảo ngược tác dụng chống đông của warfarin gây ra ở những bệnh nhân như S.P .; tuy nhiên, các phức hợp prothrombin (PCCs) gần đây là thuốc được khuyến cáo để nhanh chóng đảo ngược tác dụng chống đông của warfarin. FFP chứa tất cả các yếu tố đông máu bị warfarin làm cạn kiệt nhưng phải mất vài giờ để rã đông và dùng, ngoài ra có thể có biến chứng phổi và gây phù do quá tải dịch. Ngược lại, PCC có thể đảo ngược INR trong vòng vài phút vì chúng có thể được truyền nhanh hơn. Ngoài ra, PCC ít gây quá tải dịch và nguy cơ lây nhiễm bệnh thấp hơn FFP. Việc sử dụng PCC trong trường hợp này được chứng minh làm giảm sự lan rộng khối máu tụ so với FFP, nhưng cải thiện kết cục lâm sàng thì vẫn chưa được chứng minh. PCC ba yếu tố chứa các yếu tố II, IX và X trong khi PCC 4 yếu tố có thêm yếu tố VII. Áp dụng PCC bị hạn chế do chi phí điều trị cao. Vì thời gian tác dụng của PCC và FFP ngắn, nên bệnh nhân bị rối loạn đông máu do warfarin gây nên đồng thời cho dùng 10 mg IV vitamin K (phytonadione) truyền chậm.
Thuốc chống đông thế hệ mới dùng cho rung nhĩ không có bệnh van tim như dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban. Mặc dù dữ liệu liên quan đến việc dùng ở bệnh nhân ICH còn hạn chế, nhưng 1 số chuyên gia vẫn khuyên bạn nên sử dụng PCC. Idarucizumab là một kháng thể đơn dòng có thể được sử dụng để đảo ngược dabigatran. Các thuốc đảo ngược đặc hiệu từng thuốc chống đông khác đang được nghiên cứu. Quan trọng hơn, dabigatran có thể được loại bỏ bằng cách chạy thận nhân tạo. Cũng như sử dụng các thuốc đảo ngược tác dụng của warfarin gây ra, cần dùng ngay than hoạt
ICH cũng có thể liên quan ở những bệnh nhân dùng heparin, LMWHs, fondaparinux, và các thuốc kháng tiểu cầu như aspirin và clopidogrel. Protamine sulfate có thể dùng để đảo ngược tác dụng của heparin và LMWH, trong khi fondaparinux có thể ức chế bởi PCC. Không có can thiệp nào được chứng minh rõ ràng ở những bệnh nhân bị ICH có dùng thuốc kháng tiểu cầu, mặc dù các nghiên cứu vẫn đang tiến hành.
Để đảo ngược rối loạn đông máu do warfarin gây ra, S.P. nên dùng chế phẩm PCC và 10 mg IV vitamin K bằng cách truyền IV chậm.
Tăng huyết áp quá mức có thể làm lan rộng khối máu tụ, suy giảm thần kinh và tiên lượng xấu hơn. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc giảm huyết áp SBP về dưới 140 mm Hg là an toàn ở những bệnh nhân có ICH kèm tăng huyết áp. Ngoài ra, Các
CASE 61-3, QUESTION 3: Thuốc nên dùng để đảo ngược rối loạn đông máu ở bệnh nhân như S.P?
nghiên cứu cho thấy kiểm soát tích cực huyết áp có thể cải thiện kết cục và giảm tỷ lệ tử vong. Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân có SBP trên 220 mmHg và những người có ICH rất nặng vẫn chưa được nghiên cứu.
Dựa trên những nghiên cứu này, hướng dẫn hiện tại cho thấy rằng giảm SBP xuống dưới 140 mm Hg ở những bệnh nhân có SBP từ 150 - 220 mm Hg và không có chống chỉ định điều trị hạ huyết áp là an toàn và có thể cải thiện kết cục cho bệnh nhân. Ở bệnh nhân với SBP> 220 mm Hg, nên hạ áp tích cực đường tĩnh mạch và theo dõi sát. Nicardipine và labetalol là thuốc hạ huyết áp thường được sử dụng nhất ở bệnh nhân ICH, nhưng hydralazine, nitroprusside, hoặc nitroglycerin có thể cân nhắc tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Nếu labetalol dùng để kiểm soát huyết áp cấp tính, nên bolus IV kết hợp truyền tĩnh mạch. Nicardipine chỉ nên truyền tĩnh mạch.
Huyết áp của S.P. vượt quá 150 mm Hg, vì vậy cần sử dụng thuốc hạ áp. Nên truyền nicardipin IV 5 mg / giờ và chỉnh liều mỗi 5 phút để đưa SBP về dưới 140mmHg
ICP tăng do tăng áp lực trong khoang nội sọ có thể gặp ở bệnh nhân xuất huyết não nặng hoặc nhồi máu não, cũng như bệnh nhân bị chấn thương sọ não, u não, não úng thủy và bệnh não gan. Nó có thể dẫn đến thiếu oxy não và gây thoát vị não. Tình trạng tri giác của S.P xấu đi có thể do tăng ICP. Các triệu chứng khác của tăng ICP bao gồm đau đầu, nôn, liệt, mạch chậm, thở nhanh và tăng huyết áp.
Ở những bệnh nhân có triệu chứng suy giảm tri giáp như S.P, tránh dùng dịch đẳng trương như NS, Ringer lactate, D5W do làm nặng thêm phù não và tăng ICP nặng hơn. Khi cân nhắc dịch bệnh nhân đang truyền, cần đánh giá dịch duy trì và dịch để pha thuốc truyền tĩnh mạch. Ở những bệnh nhân có ICP cao, các thuốc IV nên được pha loãng trong 0,9% natri clorua thay vì dextrose 5% bất cứ khi nào có thể.
Điều trị tăng ICP liên quan tới chăm sóc bệnh nhân, dùng thuốc và can thiệp phẫu thuật. Đầu tiên, nên nâng đầu giường ít nhất 30 độ, khi đã đảm bảo S.P không bị giảm thể tích. Tăng thông khí (tăng tần số hô hấp và/hoặc thể tích khí bệnh nhân hít vào) với mục tiêu PaCO2 <30 mm Hg cân nhắc trong thời gian ngắn cho tới khi các can thiệp khác có thể thực hiện. Không nên tăng thông khí kéo dài do có thể ảnh hưởng tới lưu lượng máu não. Cần cho S.P giảm đau tích cực như fentanyl và
morphin. Các thuốc an thần, như propofol, cũng nên được dùng. Thuốc tăng áp lực thẩm thấu như mannitol truyền tĩnh mạch, liều 0,25-1 g / kg mỗi 4-6 giờ, hoặc NaCl ưu trương cân nhắc dùng để kéo dịch ra khỏi não, làm giảm ICP. Các bác sĩ lâm sàng có thể có monitor theo dõi ICP hoặc khám thần kinh để xử trí thuốc tăng áp lực thẩm thấu phù hợp. Nếu sử dụng monitor ICP, dùng thuốc tăng ALTT dùng để duy trì ICP <20 mm Hg trong khi nếu không có monitor theo dõi ICP, thì biểu hiện thần kinh xấu đi cho thấy ICP vẫn tiếp tục tăng cao, cần tăng xử trí liệu pháp thẩm thấu. Nếu S.P tiếp tục có ICP cao sau khi dùng liệu pháp thẩm thấu, giảm đau
CASE 61-3, QUESTION 5: Vài giờ sau đó, tri giác của S.P xấu dần, có khả năng do tăng áp lực nội sọ nặng (ICP). Bạn sẽ xử trí sao?
và an thần tích cực, cần truyền liên tục thuốc giãn cơ. Cuối cùng là cân nhắc sử dụng barbiturate.
Ở những bệnh nhân bị não úng thủy do ICH hoặc nguyên nhân khác, có thể cân nhắc mở não thất. Mở não thất dẫn lưu đưa ống vào não thất để dẫn lưu dịch não tủy (CSF). Cuối cùng, mở sọ hoặc lấy 1 phần xương sọ, tuy nhiên hiệu quả còn tùy trường hợp
S.P. có thể hỗ trợ bằng (1) duy trì thân nhiệt bình thường bằng acetaminophen nếu có sốt và (2) tránh hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết quá mức.
Mặc dù lợi ích trên lâm sàng của dùng thuốc hạ sốt chưa rõ ràng trong ICH nhưng sốt làm tiên lượng bệnh nhân xấu hơn. Nên theo dõi nhiệt độ cơ thể của SP và dùng acetaminophen để giữ thân nhiệt bình thường. Nên tránh hạ hoặc tăng đường huyết trong ICH
Hạ đường huyết có thể trực tiếp dẫn đến tổn thương thần kinh trong khi tăng đường huyết liên quan tới chức năng thần kinh xấu đi sau khi đột quỵ. Hướng dẫn hiện tại khuyên bạn nên tránh tăng hoặc hạ đường huyết nhưng lại không đề xuất được ngưỡng đường máu cụ thể. Khi tăng đường huyết rõ rệt cần bắt đầu điều trị bằng insulin
Co giật có thể gặp ở 16% bệnh nhân đột quỵ. Tuy nhiên, dự phòng co giật không chứng minh được lợi ích mà đôi khi còn gây hại. Các khuyến cáo chỉ khuyên nên dùng thuốc chống co giật nếu bệnh nhân xuất hiện co giật hoặc co giật sau ICH tiến triển
CASE 61-3, QUESTION 6: Điều trị hỗ nào nào thích hợp với S.P?
Đối với SP và bất kỳ bệnh nhân nào bị ICH, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi như duy trì huyết áp dưới 130/80 mm Hg, ngừng hút thuốc, điều trị ngưng thở khi ngủ, tránh uống rượu quá nhiều, tránh cocain và các loại thuốc gây nghiện khác