2.3.5.1. Lựa chọn bệnh nhõn:
* Bỏng kiềm một mắt ở giai đoạn mạn tớnh * Cú hội chứng suy giảm tế bào gốc VRGM:
- Loột giỏc mạc khú hàn gắn
- Xơ mạch xõm lấn từ kết mạc qua rỡa lờn bề mặt giỏc mạc - Trúc biểu mụ tỏi phỏt
2.3..5.2. Qui trỡnh khỏm và phẫu thuật ghộp tấm biểu mụ. ` a) Đỏnh giỏ tỡnh trạng tổn thương BMNC trước phẫu thuật
- Đo thị lực của bệnh nhõn, nhón ỏp (nếu cú thểđược)
- Khỏm đỏnh giỏ tổn thương trờn lõm sàng hội chứng suy giảm tế bào gốc VRGM.
- Tiến hành cỏc test nhuộm màu trờn BMNC Fluorescein - Tiến hành cỏc test Schimer đỏnh giỏ màng phim nước mắt
- Tiến hành phương phỏp nhuộm tế bào trờn bề mặt giỏc mạc trước phẫu thuật.
b) Chuẩn bị bệnh nhõn
- Điều trị hiện tượng viờm của bề mặt nhón cầu: Tra mắt bằng Prednisolone acetate 1% từ 4 – 8 lần/ngày (tăng giảm liều và thời gian
điều trị tựy mức độ viờm), dung dịch khỏng sinh ofloxacine 0,5% 2 – 4 lần/ngày.
- Tăng cường dinh dưỡng bề mặt nhón cầu, củng cố chất lượng và số
31
lần/ngày, dinh dưỡng, tăng cường độ ẩm cho bề mặt nhón cầu dạng keo 3 lần/ngày.
- Điều trị viờm hoặc cỏc tổn thương khỏc của bờ mi:Tra mắt mỡ oflovid 1% 1 lần/ngày, chườm núng khụ và mat-xa da mi. Tạo hỡnh bờ mi mắt bằng phương phỏp ghộp niờm mạc mụi (phẫu thuật Sapejko).
c) Sinh thiết mảnh mụ vựng rỡa giỏc mạc bệnh nhõn d) Nuụi cấy tạo tấm biểu mụ giỏc mạc
e) Cỏch thức tiến hành phẫu thuật trờn bệnh nhõn
- Gõy mờ, theo dừi, hồi sức trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật. - Mở kết mạc rỡa 360°
- Phẫu tớch tổ chức xơ dưới kết mạc, giữ tối đa tổ chức kết mạc lành. - Phẫu tớch tổ chức màng xơ mạch trờn giỏc mạc và củng mạc.
- Chuẩn bị diện ghộp, bao gồm bề mặt giỏc mạc, vựng rỡa và củng mạc quanh rỡa, cỏch rỡa giỏc- củng mạc khoảng 5-7 mm.
- Trải tấm tế bào biểu mụ giỏc mạc vựng rỡa nuụi cấy trờn bề mặt nhón cầu - Dựng chỉ 9-0 để khõu cố định tấm tế bào biểu mụ trờn bề mặt nhón cầu bằng mũi chỉ liờn tục phối hợp với mũi rời - Đặt kớnh tiếp xỳc - Mảnh tổ chức màng xơ mạch phẫu tớch từ bề mặt giỏc mạc người gửi làm giải phẫu bệnh để nghiờn cứu cấu trỳc mụ học của màng xơ mạch trờn giỏc mạc.
f) Theo dừi bệnh nhõn sau phẫu thuật *Cỏc mốc thời gian theo dừi:
- Hàng ngày trong 2 tuần sau phẫu thuật - Sau phẫu thuật 3 tuần
- 2 tuần/lần trong 2 thỏng tiếp theo - 1 thỏng/lần trong thời gian tiếp theo *Đỏnh giỏ mắt sau phẫu thuật
32
- Đo thị lực, nhón ỏp trờn bệnh nhõn
- Test nhuộm màu Fluorescein đỏnh giỏ tỡnh trạng biểu mụ BMNC - Sử dụng cỏc test Schirmer đỏnh giỏ tỡnh trạng của phim nước mắt - Ghi nhận cỏc biểu hiện của thải loại mảnh ghộp, tăng sinh xơ mạch trờn bề mặt nhón cầu và/hoặc bề mặt giỏc mạc, cỏc biểu hiện khỏc như hiện tượng viờm, cương tụ mạch mỏu.
- Trờn bệnh nhõn, sau phẫu thuật 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng tiến hành phương phỏp nhuộm tế bào trờn bề mặt biểu mụ giỏc mạc
g) Chăm súc sau phẫu thuật
- Thay băng, rửa mắt hàng ngày
- Phỏc đồđiều trị nội khoa ỏp dụng cho mọi trường hợp:
o Tra khỏng sinh tại mắt: Ofloxacin 4 lần/ngày, khi BMNC đó biểu mụ húa thỡ giảm liều khỏng sinh 2 lần/ngày, hết nguy cơ nhiễm khuẩn BMNC thỡ ngừng sử dụng khỏng sinh.
o Tra corticosteroid tại mắt: Prednisolone acetate 6 lần/ngày, tựy thuộc vào tỡnh trạng viờm của BMNC mà duy trỡ liều, tăng lờn hay giảm đi, ớt nhất sử dụng trong 6 thỏng
o Dinh dưỡng bề mặt nhón cầu: Nước mắt nhõn tạo, cỏc loại thuốc tra mắt cú tỏc dụng tăng cường dinh dưỡng và làm ẩm BMNC, dựng kộo dài, dựa trờn kết quả của cỏc phương phỏp nhuộm màu BMNC mà tăng hay giảm liều tra thuốc. Xuất phỏt với liều ẵ giờ/lần nhỏ thuốc. Khi giảm liều thỡ xuống 1 giờ/lần, 2 giờ/lần.
o Uống khỏng sinh: Cephalosporin thế hệ II (Zinnat 250 mg) x 3 – 4 viờn/ngày, dựng từ 7 đến 10 ngày sau phẫu thuật.
o Bổ sung vitamin đường uống: Vitamin nhúm C, B
h) Cỏch đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật và cỏc biểu hiện của thải loại mảnh ghộp.
33
- Tấm biểu mụ giỏc mạc trờn BMNC: Trong, nhẵn búng, phự hay mờ đục, ỏp tốt trờn bề mặt giỏc mạc hay khụng.
- Tăng sinh tõn mạch nụng, sõu hoặc tổ chức xơ trờn bề mặt nhón cầu. - Tỡnh trạng biểu mụ BMNC: Biểu mụ hoàn toàn, nhẵn búng; gồ ghề; tổn thương biểu mụ dạng chấm, khú hàn gắn biểu mụ hoặc biểu hiện loột. * Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật:
- Kết quả tốt: Tấm biểu mụ giỏc mạc phẳng, ỏp tốt, khụng phự, bề mặt nhẵn búng, khụng bắt màu Fluorescein. Khụng cú tăng sinh xơ, tõn mạch, nếu cú thỡ <90° chu vi vựng rỡa.
- Kết quả trung bỡnh: Tấm biểu mụ giỏc mạc phự đục, khụng nhẵn búng, cú tổn thương biểu mụ khú hàn gắn. Tăng sinh xơ, tõn mạch qua rỡa giỏc củng mạc >90°- 270°.
- Kết quả xấu: Tấm biểu mụ giỏc mạc phự đục, khụng nhẵn búng, loột trợt biểu mụ. Tăng sinh xơ, tõn mạch qua rỡa giỏc củng mạc >270°-360°. * Biểu hiện của thải loại mảnh ghộp:
- Sớm: Cương tụ vựng rỡa toàn bộ hoặc từng phần, BMNC bắt màu Fluorescein dạng chấm và/hoặc biểu mụ gồ ghề. BMNC đó biểu mụ húa tốt, xuất hiện tổn thương biểu mụ.
- Muộn: Tại vựng rỡa cú tăng sinh tõn mạch ngoằn nghoốo, chia nhiều nhỏnh; tổn thương biểu mụ; diện ghộp màng ối phự, thõm nhiễm tế bào viờm.