Tồn tại sai số hệ thống trong nghiín cứu khi kết quả nghiín cứu có xu hướng khâc với giâ trị thật một câch có hệ thống. Khi sai số hệ thống nhỏ thì nghiín cứu sẽ chính xâc; mức chính xâc năy không lệ thuộc cỡ mẫu. Khả năng có sai số hệ thống trong câc nghiín cứu lă rất nhiều, nhất lă câc nghiín cứu trín cộng đồng vì người nghiín cứu khó có thể kiểm soât hoăn toăn được câc đối tượng nghiín cứu như trong phòng thí nghiệm. Thím văo đó lă khó đạt được một mẫu đại diện thực sự cho quần thể; vă việc đo lường câc biến thường phải tinh tế, nhất lă câc biến về nhđn câch, kiểu sống, thói quen (như uống rượu, hút thuốc lâ, ăn mặn...), những phơi nhiễm trước đó với câc điều kiện môi trường...; những vấn đề đó căng lăm tăng thím khả năng tồn tại của câc sai số hệ thống trong câc nghiín cứu.
Nguồn gốc của sai số hệ thống trong câc nghiín cứu thì có nhiều vă thay đổi tuỳ theo mỗi nghiín cứu cụ thể; có trín 30 loại sai số hệ thống khâc nhau, nhưng có thể xếp trong 2 nguồn chính lă: sai số chọn (câc đối tượng văo nghiín cứu) vă sai số đo lường (câc biến nghiín cứu).
1. Sai số chọn
Sai số chọn (hay sai số tuyển chọn) xuất hiện khi có một sự khâc biệt có hệ thống về câc đặc tính của câc đối tượng được chọn vă câc đối tượng không được chọn văo nghiín cứu. Một loại sai số hệ thống rất hay xảy ra khi câc đối tượng tình nguyện tham gia nghiín cứu; vì những người năy thường có một lý do năo đó có thể liín quan tới tình trạng sức khoẻ, hoặc có thể có một mối lo lắng đặc biệt với một phơi nhiễm trước đđy. Ví dụ, những người chấp nhận tham gia văo nghiín cứu về ảnh hưởng của thuốc lâ đối với sức khỏe thường có thói quen hút thuốc không giống như những người không trả lời, những người năy thường có thói quen hút nhiều hơn. Khi nghiín cứu một vấn đề năo đó dựa trín sức khỏe của những trẻ nhỏ thường phải có sự hợp tâc chặt chẽ của bố mẹ chúng, nếu sự hợp tâc đó không tốt thì sẽ có sai số. Ví dụ, một nghiín cứu thuần tập phải theo dõi một tập hợp những đứa trẻ từ sơ sinh đến 12 thâng tuổi, tỷ lệ những đứa trẻ theo dõi được khâc nhau tuỳ thuộc văo mức thu nhập của bố mẹ chúng.
Sai số chọn rất quan trọng khi bệnh vă yếu tố nghiín cứu “không có sẵn”. Ví dụ, những công nhđn trong một xí nghiệp phơi nhiễm với formaldĩhyde; những người bị rât mắt nhiều hơn thường đê rời khỏi nơi lăm việc của họ do tự ý hoặc ý kiến của y tế, những người còn lại thường ít bị rât mắt hơn; từ đó nếu tiến hănh một nghiín cứu về vấn đề kết hợp giữa phơi nhiễm với formaldĩhyde vă rât mắt trong môi trường lao động có thể đưa ra kết quả hoăn toăn sai.
Câc nghiín cứu dịch tễ học được tiến hănh trong môi trường nghề nghiệp thường có sai số chọn rất quan trọng, được ghi nhận bằng tín “ kết quả từ những người khoẻ” . Có sai số năy vì thường những người công nhđn phải có đầy đủ sức khoẻ để thực hiện công việc của mình; những người bị bệnh hoặc thiếu sức khoẻ thường đê rời khỏi nơi lăm việc. Tương tự, kết quả có thể bị sai khi một nghiín cứu chỉ dựa trín câc khảo sât tại câc cơ sở y tế, chắc chắn những người năy sẽ không giống với những người khâc về những điều cần khảo sât. Cần phải kiểm soât sai số chọn trong mọi nghiín cứu cho dù câc nghiín cứu đó được thiết kế theo loại năo.
2. Sai số đo lường
Sai số đo lường (sai số xếp lớp) xuất hiện khi đo lường thiếu chính xâc câc biến về bệnh cũng như về phơi nhiễm trín câc đối tượng nghiín cứu. Có nhiều nguyín nhđn dẫn tới
sai số đo lường, có thể do phương tiện đo lường (mây móc, dụng cụ, hoâ chất...) có thể do con người tiến hănh đo lường (trình độ, đăo tạo, ý thức trâch nhiệm, sức khoẻ...). Ví dụ, đo lường một biến hoâ sinh hoặc lý sinh, không khi năo có thể chính xâc tuyệt đối được, câc labo khâc nhau thường đạt được câc kết quả không như nhau từ cùng một mẫu nghiệm. Câc mẫu nghiệm của nhóm bệnh vă nhóm chứng được chia ra một câch ngẫu nhiín văo câc labo khâc nhau để xĩt nghiệm thì sai số sẽ ít trầm trọng hơn khi phđn tích sự kết hợp nhđn quả so với tất cả mẫu nghiệm của nhóm bệnh được xĩt nghiệm trong cùng một la bo vă tất cả mẫu nghiệm của nhóm chứng được xĩt nghiệm trong một labo khâc. Nếu như 2 labo năy đưa ra câc kết quả khâc nhau một câch có hệ thống khi xĩt nghiệm cùng một mẫu nghiệm thì việc đânh giâ sau đó của kết quả nghiín cứu sẽ bị sai chệch.
Một sai số đo lường quan trọng trong câc nghiín cứu bệnh chứng hồi cứu lă sai số nhớ lại. Nó tồn tại khi nhóm chứng vă nhóm bệnh nhớ lại không như nhau về phơi nhiễm. Ví dụ, những người bị bệnh thường nhớ tốt hơn về việc phơi nhiễm của mình nhất lă khi ai cũng biết rằng sự phơi nhiễm đó có liín quan tới bệnh nghiín cứu (ví dụ, ít hoạt động thể lực vă câc bệnh tim). Loại sai số năy có thể lăm tăng quâ mức hậu quả liín quan tới phơi nhiễm (những người bị bệnh tim có xu hướng nhớ rằng trước đđy họ đê thiếu hoạt động thể lực), hoặc lă ước lượng non (khi những người bị bệnh có sự phủ nhận phơi nhiễm trước đđy nhiều hơn so với những người lăm chứng).
Khi sai số đo lường có cùng mức như nhau trong câc nhóm so sânh (sai số không khâc biệt) thì thường dẫn tới một ước lượng non về độ mạnh thật của sự kết hợp. Chính loại sai số năy lăm cho một số nghiín cứu (về cùng một vấn đề) đem lại câc kết quả không như nhau.
III. NHIỄU
Khi nghiín cứu sự kết hợp giữa phơi nhiễm với một nguyín nhđn (hay với một yếu tố nguy cơ) vă sự xuất hiện một bệnh, có thể có một sự “nhiễu” nếu như câc nhóm nghiín cứu chịu một sự phơi nhiễm khâc mă sự phơi nhiễm năy vừa liín quan tới bệnh vă vừa liín quan tới phơi nhiễm nghiín cứu. Yếu tố thứ 3 năy, có một sự phđn bố không như nhau trong câc nhóm so sânh, lă yếu tố quyết định hay yếu tố nghiín cứu lă yếu tố quyết định sự xuất hiện bệnh nghiín cứu. Khi hậu quả của đồng thời 2 sự phơi nhiễm năy không phđn biệt được rõ thì sẽ bị nhiễu vă sẽ đưa ra kết luận sai, hậu quả đó có thể do yếu tố năy, có thể do yếu tố kia gđy nín. Ví dụ, khi nghiín cứu sự kết hợp giữa thói quen hút thuốc lâ vă ung thư phổi trong một quần thể thì tuổi lă yếu tố nhiễu nếu như tuổi trung bình của những người hút thuốc lâ khâc biệt với tuổi trung bình của những người không hút, vì tỷ lệ mới mắc ung thư phổi tăng theo tuổi.
Ảnh hưởng của yếu tố nhiễu rất mạnh, có thể lăm thay đổi kết quả của một sự kết hợp. Trong một nghiín cứu, một biến có vẻ như lă một yếu tố bảo vệ, nhưng khi câc yếu tố nhiễu được loại bỏ hoăn toăn thì sự thực có thể được bộc lộ, biến đó trở thănh yếu tố có hại. Vấn đề quan trọng hay xảy ra lă, yếu tố nhiễu có nguy cơ lăm cho người nghiín cứu nhầm tưởng có một sự kết hợp nhđn quả nhưng thực chất lă không tồn tại sự kết hợp đó. Để một biến trở thănh yếu tố nhiễu khi nó vừa có liín quan tới sự xuất hiện bệnh vă vừa liín quan tới sự phơi nhiễm xem xĩt. Ví dụ, nếu như nghiín cứu sự kết hợp giữa ung thư phổi vă việc phơi nhiễm với radon, việc hút thuốc lâ sẽ không phải lă yếu tố nhiễu nếu như thói quen hút thuốc lâ hoăn toăn như nhau trong nhóm chứng vă nhóm phơi nhiễm với radon.
Tuổi vă tầng lớp xê hội lă 2 yếu tố nhiễu thường gặp nhất trong câc nghiín cứu. Một sự kết hợp giữa cao huyết âp động mạch vă câc bệnh mạch vănh có thể có trong thực tế mă hai biến năy đều có diễn biến song song với tuổi; cần phải kiểm soât yếu tố nhiễu lă tuổi mới thấy được cao huyết âp động mạch thật sự lăm tăng nguy cơ mắc câc bệnh mạch vănh.
Một ví dụ khâc (hình 1) níu lín ảnh hưởng của yếu tố nhiễu như sau: mối liín quan được nhận thấy giữa việc uống că phí vă nguy cơ mắc bệnh mạch vănh có thể được giải thích
bởi hiện tượng nhiễu vì thói quen uống că phí thường có liín quan tới thói quen hút thuốc lâ, những người hay uống că phí thường lă những người hút thuốc lâ nhiều hơn so với những người khâc. Thuốc lâ đê được biết lă nguyín nhđn của câc bệnh mạch vănh; mối liín quan nhận thấy giữa việc uống că phí vă bệnh mạch vănh đó chỉ đơn giản lă kết quả của sự kết hợp nhđn quả đê được biết giữa thuốc lâ vă bệnh vừa níu. Trong tình huống năy, thói quen hút thuốc lâ lă yếu tố nhiễu trong mối quan hệ được nhận thấy giữa uống că phí vă bệnh mạch vănh; chính vì vậy, khi kiểm soât thuốc lâ thì mối liín quan că phí - bệnh mạch vănh biến mất.
PHƠI NHIỄM BỆNH (Uống că phí) (Bệnh tim)
YẾU TỐ NHIỄU (Hút thuốc lâ)
Hình 6.1: Hiện tượng nhiễu: uống că phí, hút thuốc lâ vă bệnh mạch vănh