ruột nằm ở vị trí cao sât thănh, cĩ bĩng đuơi với sỏi túi mật, ngƣời ta sử dụng tam chứng: thănh-sĩng phản xạ-bĩng đuơi (Wall-Echo-Shadow: WES triad ). Nếu sỏi nằm sât thănh trƣớc túi mật sẽ cĩ:
-Dấu hiệu thănh (wall): thănh túi mật lă đƣờng giău echo, giữa thănh vă sỏi cĩ đƣờng nghỉo echo (dịch mật).
-Hình sỏi giău echo (dấu hiệu echo) -Bĩng đuơi (shadow) sau hình giău echo.
7.Bùn mật giả (Pseudosludge) hay hình giả (Pseudoentities) trong túi mật Bùn mật giả cĩ những đặc điểm hinh ảnh siíu đm nhƣ sau:
-Mức độ giău echo kĩm hơn nhu mơ gan
-Hình dải hoặc cặn nhỏ dể nhầm với bùn mật, thậm trí rất giống giun. -Bản chất do thănh túi mật nằm ở rìa của chùm sĩng đm gđy nín hình giả thănh túi mật ở trong lịng gọi lă hình phụ (Side lobe artifacts). Cũng cĩ thể cấu trúc giău echo ở gan, ống mạch mâu, đƣợc “soi gƣơng” vă thấy ở trong lịng túi mật do phản xạ nhiều lần giữa thănh túi mật (cĩ tâc dụng nhƣ câi gƣơng) vă những cấu trúc khâc ở cạnh túi mật (Xem thím ở chƣơng đầu).
Để giảm hoặc trânh hình giả trong túi mật cần quyĩt túi mật theo nhiều hƣớng khâc nhau, đặt vùng tiệu cự của chùm sĩng đm văo giữa túi mật. Đồng thời với thay đổi tƣ thế bệnh nhđn: nếu bùn mật sẽ thay đổi vị trí vă nằm ở chỗ thấp, cịn bùn mật giả khơng thay đổi vị trí, khơng phụ thuộc trọng lực.
8.Nhiễu ở trƣờng gần của túi mật (Noise in the near field of the gallbadder) Phản xạ sĩng đm nhiều lần giữa đầu dị vă những tổ chức nằm trong trƣờng gần (từ tổ chức dƣớc da dến thănh túi mật) tạo ra những đƣờng giău echo song song nằn ngang ở trong lịng túi mật, sât thănh trƣớc lăm lu mờ cấu trúc thănh trƣớc vă gđy hình bệnh lý giả
Để khắc phục, nín dùng đầu dị cĩ tần số lớn (5 hay 7,5 MHz) hoặc thay đổi tƣ thế bệnh nhđn hoặc thay đổi vị trí đặt đầu dị để cho túi mật nằm đúng vùng tiíu cự (focal zone) giống nhƣ chống hình giả.
9. Khơng nhìn thấy túi mật (The nonvisualized Gallbladder)
Khơng nhìn thấy túi mật cĩ thể do nguyín nhđn bẩm sinh tại túi mật hoặc do một số trƣờng hợp bệnh lý sau:
-Túi mật khơng cĩ (Agenesis): rất hiếm -Túi mật lạc chổ (ectopic location) -Túi mật nhỏ (nhƣng khơng cĩ sỏi)
-Một số bất thƣờng ở thănh trƣớc túi mật gđy phản xạ đm hoăn toăn (canxi hĩa thănh túi mật, khi trong thănh )
-Gan hĩa túi mật (Hepatization of gallbladder): lịng túi mật cĩ cấu trúc giống gan do bùn mật lấp đầy toăn bộ lịng túi mật.
ỐNG MẬT
HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU, KỸ THUẬT KHẢO SÂT Hình ảnh giải phẫu Hình ảnh giải phẫu
Ống mật trong gan, nhânh tĩnh mạch cửa, nhânh động mạch gan, bĩ mạch cửa đƣợc bao xơ bao bọc (fibrous capule - hepatobiliary capsule of Glisson). Ống mật phải vă trâi tạo ra ống gan chung (common hepatic duct). Ống gan phải vă trâi khơng cĩ mối quan hệ giải phẫu chặt chẽ với tĩnh mạch cửa: cĩ thể nằm trƣớc, sau, chạy lín phiâ trín hay sau nhânh tĩnh mạch cửa.
Ống gan chung nằm giữa nhânh tĩnh mạch cửa phải - trâi, đi từ sau ra trƣớc hơi lệch sang phải tĩnh mạch cửa (động mạch gan riíng - proper hepatic artery nằm giữa ống gan chung vă tĩnh mạch cửa, nhƣng hơi lệch sang trâi). Ống gan chung tƣơng đối di động theo bờ bín của dđy chằng gan - tâ trăng (Hepatoduodenoligament), mạc nối nhỏ (lesser omentum). Điểm nối ống túi mật (cystic duct) rất thay đổi, tuy nhiín luơn nằm sau đoạn I tâ trăng vă quai đại trăng ngang. Ống tụy (the pancreatic duct) nối vối ống mật chủ tại bĩng Vater (ampulla of Vater) nằm phiâ sau đầu tụy.
Kỹ thuật khảo sât
- Đầu dị Sector với diện tiếp xúc nhỏ thích hợp cho quĩt ở khe liín sƣờn vă dƣới bờ sƣờn phải.
- Tƣ thế bệnh nhđn theo phƣơng phâp của Laing. F.C (Laing. F.C, Jeffrey. R.B, Wing.V.W. Improved visualization of Choledocholithiasis by R.B, Wing.V.W. Improved visualization of Choledocholithiasis by sonography AJR.1984; 143:949-952): Đầu tiín, bệnh nhđn nằm ngửa. Sau đĩ, nằm hơi nghiíng trâi, thđn mình ngả ra phía sau (semierect and right posterior oblique). Dùng đƣờng cắt ngang (transverse) khảo sât đoạn xa của ống mật chủ (đoạn dƣới, sau tâ trăng) rồi chuyển sang đƣờng cắt dọc (sagittal) để xâc định hình ảnh đoạn đổ văo tụy. Nếu ống mật bị hơi hay thức ăn trong ruột che lấp, uống 200-450ml nƣớc, nằm nghiíng phải 900
trong 2-3 phút. Sau đĩ, nằm nhƣ tƣ thế ban đầu, dùng đƣờng cắt ngang vă dọc tiếp tục xâc định kích thƣớc cấu trúc của ống mật chủ.
Khảo sât phần ống mật phía trín tâ trăng gồm: đoạn cịn lại của ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải-trâi, ống túi mật (cystic duct). Bệnh nhđn nằm ngửa, hơi nghiíng phải, hít sđu nín thở. Dùng đƣờng cắt ngang vă dọc để khảo sât.
- Xâc định đƣờng kính của ống mật:
Cắt dọc ống mật để đo đƣờng kính trƣớc sau.
Dùng đƣờng kính trong (internal diameter) để xâc định đƣờng kính của ống mật (đo từ thănh trong tới thănh trong).
Cần lƣu ý: vị trí đo đƣờng kính lă nơi sĩng đm vuơng gĩc với ống mật. Khi dùng đƣờng cắt ngang (transverse) qua ống mật dễ tạo ra đƣờng xiín với đƣờng kính lớn hơn thực tế nín khơng dùng để xâc định kích thƣớc ống mật.
Lƣu thơng dịch mật
Ống mật dẫn dịch mật từ tế băo gan đến tâ trăng. Lƣu thơng dịch mật phụ thuộc văo âp lực trong ống mật. Thơng thƣờng âp lực năy< 10-15 cm nƣớc. Khối lƣợng vă âp lực dịch mật thuộc văo 3 yếu tố:
- Tốc độ lƣu thơng từ gan đến tâ trăng.
- Chức năng túi mật (gồm chức năng đổ đầy, hấp thu, co bĩp).
- Hoạt động của co thắt cơ Oddi (the sphincter of Oddi).
Trong đĩ, tình trạng co thắt gđy biến đổi âp lực trong ống mật nhiều nhất. Cơ Oddi co giên theo chu kỳ khoảng 10 lần/phút lăm cho mật đổ văo tâ
trăng khơng liín tục. Ống mật ngoăi gan khơng cĩ cơ trơn, vì thế khơng cĩ hoạt động co bĩp. Thănh ống gan chung cấu tạo chủ yếu lă sợi chum (elastic tissue) vă sợi sơ (fibrous tissue) nín cĩ thể giên ra khi âp lực trong ống mật tăng lín vă co nhỏ lại khi âp lực giảm. Trong thời gian cơ Oddi co, âp lực trong ống mật tăng lín tới 12-16 cm nƣớc lăm cho dịch mật chảy văo túi mật. Một phần khâc, dịch mật vẫn chảy văo tâ trăng nhƣng mức độ giảm. Kích thƣớc ống mật vă bữa ăn chất bĩo
Bữa ăn chất bĩo (a fatty meal) hoặc tiím tĩnh mạch cholecystokinin lăm giảm nhẹ hoặc giữ nguyín đƣờng kính ống mật. Với phƣơng phâp năy, mặc dù gan tăng tiết mật, những cơ thắt Oddi lại giên lăm mật chảy xuống ruột, kết qủa lă ống mật khơng thay đổi kích thƣớc. Tuy nhiín, cĩ một số trƣờng hợp bình thƣờng, ống mật ngoăi gan bị giên trong thời gian ngắn (30-60 phút). Thời gian tối đa đânh giâ ống mật cĩ giên hay khơng lă 45-60 phút sau bữa ăn chất bĩo. Khi tắc ống mật từng chỗ hay toăn bộ, đƣờng kính tăng lín 2mm sau ăn 45-60 phút. Ngƣợc lại nếu đƣờng kính khơng thay đổi hay giảm < 2mm, cĩ thể loại tắc đƣờng mật.
Chỉ định bữa ăn chất bĩo:
- Ống mật giên nhẹ: 7-11mm, khơng triệu chứng lđm săng, xĩt nghiện
bình thƣờng.
- Kết qủa siíu đm bình thƣờng, khơng triệu chứng lđm săng, xĩt nghiệm nhƣ: Phostphatase kiềm khơng tăng …
- Kết qủa siíu đm bình thƣờng, cĩ triệu chứng lđm săng gợi ý tắc đƣờng mật (nhất lă sau cắt túi mật), xĩt nghiệm bình thƣờng.
Kích thƣớc ống mật bình thƣờng
Đƣờng kính ống mật trong trƣờng hợp túi mật hoạt động bình thƣờng - Giới hạn bình thƣờng của đƣờng kính ống mật:
Tâc giả Giới hạn trín
(mm) Số ngƣời trín bình thƣờng Sample (1978) 5 4% Dewbury (1980) 5 0% Cooperberg ( 1978) 4 0% Brueton et al (1981) 4 5% Niederau et al (1983) 4 5%