khoảng trống anion. [14], [18], [44], [46].
1.4.4.1 Tăng khoảng trống anion.
* Toan lactic: Thiếu oxy tổ chức (sốc, tắc mạch mạc treo, thiếu oxy máu...),
đái tháo đ−ờng, suy tế bào gan.
* Toan xêtôn: Đái tháo đ−ờng, do đói, nghiện r−ợu.
* Ngộ độc: monoxyt carbon, ethanol, methanol, isoniazid, phenformin, salicylat, ethylene-glycol, paraldehyde...
* Suy thận: Suy thận cấp, suy thận mãn (giai đoạn cuối).
* Kiềm máu : Dùng liều cao carbenicillin hoặc penicillin, sử dụng các muối hữu cơ, RL dạ dày-ruột nh− : Nôn, hút dịch dạ dày.
1.4.4.2. Giảm khoảng trống anion.
Khác với tăng khoảng trống anion, giảm khoảng trống anion rất ít gặp. Nguyên nhân th−ờng gặp nhất là do giảm nặng Albumin (loại protein chiếm xấp xỉ 80% số các ion âm không đo đ−ợc trong phòng xét nghiệm). Hoặc do tăng các chất vô cơ đặc biệt là nhóm halogen. nh− trong ngộ độc: chloride, bromide, iodine, polymyxin B…Giảm khoảng trống anion cũng gặp trong đa u tuỷ do tăng quá mức các immunoglobulin có tính gắn cao với các cation.
Toan chuyển hoỏ Manitol; Aceton – ĐTĐ; Ethanol, ICU... Ngộđộc methanol, ethylenglycol
Lactate; Ketoacid; Toan ceton ĐTĐ; Ure mỏu; Ngộđộc:
Salicylat. Paracetamol. A.hữu cơ,quinine
AG tăng OG tăng
Cỏc nguyờn nhõn gõy toan chuyển hoỏ cú tăng AG và OG
4.5 Thay đổi trong ngộ độc rượu và ý nghĩa lõm sàng.
1. [28], [29], [36], [40],
[56], [57].
Ngộ độc r−ợu th−ờng gặp nhất là ethanol, tuy nhiờn ngộ độc methol, ethylen glycol cú thể sảy ra vỡ tai nạn (rượu lậu, rượu tự pha chế, ...), vỡ tự tử, uống nhầm... Khi vào cơ thể r−ợu chuyển hoá tạo các acid hữu cơ nh−: acid lactic, acid formic, acid folinic, acid oxalic, acid glyconic…Sự xuất hiện của các acid này trong huyết t−ơng gây tình trạng toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion
trừ ethanol.
Nh− vậy trong ngộ độc r−ợu có hay không có tăng AG giúp xác định phân biệt có hay không có methanol, ethylenglycol. Giá trị của AG đ−ợc khuyến cáo sử dụng trong nhận định nhanh và chỉ định điều trị BN ngộ độc methanol, ethyleglycol [51].
Tăng AG phụ thuộc vào loại r−ợu ngộ độc, l−ợng r−ợu vào cơ thể và thời gian r−ợu đã ở trong cơ thể. ở giai đoạn đầu của ngộ độc AG có thể ch−a tăng bởi khi đó r−ợu ch−a đ−ợc chuyển hoá, tăng AG th−ờng gặp ở giai đoạn muộn trong ngộ độc r−ợu.
Mark B Mycyk (2003) phân tích các tr−ờng hợp ngộ độc r−ợu ở Mỹ năm 2000, đ−a ra biểu đồ liên quan AG và OG giúp phân tích nhận định chẩn đoán ngộ độc r−ợu.
Hovda KE (2003): AG có mối t−ơng quan chặt với nồng độ methanol và có giá trị trong chẩn đoán xác định ngộ độc methanol.
Tuy nhiên cũng nh− OG, sử dụng AG cũng có những mặt hạn chế. Giá trị AG phụ thuộc 4 ion do đó có thể có nhiều sai số. Khoảng tham chiếu còn chua thống nhất và phụ thuộc khả năng đo đ−ợc các ion trong xét nghiệm điện giải.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu.
Những bệnh nhõn đ−ợc chẩn đoán ngộ độc r−ợu cấp và điều trị tại trung tõm chống độc từ thỏng 01/2008 đến thỏng 9/2009 bệnh viện Bạch Mai.
2.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn.
Bệnh nhân đ−ợc lựa chọn nghiên cứu khi có đủ 2 điều kiện sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Đ−ợc chẩn đoán ngộ độc r−ợu cấp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc r−ợu cấp:
Bối cảnh xẩy ra và tiền sử tr−ớc khi ngộ độc đã sử dụng r−ợu hoặc các chế phẩm có r−ợu.
Mùi đặc tr−ng của r−ợu qua hơi thở hoặc mùi thối của acetaldehyd và sản phẩm chuyển hoá khác.
Sự xuất hiện của các triệu chứng: - Nụn, buồn nụn, đau đầu…
- Rối loạn tâm thần ở các mức độ khác nhau (h−ng phấn hoặc ức chế)
- Rối loạn vận động phối hợp, thất điều
- Cơ lực giảm, giảm phản xạ gân x−ơng
- Giãn mạch ngoại vi…
* Đ−ợc chỉ định các xét nghiệm: sinh hoá máu, điện giải đồ, khí máu động mạch, ALTT máu.
* Chẩn đoán độ nặng ngộ độc r−ợu cấp: dựa vào bảng điểm PSS
- Không ngộ độc (độ 0): không có triệu chứng của ngộ độc.
- Nhẹ (độ 1): nhẹ, thoáng qua , các triệu chứng có thể tự hồi phục. - Trung bình (độ 2): triệu chứng rõ hoặc kéo dài.
- Nặng (độ 3): triệu chứng nặng, đe doạ đến tính mạng. - Tử vong (độ 4): nguy kịch, tử vong.
(Đánh giá độ nặng từng cơ quan: lựa chọn cơ quan có tổn th−ơng nặng nhất).
2.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân ngộ độc r−ợu có kèm theo tác nhân gây độc khác . - BN ngộ độc r−ợu không đ−ợc làm đầy đủ các xét nghiệm.
- Bệnh nhõn ngộđộc rượu kốm chấn thương sọ nóo.
2.2 Phương phỏp nghiờn cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
Nghiờn cứu mụ tả hồi cứu: Lựa chọn cỏc hồ sơ bệnh ỏn của những bệnh nhõn được chẩn đoỏn ngộ độc r−ợu cấp và điều trị tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian thỏng 1/2008 - thỏng 9/2009, chỳng tụi tiến hành chia bệnh nhân thành nhóm tăng AG và không tăng AG; tăng OG và không tăng OG.
Sau đú chỳng tụi tiến hành phõn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu:
Nhóm 1: BN có OA và AG bình th−ờng . Nhóm 2: BN có OG tăng và AG bình th−ờng. Nhóm 3: BN có OG bình th−ờng và AG tăng. Nhóm 4: BN tăng OG và tăng AG.
Mụ tả, phân tích cỏc đặc trưng lâm sàng, cận lâm sàng và cỏc thụng tin cú liờn quan, chia độ nặng theo PSS ; tính toán ALTT ước tớnh, AG và OG của cỏc
bệnh nhõn.
Cụng thức tớnh OG = ALTT đo trực tiếp – ALTT ước tớnh, AG = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-).
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu.
Thuận tiện khụng xỏc suất.
2.2.3. Phương phỏp thu thập số liệu.
Cỏc thụng tin của nghiờn cứu này được khai thỏc từ những bệnh ỏn, xột nghiệm thu được ở những bệnh nhõn đỏp ứng đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu, cỏc phiếu xột nghiệm theo mẫu hiện cú tại bệnh viện Bạch Mai. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cỏc thụng tin cần thu thập bao gồm: - Thụng tin chung: tuổi, giới…
- Tiền sử bệnh mạn tớnh. Bệnh cảnh lõm sàng:
- Thời gian xuất hiện triệu chứng
- Thời gian tới viện
- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên.
- Các triệu chứng: Nôn, buồn nôn, kích thích, nói nhảm, thất điều, đau đầu, đau bụng, hôn mê, co giật, xuất huyết tiêu hoá, suy hô hấp, viêm phổi, hạ đ−ờng huyết, mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở, …
Cận lõm sàng:
- Đông máu:
- Khí máu động mạch: PH, PCO2, PO2, HCO3-, …
- Tỡnh trạng toan - kiềm.
- Sinh hoá máu: Ure, creatinin, CK, Amylase, AST, ALT… - Điện giải: Na+, K+, Cl-, Ca++,…
- ALTT máu ( ALTT đo trực tiếp, ALTT ước tớnh = 2Na+ + G + Ure) ALTT niệu.
- OG.
- Điểm PSS. - Chẩn đoỏn. - Thay đổi ALTT:
ALTT bỡnh thường trong khoảng 290 – 310mosmol/l. ALTT tăng là khi ALTT > 310mosmol/l.
ALTT giảm khi ALTT < 290mosmol/l. - Thay đổi Osmol gap:
Bỡnh thường OG = 5 ± 14 mosmol/l. OG tăng khi OG ≥ 20mosmol/l.
Trờn bệnh nhõn ngộ độc rượu OG > 25mosmol/l cú giỏ trị chẩn đoỏn xỏc định.
- Thay đổi Anion gap:
Bỡnh thường AG = 12 ± 8 mmol/l. AG tăng khi AG > 20 mmol/l. AG giảm khi AG < 4 mmol/l.
2.2.4. Quy trỡnh nghiờn cứu.
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu những bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn theo tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhõn trờn.
Tiến hành phân tích, đỏnh giỏ sự khỏc biệt, mối liờn quan về lâm sàng, cận lâm sàng, sự thay đổi ALTT, OG, AG.
2.3 Phương tiện nghiờn cứu.
- Phiếu thu thập thụng tin nghiờn cứu:...
- Cụng thức tớnh AG và OG.
- Bảng điểm PSS...
- Mỏy xột nghiệm khớ mỏu động mạch Ciba Corning của Mỹ. - Mỏy đo ỏp lực thẩm thấu mỏu Osmometer của Nhật.
- Mỏy xột nghiệm sinh húa tựđộng cú điện giải AU 400.
2.4 Xử lý số liệu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số liệu được thu thập và xử lý bằng chương trỡnh thống kờ y học. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa cỏc nhúm khi p < 0,05 (α = 0,05).
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Cú 63 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu cú tuổi từ 15 đến 80 tuổi, thời gian từ thỏng 1/2008 đến thỏng 9/2009 tại Trung tõm chống độc Bệnh viện Bạch Mai.
3.1. Đặc điểm chung của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu. 3.1.1. Giới. 3.1.1. Giới.
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giới (N=63)
Nhận xột: Trong tổng số 63 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 74.6% (47 BN) là nam, 25.4% (16 BN) là nữ.
3.1.2. Tuổi.
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phõn bố theo tuổi(n = 63)
Nhận xột: Nhúmtuổi thường gặp trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là từ 15 – 34, chiếm 68.2%. Tuổi trung bỡnh là 31.89, tuổi thấp nhất là 15 và tuổi cao nhất là 80 tuổi. Kết quả tương ứng như kết quả NC của Nguyễn Xuõn Nam và những nghiờn cứu trước đõy. Bệnh nhõn ngộ độc rượu cấp gặp chủ yếu ở đối tượng trẻ tuổi.
3.1.3 Nghề nghiệp.
Nhận xột: Đối tượng học sinh – sinh viờn (HSSV) chiếm tỷ lệ cao nhất với 22.2% (14 BN), tiếp đến là đối tượng làm ruộng với 19% (12 BN) , đối tượng trớ thức chiếm tỷ lệ khỏ cao với 12.7% (8 BN). 3.1.4. Tiền sử bệnh. 81%(51BN) 1.60%(1BN) 4.80%(3BN) 0 12.70%(8BN) Khỏe mạnh Bệnh lớ gan Bệnh hụ hấp mạn tớnh Bệnh thận Nghiện rượu Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhúm tiền sử bệnh (n = 63)
Nhận xột: Đối tuợng ngộ độc rượu cấp chủ yếu cú tiền sử khoẻ mạnh chiếm 81%, kế đến đối tượng cú tiền sử nghiện rượu 12.7%.
3.1.5. Loại rượu uống.
Nhận xột: Được xử dụng nhiều nhất là rượu vodka chiếm 25.4% (16 BN) và rượu trắng tự nấu 22.2% (14 BN); tỷ lệ uống nhiều loại rượu gặp khỏ nhiều chiếm 19.1% (12 BN).
3.2. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng. 3.2.1. Thời gian tới viện.
Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo khoảng thời gian tới viện
Thời gian Số lượng BN (n) Tỷ lệ %
< 3 giờ 9 17.3
3 – 12 giờ 36 69.2
> 12 giờ 7 13.5
Nhận xột: 69.2% BN tới viện trong khoảng thời gian từ 3 – 12 giờ, 17.3% BN tới viện trước 3 giờ và 13.5% tới viện sau 12 giờ. Thời gian tới viện trung bỡnh là 8.50 giờ, sớm nhất là 45phỳt sau uống rượu, muộn nhất 54 giờ.
3.2.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng.
Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn
Thời gian Số lượng BN (n) Tỷ lệ %
< 60 phỳt 12 29.3
60 – 180 phỳt 18 43.9
> 180 phỳt 11 28.6
Nhận xột: 43.9% BN xuất hiện triệu chứng đầu tiờn tớnh từ thời điểm bắt đầu uống rượu trong khoảng 60 – 180 phỳt. BN xuất hiện triệu chứng sớm nhất sau uống 10 phỳt, (muộn nhất 18 giờ), thời gian trung bỡnh xuất hiện triệu chứng là 170 phỳt. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.3. Tần suất xuất hiện triệu chứng Bảng 3.3. Tần suất xuất hiện triệu chứng Bảng 3.3. Tần suất xuất hiện triệu chứng Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ % Buồn nụn, nụn 31 49.2 Ngủ lịm 27 42.9 Kớch thớch 21 33.3 Giảm PXGX 31 49.2 Giảm TLC 32 50.8 Thất điều 18 28.6 Hụn mờ 27 42.9 Co giật 7 11.1 Đau đầu 9 14.3 Đau bụng 7 11.1 Nhận xột: Triệu chứng gặp nhiều nhất là giảm TLC, giảm PXGX, buồn nụn, nụn chiếm lần lượt 50.8%, 49.2%. Cú 1 BN cú triệu chứng nhỡn mờ (1.6%).
3.2.4. Cỏc triệu chứng thường xuất hiện đầu tiờn
Bảng 3.4 Cỏc triệu chứng xuất hiện đầu tiờn Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ % Buồn nụn, nụn 28 44.44 Ngủ lịm 22 34.92 Kớch thớch 19 30.15 Thất điều 17 26.98
Nhận xột: Nụn và buồn nụn là triệu thường xuất hiện đầu tiờn khi ngộ độc rượu (44.44%), tiếp đến là ngủ lịm (34.92%) và kớch thớch (30.15%).
3.2.5 Cỏc thụng số huyết động, hụ hấp, thõn nhiệt Bảng 3.5 Thay đổi thụng số huyết động, hụ hấp Bảng 3.5 Thay đổi thụng số huyết động, hụ hấp Cỏc thụng số Giỏ trị Mạch 91.82 ± 15.52 lần/phỳt Thõn nhiệt 37.02 ± 0.79 oC HATT 116.42 ± 19.26 mmHg HATTr 69.91 ± 9.67 mmHg TS thở 18.51 ± 3.71 lần/phỳt SPO2 95.29 ± 5.66 %
Nhận xột: Khụng gặp BN hạ thõn nhiệt trong nhúm nghiờn cứu, cú 4BN sốt cao trờn 390C do cú viờm phổi sặc, nhỡn chung cỏc thụng số huyết động trong giới hạn bỡnh thường. Tần số thở cú xu hướng tăng nhẹ.
3.2.6 Cỏc biến chứng thường gặp
Nhận xột: Trong nghiờn cứu của chỳng tụi biến chứng thường gặp nhất là suy hụ hấp 10BN (15.9%), tiếp đú là cỏc biến chứng viờm phổi sặc 7BN (11.1%), co giật 7BN (11.1%), hụn mờ sõu 7BN (11.1%), chấn thương 8BN (12.8%).Cú 2BN cú biến chứng hạđường huyết (3.2%). 3.2.7. Cỏc thụng số huyết học Bảng 3.6 Thay đổi cỏc thụng số huyết học Giỏ trị lớ thuyết Cỏc thụng số Kết quả Nam Nữ P Hồng cầu 4.64 ± 0.57 T/L 4.2 ± 0.21 T/L 3.8±0.16T/L < 0.05 Hemoglobulin 142.32±14.15g/L 14.6±0.6g/L 13.2±0.55g/L > 0.05 Hematocrit 0.41±0.04 L/L 43 ± 3 L/L 39 ± 2 L/L < 0.05 Tiểu cầu 224 ± 5 G/L 200 – 300G/L 200 – 300G/L > 0.05 Bạch cầu 11.83 ± 4.88 G/L 7±0.7G/L 6.2±0.55G/L < 0.05
Nhận xột: Giỏ trị trung bỡnh hồng cầu và hematocrit tăng hơn giỏ trị lý thuyết cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05, thể hiện tỡnh trạng cụ đặc mỏu ở BN ngộ độc rượu.
3.2.8 Cỏc thụng số sinh hoỏ mỏu, điện giải
Bảng 3.7. Cỏc thụng số hoỏ sinh - điện giải
Cỏc thụng số Giỏ trị Giỏ trị sinh lớ P
Glucose mỏu 6.16 ± 2.49 mmol/l 4.4-6.1mmol/l > 0.05
Ure 5.12 ± 3.25 mmol/l 2.5-6.7mmol/l > 0.05
Creatinin 89.06 ± 47.8 àmol/l 44-106 mmol/l > 0.05
CK 3774 ± 12884 U/l < 195 U/l < 0.05
AST 68.86 ± 111.76 U/l < 35U/l < 0.05
ALT 44.32 ± 75 U/l < 35U/l < 0.05
Na 140 ± 3.65 mmol/l 135-150mmol/l > 0.05
K 3.95 ± 4.5 mmol/l 3.9-5.5mmol/l > 0.05
CL 103.73 ± 12.88 mmol/l 95-108mmol/l > 0.05
Nhận xột: CK, AST, ALT tăng cao hơn giỏ trị lý thuyết cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05. Cỏc thụng số điện giải nằm trong giới hạn bỡnh thường.
3.2.9 Cỏc thụng số khớ mỏu
Bảng 3.8 Cỏc thụng số khớ mỏu
Cỏc thụng số Giỏ trị Giỏ trị sinh lớ P
PH 7.37 ± 0.06 7.40 ± 0.05 < 0.05
PCO2 38.27 ± 6.46mmHg 38 – 43mmHg < 0.05
PO2 90.78 ± 19.32mmHg 80 – 98mmHg > 0.05
HCO3- 22.67 ± 3.30mmol/l 22-25mmol/l > 0.05
SaO2 95.60 ± 4.37 % 95 – 97% > 0.05 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xột: Giỏ trị PH mỏu giảm so với giỏ trị trung bỡnh lý thuyết cú ý nghĩa thống kờ với p< 0.05, cú 25/63 BN cú PH < 7.35 thể hiện xu thế toan hoỏ mỏu ở BN ngộ độc rượu. PCO2 giảm cú ý nghĩa thống kờ p < 0.05 do hiện tượng tăng thụng khớ nhẹ, HCO3- cú xu hướng giảm. 3.2.10 Điểm ngộđộc PSS Biểu đồ 3.7 Phõn bố bệnh nhõn theo điểm PSS Nhận xột: Số BN cú điểm PSS bằng 2 chiếm tỷ lệ đa số (58.7%), cú 2BN cú tỡnh trạng nguy kịch đe doạ tử vong (PSS = 4 (3.2%)). 14BN cú điểm PSS = 3 (22.2%) và 10 BN trong tỡnh trạng ngộđộc nhẹ (15.9%).
3.2.11 Cỏc biện phỏp điều trị - can thiệp và kết quả điều trịBiện phỏp Số lượng BN Tần suất (%) Biện phỏp Số lượng BN Tần suất (%) Dung dịch điện giải 63 100 Dung dịch Glucose 63 100 VitaminB 51 81 Đặt Catheter tĩnh mạch trung tõm 7 11.1 Đặt Nội khớ quản 8 12.7 Thở mỏy 10 15.8 Lọc mỏu 0 Điều trị giải độc đặc hiệu 0 Bệnh nhõn tử vong 0
Nhận xột: Phần lớn BN được điều trị theo phỏp đồ chung là bổ sung nước, điện giải, bổ sung glucose và cung cấp vitamin B. Cú 10 BN (15.8%) phải đặt nội khớ quản, trong đú cú 8 BN (12.7%) phải thở mỏy, 7 BN (11.1%) được đặt catheter tĩnh mạch trung tõm.
3.2.12 Thay đổi ALTT, OG.
Nhận xột: 49BN cú tăng khoảng trống ỏp lực thẩm thấu chiếm 77.8%, 46BN cú tăng ỏp lực thẩm thấu chiếm 73%. Cú 3BN khụng cú tăng ALTT nhưng cú tăng OG. ALTT trung bỡnh = 331.13 ± 28.78mosmol/l, OG trung bỡnh = 39.71 ± 29.76mosmol/l. Qua thống kờ bằng test T cho thấy giỏ trị trung bỡnh ALTT nhúm nghiờn cứu tăng cú ý nghĩa thống kờ so với giỏ trị trung bỡnh lớ thuyết với t62 =