thấu, khoảng trống anion
Thay đổi áp lực thẩm thấu – khoảng trống áp lực thẩm thấu:
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi (hình 3.7) có 46 bệnh nhân có tăng áp lực thẩm thấu chiếm 73%, 49 bệnh nhân có tăng khoản trống áp lực thẩm thấu chiếm 77.8%. Không có bệnh nhân nào giảm áp lực thẩm thấu, cũng nh− giảm khoảng trống áp lực thẩm thấu đ−ợc ghi nhận.
Có 3 bệnh nhân không có tăng áp lực thẩm thấu nh−ng vẫn có tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu. Điều này có thể lí giải là do các thành phần nh− Na+,, Ure, G của bệnh nhân ở giới hạn thấp nên khi đo áp lực thẩm thâu không tăng theo giá trị lí thuyết nh−ng khi tính toán thì khoảng chênh lệch tăng do sự xuất hiện của
r−ợu trong huyết thanh. Điều này cũng cho thấy tham khảo giá trị của khoảng trống áp lực thẩm thấu sẽ cho nhận định chính xác hơn về tình trạng thẩm thấu trong nhóm bệnh nhân ngộ độc r−ợu.
áp lực thẩm thấu trung bình của nhóm nghiên cứu là 331.13mosmol/l, của khoảng tróng áp lực thẩm thấu là 39.71mosmol/l. So sánh với giá trị trung bình lí thuyết, cả áp lực thẩm thấu và khoảng trống áp lực thẩm thấu đều tăng hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Kết quả này, minh chứng cho nhận định bệnh nhân ngộ độc r−ợu cấp có tăng áp lực thẩm thấu và tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu.
Thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu và thời gian:
Theo kết quả phân tích (bảng 3.9) nhóm bệnh nhân có tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu có thời gian tới viện (5.91 giờ) sớm hơn nhóm không có tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu (16.27 giờ) có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Theo chỳng tụi, điều này là hoàn toàn phự hợp bởi vỡ ALTT mỏu được chỉđịnh ngay khi bệnh nhõn vào viện, những bệnh nhõn vào viờn sớm OG tăng cao vỡ nồng độ rượu trong mỏu cao, rượu chưa chuyển húa. Ở những bệnh nhõn tới viện muộn, OG bỡnh thường là vỡ rượu đó chuyển húa hết, hoặc nồng độ rượu trong mỏu thấp. Kết quả này là phù hợp với các nghiên cứu tr−ớc: khoảng trống áp lực tăng lên ở giai đoạn sớm của ngộ độc r−ợu, giảm dần và trở về bình th−ờng ở giai đoạn muộn khi r−ợu chuyển hoá.
Thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu và tình trạng tri giác bệnh nhân ngộ độc r−ợu cấp:
So sánh nhóm bệnh nhân với tình trạng hôn mê hay không hôn mê (bảng 3.10) cho thấy, mối t−ơng quan giữa hôn mê hay không hôn mê với tình trạng tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.
Chúng tôi cho rằng có điều nay vì tình trạng tri giác của ng−ời bệnh phụ thuộc, liên quan rất nhiều yếu tố, ở bệnh nhân ngộ độc r−ợu, tăng khoảng trống áp
lực thẩm thấu d−ờng nh− là điều chắc chắn nh−ng ở một múc độ nào đó trong tr−ờng hợp này nó không đóng vai trò quyết định. Tất nhiờn khi ALTT tăng quỏ cao, ảnh hưởng tới tỡnh trạng tưới mỏu nóo và gõy nhiều rối loạn khỏc nữa thỡ ALTT đúng một vai trũ chắc chắn trong tỡnh trạng tri giỏc của người bệnh. Điều này cũng phù hợp với nhân định rằng: trên bệnh nhân ngộ độc r−ợu tăng áp lực thẩm thấu th−ờng không đi kèm với biểu hiện ý thức.
Liên quan khoảng trống áp lực thẩm thấu và điểm PSS:
Kết quả kiểm định thống kê bằng test ANOVA (bảng 3.11) cho thấy mối t−ơng quan giữa sự thây đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu với điểm PSS không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Khi so sánh ghép cặp giữa các nhóm PSS=1&2, PSS=2&3, PSS=3&4 , 1 &4 cho thấy OG ở nhúm PSS = 1, 2, 3 tăng cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm cú PSS = 4 với p < 0.05. Kết quả này ủng hộ nhân định: ở giai đoạn muộn của ngộ độc r−ợu, giai đoạn r−ợu đã chuyển hoá, xuất hiện biến chứng nặng của ngộ độc r−ợu đe doạ tính mạng ng−ời bệnh (PSS = 4 điểm), khoảng trống áp lực thẩm thấu d−ờng nh− trở về bình th−ờng. Kết quả này cũng cho thấy khoảng trống áp lực thẩm thấu với lâm sàng ngộ độc r−ợu không có mối t−ơng quan chặt trong toàn bộ quá trình diễn biến của bệnh.
Thay đổi khoảng trống anion:
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi (hình 3.8) có 14 bệnh nhân có tăng khoảng trống anion chiếm 22.2%, 48 bệnh nhân có khoảng trống anion trong giới hạn bình th−ờng chiếm 76.2%, có 1 bệnh nhân có khoảng chống anion giảm. Tr−ờng hợp này, khoảng trống anion giảm là do Cl- máu tăng cao (116mmol/l).Về lâm sàng, và xét nghiệm bệnh nhân này không đ−ợc ghi nhận dấu hiệu gì đặc biệt.
Chúng tôi ch−a xác định đ−ợc nguyên nhân của sự tăng Cl- máu này nên khi phân tích, so sánh thay đổi anion chúng tôi tạm coi đây nh− một tr−ờng hợp gây nhiễu.
Kiểm định thống kê cũng cho thấy tăng khoảng trống anion và PH máu có mối t−ơng quan có ý nghĩa thống kê với p <0.05. Khoảng trống anion tăng cao, PH máu càng giảm, điều này chứng minh giá trị khoảng trống anion trong đại diện, phản ảnh tình trạng toan chuyển hoá của cơ thể.
Liên quan thay đổi khoảng trống anion và thời gian tới viện:
Ng−ợc lại với khoảng trống áp lực thẩm thấu, nhóm bệnh nhân có tăng khoảng trống anion có thời gian tới viện muộn hơn nhóm không tăng khoảng trống anion có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 (bảng 3.12). Thời gian tới viện trung bình của nhóm bệnh nhân có tăng khoảng trống anion là 12.83 giờ, nhúm bệnh nhõn khụng cú tăng khoảng trống anion là 6.18 giờ. Lớ giải điều này, chỳng tụi cho rằng bệnh nhõn tới viện muộn, thời gian rượu lưu hành trong mỏu dài, rượu đó chuyển húa thành cỏc chất trung gian húa học gõy toan chuyển húa tăng khỏng trống anion như acid formic, acid glyconic, acid lactic...Kết quả này cho phép nhận định, bệnh nhân ngộ độc r−ợu có thể có toan chuyển hoá tăng khoảng trống anion và điều này th−ờng xảy ra ở giai đoạn muộn của ngộ độc.
Liên quan thay đổi khoảng trống anion và tình trạng co giật:
Kết quả kiểm định thống kê bằng test Fisher’s (bảng 3.13) cho thấy tăng khoảng trống anion và biến chứng co giật có mối t−ơng quan có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Có 4 bệnh nhân có biến chứng co giật trên tổng số 14 bệnh nhân có tăng khoảng trống anion so với 3/48 ở nhóm bệnh nhân không có tăng khoảng trống anion. Nhóm 7 bệnh nhân co giật gặp nhiều hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân có tiền sử sử dụng r−ợu nhiều lần, ngộ độc xảy ra khi uống số l−ợng r−ợu nhiều và có thời gian tới viện muộn.
Theo chúng tôi, tình trạng toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion là nguyên nhân, điều kiện thuận lợi làm phát sinh các biến chứng nặng nề trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Liên quan thay đổi khoảng trống anion và tình trạng suy hô hấp:
Tăng khoảng trống anion và biến chứng suy hô hấp của nhóm nghiên cứu có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 (bảng 3.14). Mặc dù ch−a minh định đ−ợc suy hô hấp là nguyên nhân hay ng−ợc lại là hậu quả của toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion ở bệnh nhân tronh nhóm nghiên cứu nh−ng điều này một lần nữa khẳng định cho nhận định, về mối liên quan chặt giữa các biến chứng nặng nề của ngộ độc r−ợu với tình trạng tăng khoảng trống anion.
Liên quan thay đổi khoảng trống anion và điểm PSS:
Thay đổi khoảng trống anion có mối t−ơng quan không có ý nghĩa thống kê với điểm PSS trong nhóm nghiên cứu với p > 0.05 (bảng 3.15). Tuy nhiên, khi so sánh từng cặp, chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân có điểm PSS = 4 điểm, có khoảng trống anion tăng cao có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân có điểm PSS thấp hơn, với p < 0.05. Kết quả này cho thấy tăng khoảng trống anion có giá trị trong nhận định bệnh nhân ngộ độc r−ợu nặng, có thể xem tăng khoảng trống anion nh− là dấu hiệu, là bằng chứng cho khả năng xuất hiện những biến chứng nặng và tình trạng nguy kịch của bệnh nhân ngộ độc nói chung.
Nhóm bệnh nhân có thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion với một số yếu tố liên quan:
Phân bố quần thể nghiên cứu theo nhóm có thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 63.5% bệnh nhân thuộc nhóm chỉ có tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu mà không tăng khoảng trống anion (39 BN), 7.9% bệnh nhân thuộc nhóm chỉ có tăng khoảng trống anion mà không tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu (5 BN), 14.3% bệnh nhân không tăng cả khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion (9 BN), đặc biệt có 9 bệnh nhân có tăng cả khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion (hình 3.9). 9 bệnh nhân này đều có khoảng trống anion tăng trên 20mmol/l và khoảng trống áp lực thẩm thấu
tăng trên 25mosmol/l. Như vậy những bệnh nhõn này cú thể là ngộ độc methanol hay ethylen glycol.
Chúng tôi cũng tiến hành tính toán thời gian tới viện trung bình giữa các nhóm bệnh nhân và nhận thấy thời gian tới viện có xu h−ớng muộn dần theo thứ tự các nhóm bệnh nhân, thời gian tới viện của nhóm bệnh nhân có tăng cả khoảng trống anion và khoảng trống áp lực thẩm thấu là muộn nhất , TB = 9.73 giờ.
Liên quan nhóm bệnh nhân và thời gian xuất hiện triệu chứng:
Thời gian xuất hiện triệu chứng ở nhóm bệnh nhân có tăng cả khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion là muộn nhất, 6.5 giờ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 (bảng 3.17).
Chúng tôi cho rằng những bệnh nhân nhóm 4: Bệnh nhân có cả tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu (> 25mosmol/l) và tăng khoảng trống anion (>20mmol/l), có thời gian xuất hiện triệu chứng muộn hơn cả. Là những bệnh nhân ngộ độc r−ợu mà trong thành phần r−ợu uống có thể có cả methanol hay ethylen glycol. Rất tiếc ở nghiên cứu này chúng tôi ch−a xác định đ−ợc điều đó.
Liên quan nhóm bệnh nhân với loại r−ợu uống:
Những bệnh nhân có tăng khoảng trống anion chủ yếu uống r−ợu tự nấu và uống nhiều loại r−ợu, bệnh nhân có tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu gặp phần lớn do uống r−ợu tự nấu, r−ợu vodka và uống nhiều loại r−ợu. Bệnh nhân nhóm có tăng cả khoảng chống anion và khoảng trống áp lực thẩm thấu chủ yếu là uống r−ợu trắng tự nấu và uống nhiều loại r−ợu. Điều này chứng tỏ r−ợu trắng tự nấu, không đ−ợc kiểm soát chất l−ợng nên nguy cơ có nhiều độc chất cao hơn, khả năng có methanol lẫn trong r−ợu uống là rất lớn. Khi uống nhiều loại r−ợu, tình trạng có thể cũng xảy ra t−ơng tự. Kết quả này một lần nữa ủng hộ nhân định về khả năng có r−ợu độc (methanol, ethylen glycol) trong r−ợu đã uống ở nhóm bệnh nhân 4.
pH mỏu ở cỏc nhúm bệnh nhõn:
Phần lớn bệnh nhõn nhúm 3 (4/5 BN) và nhúm 4 ( 6/9 BN) cú pH mỏu toan, điều này cho thấy tăng khoảng trống anion thường gặp trờn bệnh nhõn toan mỏu.
Tần suất xuất hiện biến chứng ở các nhóm bệnh nhân:
Chúng tôi nhận thấy rằng các biến chứng nặng, nguy hiểm nh−: suy hô hấp, viêm phổi sặc, hôn mê sâu gặp phần lớn ở những bệnh nhân nhóm 3 và nhóm 4 (hình 3.10).
Theo chúng tôi, kết quả này chứng tỏ những bệnh nhân có tăng khoảng trống anion, những bệnh nhân có tăng cả khoảng trống anion và khoảng trống áp lực thẩm thấu là do uống r−ợu không đảm bảo chất l−ợc và rất có khả năng có các loại r−ợu độc trong r−ợu đã uống nh− methanol, ethylen glycol. Vì vậy nhóm bệnh nhân ngộ độc r−ợu này th−ờng có triệu chứng xuất hiện muộn phù hợp với chuyển hoá r−ợu trong cơ thế, cũng nh− nguy cơ xuất hiện các biện chứng nặng đe doạ tính mạng nh− tính chất gây độc của một số loại r−ợu.
Tiếc là trong nghiên cứu cũng nh− hiện tại, tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai ch−a có ph−ơng tiện chẩn đoán xác định loại r−ợu ngộ độc giúp khẳng định điều này.
Cỏc biện phỏp điều trịđặc biệt ở cỏc nhúm bệnh nhõn:
Những bệnh nhõn cú chỉ định can thiệp đặc biệt, phần lớn nằm trong nhúm 3 và nhúm 4, điều này cũng phự hợp với tần suất xuất hiện cỏc biến chứng, tai biến nặng khi ngộ độc rượu. Cú 1 bệnh nhõn trong nhúm 1 phải đặt nội khớ quản, thở mỏy, đặt catheter tĩnh mạch trung tõm, bệnh nhõn này được chuyển lờn từ bệnh viện tuyến dưới vỡ tỡnh trạng hụn mờ sõu, suy hụ hấp do viờm phổi sặc,
bệnh nhõn vào viện sau 48h kể từ khi uống rượu, đõy cú lẽ là nguyờn nhõn AG và OG đó trở về bỡnh thường.
Liờn quan thời gian điều trị:
Thời gian điều trị trung bỡnh của bệnh nhõn nhúm 1 là 3.55 ± 3.77 ngày, nhúm 2 là 2.60 ± 1.48 ngày, nhúm 3 là 9.40 ± 5.12 ngày, nhúm 4 là 6.22 ± 6.51 ngày. Thời gian điều trị bệnh nhõn nhúm 3 và nhúm 4 dài hơn cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05.
KẾT LUẬN
Qua nhận xét, phân tích 63 bệnh án bệnh nhân ngộ độc r−ợu cấp đ−ợc chẩn đoán và điều trị tại Trung tâm chống độc – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 9/2009 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Thay đổi áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion ở bệnh nhân ngộ độc r−ợu cấp
ắ 49/63bệnh nhõn ngộđộc rượu tăng OG, trong đú cú 46 BN tăng ALTT.
ắ Tăng ALTT, tăng OG xảy ra ở nhúm bệnh nhõn tới viện sớm 5.91 giờ so với 16.27 giờở nhúm cú OG bỡnh thường.
ắ Có tình trạng toan chuyển hoá cú tăng khoảng trống anion. 14/63 bệnh nhõn cú tăng AG.
ắ Tăng AG xảy ra ở nhúm BN cú thời gian tới viện muộn 12.83 giờ so với 6.18 giờở nhúm cú AG bỡnh thường.
ắ Có 9/63 bệnh nhân có tăng cả khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion.
2. Nhận xột mức độ nặng của ngộđộc rượu cấp thụng qua ALTT và AG.
ắ Bệnh nhân có tăng cả OG và AG chủ yếu do sử dụng r−ợu trắng tự nấu,
uống nhiều loại r−ợu lẫn lộn và cú triệu chứng xuất hiện muộn hơn 6.50 giờ.
ắ Bệnh nhõn chỉ cú OG tăng hoặc cú OG và AG bỡnh thường cú pH mỏu bỡnh thường hay kiềm, ớt cú biến chứng.
ắ Bệnh nhõn tăng AG, tăng cả AG và OG cú pH mỏu toan, cú nhiều biến chứng nặng (suy hụ hấp, co giật...), phải can thiệp nhiều và phải nằm viện điều trị dài hơn.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu này chúng tôi xin kiến nghị:
1. Cần chỉ định xét nghiệm áp lực thẩm thấu máu, điện giải và khí máu động mạnh trên những bệnh nhân ngộ độc r−ợu cấp để tớnh OG và AG. 2. Xột nghiệm, theo dừi tỡnh trạng toan chuyển húa ở bệnh nhân ngộ độc
rượu cấp.
3. Xem xét trang bị và có nghiên cứu khác xác định loại r−ợu gây ngộ độc và nồng độ r−ợu trong máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Nguyễn Hữu Chấn (2000), Thăng bằng acid – base, Giáo trình hoa sinh y học, 617 – 645.
2. Nguyễn Hữu Chấn (2000), Trao đổi n−ớc và các chất vô cơ, Giáo trình hoá sinh y hoc.604 – 616.
3. Nguyễn Thị Dụ (1997), Nghiờn cứu hụn mờ tăng thẩm thấu ở 21 bệnh nhõn tại khoa HSCC A9 bệnh viện Bạch Mai, Hội thảo khoa học nội tiết và đỏi thỏo đường Hà Nội, hội hồi sức cấp cứu và chống độc, Thỏng 5/1997.
4. Nguyễn Thị Dụ (2005), Ethanol, Tư vấn chẩn đoỏn và xử trớ nhanh ngộ độc cấp, 73 – 76.
5. Nguyễn Thị Dụ(2007),Tình hình ngộ độc và ph−ơng h−ớng phát triển của chuyên nghành Độc học lâm sàng. Kỷ yếu hội nghị khoa học Hồi sức cấp
cứu và chống độc Toàn quốc lần thứ VI, TP Hồ Chí Minh, 4/2007: 307-
316.
6. Nguyễn Thị Dụ (2008), Ngộ độc methanol, Bỏo cỏo khoa học Hội nghị hồi sức cấp cứu và chống độc Toàn quốc lần thứ VII, TP Đà Nẵng. 7. Vũ Văn Đớnh (2004), Hụn mờ tăng ỏp lực thẩm thấu mỏu, Hồi sức cấp cứu toàn tập: 255 - 259.