Hiện tượng viêm Eosinophil trong viêm mũi xoang mạn tính cho thấy Eosinophil đóng vai trò chìa khóa trong bệnh sinh viêm mũi xoang mạn, đặc biệt với viêm mũi xoang mạn có polyp, mặc dù tế bào viêm khác bao gồm neutrophil, mast cell, lymphocytes và plasma cell cũng đóng vai trò trong bệnh sinh viêm mũi xoang mạn.
Eosinophil phát triển từ tiền tố CD34+ ở tủy xương và di trú vào máu hiện diện ở các vị trí viêm dưới dạng chemokine hoặc cytokine để tham gia và thực hiện nhiều chức năng bao gồm nhận diện antigen, sản xuất cytokine, chemokine và phóng tiết các hóa chất trung gian dạng hạt. Khả năng eosinophil xử lý và nhận diện antigen có thể hỗ trợ, phát triển một loạt các cơ chế, qua đó eosinophil vận hành hệ thống miễn dịch. Eosinophil tích trữ cytokine dưới dạng hạt và có thể phóng thích nhanh chóng dưới sự kích hoạt của antigen. Các cytokine dẫn xuất từ eosinophil có thể là T helper 2(Th2) cytokine như interleukin-13 trực tiếp tác động trên T cell cũng như các cytokine viêm khác có thể nhận antigen tại nội mạc mạch máu để phóng tiết chemokine và cytokine kích hoạt T cell.
Các nghiên cứu cho thấy vai trò của Tcell trong viêm mũi xoang mạn tính. Viêm mũi xoang mạn là bệnh lý phát sinh từ CD4+T Ccell có thể phân chia thành Th1 hoặc Th2 từ sự phóng thích cytokine. Trong viêm mũi xoang mạn của người phương tây, viêm mũi xoang mạn không polyp đặc trưng bởi Th1, trong khi viêm mũi xoang mạn polyp mũi đặc trưng bởi Th2 với cytokine mức độ cao (IL-4,IL-5,IL-13). Viêm mũi xoang mạn có polyp mũi cũng đặc trưng bởi hiện tượng viêm eosinophil Th2, tuy nhiên viêm mũi xoang mạn có polyp ở Châu Á có sự khác biệt đặc trưng miễn dịch bệnh lý khi so sánh với người phương Tây. Ví dụ viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở Trung Quốc với tế bào Th1/Th17 với ít hiện tượng viêm eosinophil. Th2 chủ yếu gặp ở viêm mũi xoang mạn có polyp và eosinophil thay vì viêm mũi xoang mạn có polyp không eosinophil , điều này cho thấy tế bào Th có thể đáp ứng khác biệt đối với viêm mũi xoang mạn có polyp –eosinophil và viêm mũi xoang mạn có polyp – không eosinophil.
1.4. Cơ chế bệnh sinh polyp mũi xoang mạn[32]
Chưa rõ ràng nhưng có 3 hiện tượng chính
a)Quá sản niêm mạc
Sự biến đổi tổ chức niêm mạc mũi liên quan đến rối loạn vận mạch sự giải phóng các chất trung gian hóa học dẫn đến sự biến đổi các tế bào biểu mô cùng với sự quá phát các tuyến bài tiết.
b)Quá phát các tổ chức liên kết
Có sự đảo lộn của tổ chức liên kết, chất cơ bản tạo nên tổ chức liên kết. sự tăng hoạt động của các nguyên bào sợi cũng đóng góp một vai trò đáng kể trong sự tăng sinh của các chất cơ bản
c)Sự phù nề
Sự trao đổi giữa mao mạch và khoảng dưới niêm mạc dẫn đến 3 cơ chế
-Cơ chế lọc: Liên quan các áp lực khác nhau bên trong mao quản động mạch và tĩnh mạch. Trong các mao quản động mạch áp lực máu là 40cm H2O. Trong các mao quản tĩnh mạch, áp lực máu là 10cmH2O. Trong tổ chức kẽ áp lực máu là 5cmH2O. Dịch huyết tương có xu hướng đi qua các tổ chức kẽ, gian bào.
-Cơ chế thẩm tách: Thành mao mạch dễ cho qua muối khoáng và đường, giữ lại protein huyết tương
-Sự khuếch tán: Có thể xếp thành hai loại
Phù nề do viêm nhiễm trùng: phù nề là một trong những dấu hiệu của viêm nhiễm trùng niêm mạc mũi xoang.
Phù nề không do viêm có hai cơ chế chính: Sự giải phóng histamin và sự co thắt mạch làm co thắt tiểu động mạch, dòng máu đến mao động tĩnh mạch bị ứ lại và làm giãn rộng các mao mạch ở ngược dòng, đây là điểm xuất phát của phù nề.
1.4.1 Hình thái mô bệnh học của polyp viêm mũi xoang [6][8][34]
1.4.1.1 Đại thể
Polyp thường mềm nhẵn bóng, màu hồng nhạt, thường ở khe giữa,, nếu để lâu sẽ thấy một hoặc nhiều khối thành chùm lấp kín cả hốc mũi, ló ra cửa mũi sau, lan cả vào vòm. Nếu do viêm xoang thì sẽ thấy quanh khối polyp có nhiều mủ bám nhưng mặt polyp không bao giờ bị hoại tử.
Hình 1.10 (A)Polyp mũi eosinophil (B)Polyp mũi không eosinophil[6]
1.4.1.2. Vi thể
Tuỳ theo sự có mặt của các thành phần trong mô đệm mà người ta phân các loại polyp khác nhau. Dưới đây trình bày cách phân loại của Raja R.Seethala và Harshita Pant chia 3 loại: Polyp phù nề hay polyp bạch cầu ái toan, Polyp viêm, Polyp tuyến và nang nhày.
* Polyp phù nề hay polyp eosinophil.
Niêm mạc có sự biến đổi gồm loét, mô hạt, viêm niêm mạc cấp, quá sản tế bào biểu mô và tế bào goblet. Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù nề. Mô đệm chứa các nang ứ dịch, các tuyến chế tiết và thâm nhiễm các tế bào viêm, ưu thế là các eosinophil và dưỡng bào, với tỷ lệ eosinophil trên 20% .
Hình 1.11: (A)Hình ảnh vi thể Polyp eosinophil và (B) Polyp không eosinophil[6]
* Polyp viêm
Lớp biểu mô có thể còn giữ nguyên cấu trúc với biểu mô trụ có lông chuyển. Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù nề. Trong lớp đệm có những nang ứ dịch tiết, xung quanh có nhiều tế bào viêm, các tế bào sợi, các sợi tơ huyết. Các tế bào viêm có kích thước to nhỏ khác nhau, trong lòng chứa các hạt chế tiết. Trục liên kết mạch máu bị giãn do sự thâm nhiễm của bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, lympho bào và đại thực bào. Có thể có tổ chức xơ dưới niêm mạc, dị sản vảy.
* Polyp với quá sản tuyến thanh dịch nhầy
Là dạng polyp ít gặp, trong mô đệm của trục liên kết có số lượng lớn các tuyến chế nước và nhầy với kích thước nhỏ và khá đều, do các tế bào dạng khối vuông hoặc trụ có nhân nhỏ, đều, không rõ hạt nhân tạo ra. Các tuyến ứ đọng và giãn ra tạo thành nang.
1.4.2 Phân độ polyp : Áp dụng theo bảng chia độ của trường Đại học Tổnghợp Munich CHLB Đức năm 1998 chia ra 4 độ:[8] hợp Munich CHLB Đức năm 1998 chia ra 4 độ:[8]
Độ I: Polyp mũi còn nằm trong khe giữa
Độ II: Polyp mũi vượt qua cuốn giữa nhưng chưa đến cuốn dưới ĐộIII: Polyp mũi vượt qua cuốn mũi giữa, đến cuốn dưới và ra cửa
mũi trước
ĐộIV: Polyp mũi vượt qua cuốn dưới, che kín hốc mũi, ra tận cửa mũi sau
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH CỦA VIÊMMŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP [6][34] MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP [6][34]
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
- Ngạt, tắc mũi thường xuyên hoặc từng lúc.
- Xì mũi hoặc khịt khạc mủ nhày hay mủ đặc thường xuyên. - Đau nhức từng đợt các vùng xoang: trán, má, chẩm, v.v. - Có thể kèm theo mất ngửi hoặc giảm ngửi.
1.5.2. Nội soi
- Hốc mũi:
+ Ứ đọng xuất tiết nhầy loãng, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn.
+ Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề mọng hoặc thoái hoá thành polyp.
- Cuốn giữa
+ Niêm mạc viêm phù nề hoặc thoái hoá mọng thành polyp. + Cuốn giữa có xoang hơi
+ Cuốn giữa cong ngược ra ngoài.
- Ngách giữa:
+ Ngách giữa hẹp do bị chèn ép (vẹo vách ngăn), xoang hơi cuốn giữa, polyp, dị hình mỏm móc, v.v. gây cản trở dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách.
+ Ứ đọng tiết nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn.
+ Niêm mạc viêm phù nề hoặc thoái hoá mọng thành polyp.
- Mỏm móc:
+ Niêm mạc viêm phù nề, thoái hoá hoặc polyp.
+ Dị hình mỏm móc gây ảnh hưởng đến dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách: Mỏm móc quá phát, tạo thành 1 cuốn giữa giả.
Mỏm móc đảo chiều, chèn ép vào vùng PHLN.
- Mũi sau:
+ Ứ đọng tiết nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn. + Polyp to, phát triển ra tận cửa mũi sau.
1.5.3. Cắt lóp vi tính (CT Scanner)
Chụp cắt lớp vi tính: ở 2 tư thế đứng ngang (coup Coronal) các coup cắt đặt vuông góc với đường ống tai - ổ mắt và nằm ngang ( coup Axial) các coup cắt đặt song song với đường ống tai - ổ mắt.
Phim cắt lớp vi tính xoang: Coup Coronal từ thành trước xoang trán đến thành sau xoang bướm, mỗi coup cách nhau 3 – 4mm, bỏ bớt phần sọ não và xương hàm dưới.
Coup Axial từ thành trên xoang trán đến thành dưới xoang hàm mỗi coup cách nhau 3 – 4mm.
Nhằm mục đích xác định tổn thương xoang, vị trí kích thước polyp, phát hiện bệnh lý, giải phẫu bất thường và xác định mức độ lan rộng của tổn thương xoang phối hợp.
* Đánh giá hình ảnh bệnh lý:
+ Mờ các xoang, có thể mờ đều hoặc không đều.
+ Dày niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang, polyp xoang. + Bệnh tích bịt lấp vùng phức hợp lỗ ngách.
+ Các bất thường về cấu trúc giải phẫu của cuốn, mỏm móc, vách ngăn, nền sọ.
* Hình ảnh polyp
- Hình ảnh Polyp trên phim chụp cắt lớp vi tính là những khối mô mềm, tỷ trọng đồng nhất, có bề mặt lồi từ niêm mạc xoang, tạo với thành xoang góc nhọn hoặc góc tù. Trong hốc mũi, polyp nhìn thấy được là những phần lồi ra ở phía dưới của khối mờ
Hình 1.13. Polyp trong xoang hàm phải, xoang hơi cuốn giữa trái
Hình 1.14. Polyp trong hốc mũi lồi lên ở phần dưới đám mờ (mũi tên)
- Trường hợp polyp có tỷ trọng cao hơn so với niêm mạc dầy xung quanh và chất tiết, làm cho chúng có vẻ sáng hơn trên cắt lớp vi tính. Tuy nhiên dấu hiệu này có thể bị đảo ngược nếu chất tiết bị cô đặc.
- Một số trường hợp có thể thấy một cuống mỏng nối phần polyp với niêm mạc bề mặt. Đây là dấu hiệu hữu ích nhưng thường không thấy được trong đa số polyp
Hình 1. 15. Polyp tăng đậm độ
Các polyp trong xoang hàm (mũi tên) tăng tỷ trọng hơn so với dịch
Hình 1. 16. Chất tiết tăng đậm độ
Nhiều polyp trong xoang hàm, một số có cuống (mũi tên). Chất tiết xung
quanh cô đặc, tăng tỷ trọng
- Polyp không có tính chất ăn mòn xương, tuy nhiên trong một số trường hợp polyp có thể làm biến đổi thành xoang như làm mỏng hoặc mất vách ngăn giữa các xoang sàng, đẩy vách mũi xoang hoặc xương cuốn.
- Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, polyp là khối không ngấm thuốc. Tuy nhiên niêm mạc xung quanh có thể ngấm thuốc cản quang tạo nên hình ảnh viền tăng đậm độ mỏng, đều. Dấu hiệu này giúp phân biệt với khối ngấm thuốc hoàn toàn của u không hoại tử hoặc khối ngấm thuốc không đều của u hoại tử.
1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔBỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP VÀ BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP VÀ EOSINOPHIL
1.6 .1 Những đặc trưng lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polypvà eosinophil và eosinophil
+ Các triệu chứng lâm sàng điển hình như giảm –mất mùi, nghẹt mũi, chảy dịch mũi thường kéo dài, có mối tương quan chặt chẽ giữa triệu chứng
lâm sàng và mức độ tẩm nhuận eosinophil trong viêm mũi xoang mạn.
+ Viêm mũi xoang mạn eosinophil có triệu chứng rối loạn khứu giác trong giai đoạn sớm. Triệu chứng này nặng hơn và thường gặp hơn trong viêm mũi xoang mạn eosinophil so với không eosinophil . Rối loạn khứu giác thường phối hợp với mờ khe khứu trên CT scanner, polyp thường xảy ra ở khe khứu trong viêm mũi xoang mạn eosinophil, sưng –phù nề hoặc polyp cuốn mũi giữa thường gặp hơn trong viêm mũi xoang mạn eosinophil với hậu quả làm mờ khe khứu và tổn thương khứu giác
+ Viêm mũi xoang eosinophil thường có polyp hai bên và nhiều polyp, dịch nhầy.
+ Viêm mũi dị ứng , hen phế quản thường kết hợp trong viêm mũi xoang mạn eosinophil. Một số nghiên cứu cho thấy viêm mũi dị ứng gặp 76,8% trong viêm mũi xoang mạn eosinophil có polyp, còn hen phế quản gặp 34.7% trong viêm mũi xoang mạn eosinophil có polyp.
+Đối với điều trị nội khoa của viêm mũi xoang mạn eosinophil , steroid tại chỗ hoặc hệ thống hiệu quả hơn so với macrolide. Điều trị phẫu thuật thường có hiện tượng tái phát polyp nhưng dùng steroid hệ thống hiệu quả đối với polyp tái phát này.
1.6.2 Đặc điểm nội soi, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của viêm mũi xoang mạn có polyp và eosinophil
+ Nội soi tai mũi họng: Hình ảnh polyp thường 2 bên với số lượng nhiều, thường ở khe khứu, khe và sàn mũi có dịch nhầy.
+ CTscanner xoang: Viêm mũi xoang mạn eosinophil đặc biệt trong giai đoạn sớm thường bệnh tích chủ yếu ở xoang sàng. Ngược lại trong viêm mũi xoang mạn không có eosinophil thì bệnh tích chủ yếu ở xoang hàm. Có mối tương quan giữa mức độ tẩm nhuận eosinophil ở niêm mạc xoang sàng và hình ảnh bệnh tích trên CT scanner.
Hình 1.17 Hình ảnh CTscan (A,C)viêm mũi xoang mạn polyp eosinophil, (B,D) viêm mũi xoang mạn polyp không eosinophil. Bệnh tích chủ yếu ở
sàng trước và sàng sau hai bên trong viêm mũi xoang mạn polyp eosinophil, bệnh tích chủ yếu ở sàng trước, xoang hàm trong viêm mũi xoang mạn polyp
không eosinophil[6]
+ Xét nghiệm mô bệnh học: Trong một số nghiên cứu viêm mũi xoang mạn có polyp và eosinophil được xác định qua số lượng eosinophil ở mô trong một đơn vị thể tích lớn hơn 5 eosinophil cũng như tỉ lệ eosinophil trong mô viêm vượt quá 5%.
Bảng tóm tắt chẩn đoán phân biệt viêm mũi xoang mạn tính có polyp và eosinophil với viêm mũi xoang mạn có polyp không eosinophil. [7],[34] Đặc điểm so sánh VMXM có polyp và
eosinophil
VMXM có polyp không có eosinophil
Triệu chứng Giảm mất mùi giai đoạn sớm
Thường gặp
Nội soi tai mũi họng Polyp hai bên, dịch nhầy trong
Polyp mũi khe giữa,dịch nhầy mủ
CTscanner Xoang sàng( giai đoạn đầu)
Xoang hàm( giai đoạn đầu)
Xét nghiệm máu eosinophil (-) Bệnh hen phối hợp Thường gặp Ít gặp Điều trị macroide Ít hiệu quả Hiệu quả Tỉ lệ tái phát polyp Rất cao Thấp Điều trị steroid hệ thống Hiệu quả cao Không rõ Mô học Eosinophil, lymphocyte,
dày màng đáy
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là VMXMT có polyp mũi được khám và điều trị tại khoa Khám bệnh, khoa B1 và B6 bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 9/2017đến tháng 9/2018
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Được khám, nội soi chẩn đoán VMXMT có polyp mũi -Được chụp phim cắt lớp vi tính
- Được xét nghiệm mô bệnh học polyp mũi
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm mũi xoang mạn có polyp nhưng không được chụp phim cắt lớp vi tính
- Viêm mũi xoang mạn tính có polyp nhưng không làm xét nghiệm mô bệnh học polyp mũi.
-Viêm mũi xoang mạn tính có khối u không phải là polyp như ưng thư , u nhú, u xơ vòm mũi họng....
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫuthận tiện thận tiện
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Bước 1:Khám lâm sàng , nội soi tai mũi họng để lựa chọn bệnh nhân VMXMT có polyp mũi
Bước 3: Sinh thiết polyp để làm mô bệnh học polyp mũi
Bước 4; Tổng hợp kết quả lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu- Bệnh án mẫu nghiên cứu - Bệnh án mẫu nghiên cứu
- Máy nội soi cùng nguồn sáng và dây dẫn sáng. - Ống nội soi cứng đường kính 4mm với góc nhìn 0°.
Hình 2.1. Máy nội soi và ống nội soi cứng 0° 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.
Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu.
Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc.
Tiền sử: Viêm mũi dị ứng, hen phế quản, hội chứng trào ngược, hút thuốc lá...
Các triệu trứng cơ năng.
-Ngạt tắc mũi: 1 bên, 2 bên, từng lúc, liên tục, mức độ nhẹ, trung bình, nặng.