PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH KHÁC
4.3.1. Lựa chọn phương pháp kiểm chứng để đánh giá vai trò chẩn đoán của chụp CHTĐM
Lí tưởng nhất là bệnh nhân được chụp CHTĐM sau mổ để kiểm chứng kết quả chụp CHTĐM trước mổ.
Vì kinh phí chụp CHTĐM quá cao trên những đối tượng bệnh nhân nghèo, chúng tôi lựa chọn các phương pháp kiểm chứng vai trò chẩn đoán của chụp CHTĐM trước mổ được sử dụng với cụm từ: “Các phương pháp kiểm chứng”.
Các phương pháp này được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng thử
nghiệm chẩn đoán, đã, đang, vẫn sử dụng để kiểm chứng kết quả phẫu thuật bệnh
sỏi mật, để đánh giá sót sỏi sau mổ, các tổn thương đường mật do bệnh sỏi mật, nhất là các vị trí hẹp ĐMTG kết hợp với STG:
Chụp đường mật trong mổ (chụp đường mật trực tiếp): đây là phương pháp tốt, cho hình ảnh đẹp và toàn diện của đường mật, đựơc chứng minh bằng các công trình của Mirizzi (1932), tiếp theo là Burhenme, Argoff, Snyde Anne dùng phát hiện sót sỏi trong mổ chính xác đến 90 đến 95%, giúp hạ thấp tỉ lệ sót sỏi sau mổ. Theo Molina và Hicken, chụp đường mật trong mổ giúp giảm tỉ lệ sót sỏi từ 19-20% xuống còn 4-5%. Theo Lê Văn Đương và Nguyễn Thanh Nguyện (1992)[12], Lê Trung Hải (1993)[15], Đỗ Trọng Hải (1995)[14], Nguyễn Tiến Quyết (2003)[32] cũng ghi nhận tương tự (phát hiện sót sỏi trong mổ chính xác đến 90- 95%). Nguyễn Tiến Quyết (2003)[32] chụp đường mật trong mổ xác định vị trí STG và tình trạng đường mật trong gan để mở nhu mô gan lấy sỏi, kết quả điều trị xác định sót sỏi còn 32,3%; so với Gleen và Moody, Meschaw qua 534 bệnh nhân chụp đường mật trong mổ để lấy sỏi đường mật trong và ngoài gan, xử lý hẹp ĐMTG, giảm tỉ lệ sót sỏi sau mổ còn 23%.
- Trong những năm gần đây, qua những công trình nghiên cứu của Catheline JM (2001), Trantter SE, Thomson DM (2003), Võ Tấn Đức (2004)… so sánh chụp đường mật trong mổ với siêu âm nội soi đường mật trong mổ trong xác định vị trí sỏi đường mật cho thấy chụp đường mật trong mổ có giá trị tương tự như siêu âm nội soi (độ nhạy là 99,83% và độ đặc hiệu là 98,5%).[11]
Nội soi đường mật trong mổ: từ thập niên 1990 trở lại đây, khi phẫu thuật nội soi phát triển thì NSĐM trong mổ đã được xác định có giá trị rất tốt trong phát hiện các tổn thương đường mật trong gan, đã phát hiện được tình trạng niêm mạc ống mật (viêm mủ …), đặc biệt giúp định hướng và tham gia trực tiếp vào việc lấy sỏi và nong đường mật ở sâu trong các ống mật phân thùy và hạ phân thùy, bình thường không lấy được bằng các kỹ thuật mổ mở thông thường.[9][21]
Chụp đường mật sau mổqua dẫn lưu Kehr được dùng thường quy trong phẫu thuật sỏi mật có mở ống mật chủ, nhất là ở bệnh nhân sót sỏi và sỏi tái phát đã mổ nhiều lần.
Nhận xét của phẫu thuật viên trong mổ: các trường hợp phẫu thuật đều được thực hiện bởi nghiên cứu sinh và nhóm phẫu thuật với chương trình khảo sát định trước theo mục tiêu nghiên cứu. Các thương tổn đường mật, đặc biệt là hẹp ĐMTG kết hợp với STG phát hiện trong mổ, dùng hỗ trợ để đối chiếu kiểm chứng chụp CHTĐM trước mổ.
Các tiêu chuẩn lựa chọn trên được coi là tiêu chuẩn kiểm chứng đối với chụp CHTĐM trước mổ trong công trình nghiên cứu này.
4.3.2. So sánh chụp CHTĐM với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán hẹp ĐMTG và STG
Các công trình nghiên cứu trước đây đều có chung nhận xét: [21],[44],[95],[99] - Siêu âm và CTscan không cung cấp thông tin chính xác về vị trí sỏi theo từng hạ phân thùy cũng như không đánh giá được có hẹp đường mật hay không.
- CTscan đường mật cho hình ảnh tốt nhưng phải sử dụng chất tương phản đường tĩnh mạch. Chụp mật XGQD và chụp MTND vẫn được cho là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán hẹp ĐMTG kết hợp với STG. Tuy nhiên, hai phương pháp này xâm lấn, nhiều biến chứng, dễ thất bại khi có chít hẹp đường mật hoặc chống chỉ định (trên bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý nội khoa đang tiến triển, có nguy cơ phẫu thuật cao, rối loạn chức năng đông máu).
- Chụp CHTĐM là một phương pháp pháp không xâm hại, an toàn (bệnh nhân không bị nhiễm xạ, dị ứng thuốc cản quang) và có thể tạo hình cây đường mật hoàn chỉnh khi cần khảo sát sỏi và hẹp đường mật, đặc biệt là có thể thực hiện được ngay cả khi bệnh nhân có hẹp đường mật ngoài gan. Chụp CHTĐM hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đường mật hiện có.
Về chẩn đoán vị trí STG: Trong nghiên cứu này, không thấy sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa kết quả chụp CHTĐM và các phương pháp kiểm chứng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM trong chẩn đoán vị trí sỏi tương ứng là 94,44% và 100% ở phân thùy bên, 100% và 96% ở phân thùy giữa, 93,75% và 100% ở phân thùy trước, 100% và 87,5% ở phân thùy sau.
Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Nguyễn Đình Hối[21], Nguyễn Hữu Thịnh và Đỗ Đình Công[44], Park DH[99], Simon BM[108]. Các tác giả cũng cho thấy CHTĐM có giá trị tương đương với chụp mật XGQD và chụp MTND trong chẩn đoán vị trí STG, nhưng CHTĐM ưu thế hơn là không xâm hại và không gây biến chứng trong tiến hành kỹ thuật. Những trường hợp dương tính giả phần lớn ở bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào đường mật như: mở OMC, lấy sỏi qua da…
95% 92% 97% 99% 93% 90% 97% 96%
Kim TK Park DH ĐĐCông Chúng tôi
độ nhạy độ đặc hiệu
Biểu đồ 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM chẩn đoán STG trong một số nghiên cứu khác so với nghiên cứu của chúng tôi.
Về chẩn đoán vị trí hẹp ĐMTG: độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là: 94,44% và 100% ở phân thùy bên, 100% và 100% ở phân thùy giữa, 100% và 100% ở phân thùy trước, 80% và 96% ở phân thùy sau. Những trường hợp âm tính giả phần lớn ở bệnh nhân có tiền sử viêm đường mật tái diễn nhiều lần hay đã can thiệp phẫu thuật vào đường mật. Quá trình viêm nhiễm nhiều lần gây viêm xơ đường mật thứ phát nên đường mật trên chỗ tắc nghẽn không giãn, làm hạn chế phát hiện vị trí hẹp đường mật.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chênh lệch không đáng kể so với kết quả nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Đình Hối[21], Nguyễn Hữu Thịnh và Đỗ Đình Công[44], Park DH[99], Thomas Rvà Park MS[93]. Có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân sót sỏi và sỏi tái phát, tỉ lệ hẹp đường mật nhiều hơn.
85% 71%
83%
97% 89%97% 93% 99%
Thomas R Park DH ĐĐCông Chúng tôi
độ nhạy độ đặc hiệu
Biểu đồ 4.5. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM chẩn đoán hẹp ĐMTG trong một số nghiên cứu khác so với nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.3. Nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm ĐMTG kết hợp với STG:
Hẹp ĐMTG và STG có liên quan đến cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân hình thành sỏi. Trong đó hai nguyên nhân chủ yếu hình thành sỏi và hẹp ĐMTG ở Việt Nam là: nhiễm khuẩn đường mật, viêm đường mật do vi khuẩn và ký sinh trùng đường ruột (giun đũa, sán lá gan…) gây nên.[20],[21],[28],[32],[36]
Nhận xét trên đã được Huard và Tôn Thất Tùng nghiên cứu từ năm 1937 trong đó các tác giả nhấn mạnh vai trò của giun đũa trong bệnh lí sỏi đường mật.[50],[51]
Sau này nhiều nghiên cứu của các tác giả khác đã chứng minh quá trình hình thành sỏi và hẹp ĐMTG là do hậu quả của nhiễm vi khuẩn và kí sinh trùng, đây là đặc điểm chính của bệnh lí đường mật nhiệt đới. [20],[36]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã trình bày về những yếu tố dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm hẹp đường mật, đặc điểm dịch mật, các thay đổi về sinh hóa, huyết học, vi trùng, giải phẫu bệnh…, phù hợp với
những nhận xét đã nêu trong y văn ngoài nước và trong nước khi nghiên cứu về ĐMTG kết hợp với STG. [29],[30],[32],[36],[42]
Tổn thương hẹp đường mật và xơ gan rất khó hồi phục. Đó là khó khăn trong điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật hẹp ĐMTG hậu quả của STG.
Cho đến nay, những mô tả về cơ chế gây hẹp đường mật[3],[30],[50],[51] vẫn giữ nguyên giá trị.
Trong số 30 bệnh nhân được phẫu thuật (có chụp CHTĐM trước mổ), chúng
tôi phát hiện được 25 trường hợp có hẹp ĐMTG với hình thái: một đoạn hẹp hoặc
nhiều đoạn hẹp dạng chuỗi hạt phân bố trong gan phải, gan trái hoặc cả gan phải và gan trái (đường mật giãn trước hoặc sau vị trí hẹp).
Kết quả kiểm tra giải phẫu bệnh vi thể qua các mẫu mô sinh thiết đường mật trong mổ và các bệnh tích khảo sát trong mở nhu mô gan và cắt gan cũng cho thấy đặc điểm tương tự với các tác giả khác.
[3],[9],[28],[29],[32],[36],[50],[51],[56].
Tuy còn có những nhận định khác nhau về chít hẹp đường mật gây STG hay chính STG và nhiễm khuẩn đã làm đường mật xơ hoá chít hẹp, các tác giả đều có chung nhận định: đây là bệnh lí rất khó đối với các nhà ngoại khoa khi can thiệp lấy sỏi và giải quyết nguyên nhân chít hẹp đường mật, cần được tiếp tục nghiên cứu và xử lý bằng nhiều phương pháp phẫu thuật phối hợp.
Nếu như STG ở các nước Âu Mỹ chỉ chiếm 5-10% trong tổng số sỏi đường mật, thì STG ở Việt Nam có tỉ lệ cao hơn nhiều, theo các tác giả thì tỉ lệ là 27 đến 85%. Vì vậy, tỉ lệ hẹp ĐMTG cũng gia tăng theo (8,55% đến 25%). [3],[9],[28],[29],[32],[36],[50],[51],[54]
Số liệu của chúng tôi nghiên cứu trên những bệnh nhân sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ, cho thấy STG đơn thuần chiếm tỉ lệ 13,33% và STG kết hợp chiếm 86,67%, tỉ lệ hẹp ĐMTG là 83,34%. Tỉ lệ hẹp đường mật chung là 100%.
4.4. VAI TRÒ CỦA CHỤP CHTĐM TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ĐMTG KẾT HỢP VỚI STG
4.4.1. Trước khi chưa áp dụng chụp CHTĐM trước mổ
Các công trình nghiên cứu đều xác nhận: hẹp ĐMTG kết hợp với STG là bệnh cảnh lâm sàng luôn song hành và cùng tồn tại. Do vậy, điều trị phẫu thuật STG, tức là trực tiếp hoặc gián tiếp, đã điều trị và dự phòng hẹp ĐMTG. Điều trị phẫu thuật STG, phẫu thuật viên thường phải giải quyết cùng một lúc hai yêu cầu của điều trị phẫu thuật là:
– Lấy sạch sỏi tối đa trong đường mật (trong và ngoài gan).
– Xử lý các vị trí hẹp ĐMTG, lập lại lưu thông dịch mật trong và ngoài gan.
Cho đến nay, tồn tại đáng quan tâm vẫn là:
– Tỉ lệ sót sỏi sau mổ khá cao (nếu chỉ mổ mở đơn thuần) là 30%[36] đến 75,5%[41]
– Hẹp ĐMTG là một trong những khó khăn trong điều trị STG Các nghiên cứu của nhiều tác giả trước đây đều xác nhận:
+ Hẹp ĐMTG đã gây nhiều khó khăn trong qua trình phẫu thuật tiếp cận sỏi để lấy sỏi và xử trí hẹp ĐMTG (trong mổ mở và trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi và nong đường mật trong gan). Chính vì vậy, hẹp ĐMTG làm cản trở việc lấy sỏi đường mật trong gan, là nguyên nhân sót sỏi sau mổ. + Hẹp ĐMTG cản trở lưu thông dịch mật trong gan, ứ trệ dịch mật, là nguyên nhân gây nhiễm trùng đường mật sau mổ và là nguyên nhân hàng đầu sinh sỏi tái phát sau mổ. Tỉ lệ hẹp ĐMTG theo các tác giả từ 8,55% đến 34%.[36],[38],[39]
Nghiên cứu của chúng tôi: nhờ áp dụng chụp CHTĐM trước mổ và kết hợp các phương pháp phẫu thuật: mổ mở với NSĐM, và TSĐTL trong mổ…, giảm được sót sỏi sau mổ còn 40%, xử lý được hẹp ĐMTG (hết hẹp 28% và bớt hẹp 44%).
4.4.2. Vai trò của chụp CHTĐM trước mổ hỗ trợ và lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp ĐMTG kết hợp với STG
Phẫu thuật cắt gan:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện cắt gan trái cho 4 bệnh nhân được xác định STG trái kết hợp sỏi OMC bằng chụp CHTĐM, trong phẫu thuật phát hiện đường mật trong gan trái giãn lớn thành túi, chứa nhiều sỏi lớn nhỏ và dịch mật mủ, nhu mô gan xơ. Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là mở OMC lấy sỏi, cắt gan trái, dẫn lưu Kehr, chụp đường mật sau mổ kiểm tra cho thấy sạch sỏi trong đường mật. Kết quả phẫu thuật xác nhận vai trò chẩn đoán và hỗ trợ điều trị của chụp CHTĐM là hoàn toàn phù hợp và giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật hợp lý. Tỉ lệ cắt gan để điều trị hẹp ĐMTG kết hợp với STG của chúng tôi là 13,33%. Đường mật trong gan hết hẹp (4/25 trường hợp-tỉ lệ 16%). Kiểm tra đường mật trong mổ và sau mổ xác định hết hẹp và hết sỏi đường mật.
Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi:
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp được chẩn đoán bằng chụp CHTĐM trước mổ, xác nhận có STG trái, đường mật trong gan trái giãn lớn hình túi chứa nhiều sỏi kích thước khác nhau, hẹp ống gan trái và có sỏi OMC. Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là mở OMC và mở nhu mô gan trái lấy sỏi, mở ống gan hẹp theo chiều dọc qua vị trí hẹp, nong và bơm rửa đường mật. Kết quả sau mổ: sạch sỏi và hết hẹp trong ống gan trái và OMC. Đối chiếu với chẩn đoán của chụp CHTĐM trước mổ và thương tổn đường mật và gan phát hiện trong phẫu thuật là phù hợp. Tỉ lệ mở nhu mô gan lấy sỏi và xử lý hẹp ĐMTG là 3/25 trường hợp, kết quả hết hẹp ĐMTG là 12%. Điều này xác nhận vai trò của chụp CHTĐM trước mổ trong chỉ định phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi.
Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy STG có một số biến chứng đã được nêu rõ trong một số công trình nghiên cứu như rò mật, chảy máu, hoại tử nhu mô
gan…[32],[35],[36],[39]. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 trường hợp rò mật và tụ dịch dưới hoành; điều trị nội khoa cho kết quả tốt, không phải mổ lại.
Phẫu thuật nối mật ruột
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bằng chụp CHTĐM, đã phát hiện được 3/102 trường hợp bị nhiễm trùng đường mật và hẹp miệng nối mật ruột sau phẫu thuật cắt u nang OMC, nối ống gan chung với hỗng tràng (phương pháp Roux- en-Y), và 2/102 trường hợp nối OMC với hỗng tràng (phương pháp Roux-en-Y) để điều trị dự phòng sót sỏi và sỏi tái phát. Những bệnh nhân này đã được điều trị phẫu thuật ở các cơ sở phẫu thuật khác, đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy vì sỏi tái phát trên miệng nối mật ruột.
Kết quả thu được phù hợp với nhận xét của một số tác giả, nghiên cứu về vai trò của chụp CHTĐM trong phát hiện các thay đổi của đường mật sau phẫu thuật nối mật ruột; vì sau phẫu thuật nối mật ruột, sẽ khó khăn khi tiếp cận với nhú lớn trong nội soi chẩn đoán hẹp đường mật và sỏi mật trên chỗ hẹp. Trong những trường hợp này, chụp CHTĐM được lựa chọn để phát hiện vị trí chít hẹp, độ nhạy đạt 100% và sỏi mật gần chỗ nối đạt 90%.[116],[121],[122]
Trong hơn một thập niên đã qua, nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán sỏi đường mật và hẹp đường mật trong và ngoài gan đã được thông báo[111],[114]. Cùng với những tiến bộ trong phẫu thuật nội soi chẩn đoán và nội soi can thiệp, đang được áp dụng trong chẩn đoán sớm để điều trị bệnh sỏi mật (NSĐM lấy STG[21],[24], NSĐM trong mổ mở, kết hợp với TSĐTL, NSĐM lấy sỏi qua da…)[13],[21],[40],[57],[73],[88],[92] đã mở ra một hướng mới, có hiệu quả tốt, giải quyết được vấn đề khó khăn nhất, phức tạp nhất và tồn tại phổ biến nhất trong điều trị phẫu thuật hẹp ĐMTG kết hợp với STG, đó là:
- Sót sỏi sau mổ.
đường mật sau mổ, cũng là nguyên nhân gây hẹp ĐMTG và sỏi tái phát sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhờ áp dụng chụp CHTĐM trước mổ đã giúp phát hiện được vị trí hẹp ĐMTG và STG chính xác đến các ống mật phân thùy và hạ phân thùy; dựa trên kết quả đó, chúng tôi kết hợp các phương pháp điều trị phẫu thuật phối hợp như nội soi đường mật trong mổ mở (3 trường hợp),