Từ cuối thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20, chẩn đoán hình ảnh học đường mật đã được áp dụng chủ yếu bằng X quang với các công trình của Hans Kehr (1896-1900), Huard và Đỗ Xuân Hợp (1937), Fainsinger (1950), tiếp theo là Roux và cộng sự (1953), Tôn Thất Tùng (1968)[50] đã phối hợp X quang, phẫu thuật và mô hình, để nghiên cứu cách phân chia những ống mật bị giãn do sỏi mật hay viêm đường mật… Sau này những nghiên cứu của Tschuchia (1969), Okuda (1969), Nguyễn Thuyên (1977)[46], Trần Gia Khánh và Nguyễn Thuyên (1986)[24], Bismuth (1998)[58], Trịnh Hồng Sơn và Tôn Thất Bách (1998)[33], Jeng KS (2001)[79], Lee SK (2001)[88], Trịnh Hồng Sơn (2004)[34], Tôn Thất Bách (2005)[2]… đã làm phong phú thêm vai trò của chụp X quang đường mật trong chẩn đoán vị trí sỏi đường mật và các thương tổn đường mật trong bệnh sỏi mật, đặc biệt là hẹp ĐMTG do STG.
1.3.1.1. Chụp bụng không chuẩn bị, chụp đường mật với thuốc cản quang bằng đường uống và tiêm tĩnh mạch:
Đã được áp dụng từ những năm cuối của thế kỷ 19, các phương pháp này thường không có hiệu quả trong chẩn đoán sỏi đường mật, chỉ phát hiện được sỏi tụy và những rối loạn vận động (dyskinésie) của túi mật. Vì vậy, ngày nay không còn được sử dụng. [18][54]
1.3.1.2. Chụp mật xuyên gan qua da: Chụp mật xuyên gan qua da (XGQD) được sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ 20. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hối[18], từ năm 1937, có công trình của Huard và Đỗ Xuân Hợp.
Theo các thống kê trong và ngoài nước, tỉ lệ thành công từ 86 đến 91%, tỉ lệ biến chứng từ 2% đến 8% (chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật do làm thủ thuật…).
Từ 1969, có cải tiến bằng dùng kim
CIBA nhỏ làm thủ thuật, đã giúp hạn chế các biến chứng xảy ra[18],[20].
Hạn chế: do bơm thuốc cản quang vào đường mật xuôi dòng, khi đường mật có sỏi hoặc bị chít hẹp thì đường mật và sỏi mật ở dưới vị trí đó thường không hiện hình do thuốc cản quang không đến được, ảnh hưởng trực tiếp đến độ chính xác của thủ thuật.
Hình 1.18. Sỏi túi mật không cản quang (thấy rõ sau khi ăn mỡ) “Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]
Hình 1.19. Chụp mật XGQD (sỏi gan trái và ống gan chung, giãn
đường mật trong và ngoài gan) “Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]
Khi tiến hành thủ thuật chụp mật XGQD, còn có tác dụng điều trị trong cấp cứu: trong nhiễm trùng đường mật nặng có sốt cao và đe dọa sốc nhiễm trùng đường mật, chụp XGQD giúp giải áp đường mật rất hiệu quả. [14],[15],[19],[24],[46]
1.3.1.3. Chụp đường mật trong mổ: Phương pháp này được Mirizzi thực hiện từ năm 1932, cho hình ảnh đẹp, dễ thực hiện, giúp giảm tỷ lệ sót sỏi sau mổ. Ở nước ta, phương pháp này, hiện vẫn được áp dụng thường quy để đánh giá kết quả lấy sỏi trong mổ trên những bệnh nhân mổ sỏi đường mật.[18],[20],[21]
Gleen và Moody chụp đường mật trong mổ xác định vị trí STG và tình trạng đường mật trong gan để mở nhu mô gan lấy sỏi.[19],[20],[21],[32]
Meschaw qua 534 bệnh nhân chụp đường mật trong mổ để lấy sỏi đường mật trong và ngoài gan, xử lý hẹp ĐMTG, giảm tỉ lệ sót sỏi sau mổ còn 23%.[32]
Những nghiên cứu trong nước cũng ghi nhận kết quả tương tự. [12],[14],[15],[32]
1.3.1.4. Chụp đường mật sau mổ:
Theo Nguyễn Đình Hối[18]: Hans Kehr (1896-1900) dùng ống dẫn lưu hình chữ T đặt vào ống mật chủ để điều trị sau mổ và chụp kiểm tra đường mật sau mổ, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật (sạch sỏi, sót sỏi) và điều trị sót sỏi sau mổ bằng bơm rửa đường mật. Kết quả điều trị sót sỏi chỉ tốt khi sỏi là bùn mật hoặc sỏi mềm. Trong những năm gần đây, một số tác giả khuyến cáo có thể mở ống mật chủ lấy sỏi, mà không dẫn lưu trong mổ mở và phẫu thuật nội soi lấy
Hình 1.20. Giãn ống gan trái và hẹpĐMTG “Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]
sỏi đường mật (với điều kiện sỏi viên cứng, số lượng không nhiều, không gai, dịch mật không nhiễm trùng, Oddi thông tốt kềm Randall qua dễ dàng, và lấy hết sỏi bằng soi đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ,
phẫu thuật viên có kinh
nghiệm).[14],[19],[20],[21]
Hạn chế: do bơm thuốc cản quang vào
đường mật ngược dòng, khi đường mật hẹp hoặc có sỏi, thuốc cản quang không qua được các vị trí này, làm cho cây đường mật ngấm thuốc không hoàn toàn, ảnh hưởng đến độ chính xác của thủ thuật.
1.3.1.5. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi:
Theo Nguyễn Đình Hối [18], năm 1968, McCune (Mỹ) và năm 1970, Oi (Nhật) bằng đường nội soi dạ dày tá tràng đặt catheter qua bóng Vater vào đường mật. Năm 1973 Kawai (Nhật), năm 1974 Classen và Demling (Đức) qua nội soi dạ dày tá tràng cắt cơ vòng Oddi. Năm 1978, người ta thống nhất sử dụng phương pháp nội soi MTND để giúp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường
mật. Ở Việt Nam, áp dụng kỹ thuật này qua các công trình của Lê Quang Quốc Ánh (1993-1997)[1], Mai Thị Hội (1996-1997), Nguyễn Kim Tuệ (1998-1999), Võ Xuân Quang (2002)[31]. Trên phim chụp mật tụy ngược dòng thấy rõ toàn bộ cây đường mật và ống tụy, là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật, thương tổn hẹp đường mật, tắc đường mật, rò đường mật, giun đường mật, ung thư đầu tụy… [1],[18],[19],[20],[21],[31]
Hình 1.22. Sỏi OMC và OGT (không hiện hình đường mật gan trái)
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21] Hình 1.21. Chụp đường mật qua ống Kehr
Biến chứng: chảy máu khi cắt cơ vòng Oddi, thủng tá tràng, viêm tụy cấp… 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính:
Phương pháp này có từ những năm 1970, tốt hơn siêu âm trong nhận định các thương tổn ngoài gan, rất tốt cho phát hiện các sỏi can-xi. CLVT xoắn ốc cho phép một thể tích hình xoắn ốc của cơ thể được khảo sát, khả năng cắt lớp mỏng tăng nên làm tăng độ nhạy trong phát hiện các sỏi nhỏ và không có vôi ở trong gan hay trong
ống mật chủ đoạn xa cũng như các sỏi nhỏ kẹt ở nhú. CLVT xoắn ốc còn có nhiều ưu điểm khác như: thời gian quét cực ngắn nên tránh được các nhiễu ảnh do các tạng di động (tim đập, phổi thở…) nên ảnh rõ nét hơn; không có khoảng hở giữa hai lớp cắt nên không bỏ sót các tổn thương nhỏ giữa các lớp cắt và việc tái tạo hình cũng thuận lợi hơn.
Qua nhiều công trình nghiên cứu[21],[75],[111],[117] về vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh lý sỏi mật, đều cho thấy đây là một trong những phương pháp tốt chẩn đoán vị trí sỏi đường mật trong và ngoài gan, nhất là sỏi ống mật chủ đoạn thấp; và tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan. Độ chính xác của chụp CLVT trên 90%. Hình ảnh chụp CLVT rõ và đẹp, cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật và các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater … mà trong nhiều trường hợp, lâm sàng rất khó phân biệt.[16],[18],[19],[20],[21],[110]
Hình 1.23. Giãn đường mật trong gan do sỏi “Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]
1.3.3. Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật:
Siêu âm là phương pháp được lựa chọn đầu tiên vì rất hiệu quả, đơn giản, không xâm hại và chi phí rẻ.[11][21]
Từ năm 1937, Dussik sử dụng siêu âm để nghiên cứu về mô não, và đến cuối thập kỷ 60, siêu âm đã được ứng dụng rộng rãi trong y học. Nhiều tác giả từ thập niên 80 đến 90 đã xác nhận là: siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi mật và biến đổi đường mật do sỏi (giãn, hẹp). Tỷ lệ âm tính giả của siêu âm trong phát hiện sỏi vào khoảng 5%.[20],[67],[83],[89],[98],[109],[124],[125]
Theo Conan, M.Ohto, H.Kimuraka, Yang HL, Li ZZ, Shun YG[119] nhận xét siêu âm chẩn đoán sỏi đường mật trong gan và hẹp ĐMTG có độ nhạy 82,4% và độ đặc hiệu 90%. Nhờ đó nhiều trường hợp STG được phát hiện sớm từ khi chưa có triệu chứng và biến chứng.
Từ thập niên 80 đến nay, siêu âm đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý sỏi mật ở nước ta, đã giúp ích nhiều cho chẩn đoán và phát hiện bệnh lý sỏi mật sớm ngay
từ khi bệnh chưa có biến chứng. [9],[10],[20],[21],[27],[37],[45],[90]
Một số công trình nghiên cứu sớm đã ghi nhận độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán bệnh sỏi mật thay đổi từ 76% đến 95% tuỳ theo vị trí của sỏi.
Hạn chế: đối với sỏi đoạn thấp ống mật chủ, nhất là sỏi kẹt vùng Oddi thì siêu âm có độ nhạy thấp với các giá trị tương ứng là 86,6% và 54,7%. Thể tạng bệnh nhân béo phì hay tiền béo phì, thăm khám bệnh nhân trong điều kiện cấp cứu, bệnh nhân có sẹo mổ cũ tầng trên ổ bụng là những yếu tố ảnh hưởng tới giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật.
Hình 1.24. Sỏi cây nhánh gan 2 bên (bóng lưng không rõ ràng) “Nguồn: Phùng Tấn Cường”[7]
Các ứng dụng mới của siêu âm
- Siêu âm trong mổ: áp dụng trong mổ mở cũng như trong mổ nội soi ổ bụng. Các tác giả đều có nhận xét chung: Là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn, tốn ít thời gian. Trong phẫu thuật nội soi, siêu âm nội soi có thể thay thế phần nào cảm giác sờ của phẫu thuật viên, giúp phẫu thuật viên có thể thấy được các cấu trúc nằm sâu trong gan, nhất là vị trí STG và vị trí hẹp ĐMTG.
Tính chính xác của siêu âm trong mổ nội soi ổ bụng cao. Theo Tranter[115] không gặp bất cứ trường hợp âm tính giả hay dương tính giả nào.
Độ nhạy cao (từ 80% đến 96%) và độ đặc hiệu cao (99%-100%) trong chẩn đoán sỏi đường mật.[10],[67],[83],[90],[115]
- Siêu âm nội soi: đầu dò siêu âm được đưa qua miệng xuống tá tràng, phát hiện được sỏi mật rất chính xác, nhất là sỏi nằm trong OMC đoạn thấp hay sỏi kẹt Oddi. Hiện tại ở nước ta chưa có được phương tiện siêu âm này.
1.3.4. Chụp cộng hưởng từ
1.3.4.1. Tiến trình nghiên cứu và sự ra đời của chụp cộng hưởng tưØ Nguyên lý của cộng hưởng từ đã được biết đến từ giữa thập niên 1940, với Felix Block và Edward Furcell, Raymond Damadian (1971) nghiên cứu nhu mô gan bình thường và mô gan bệnh lý ở chuột.
Năm 1977, máy cộng hưởng từ ra đời. Damadian thu được hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân của cơ thể và Peter Mansfield phát triển kỹ thuật tạo ảnh nhanh: echo-planar imaging (EPI), dùng khảo sát hoạt động tim.
Chụp cộng hưởng từ đường mật được mô tả lần đầu tiên bởi Walner năm 1991. Năm 1993, kỹ thuật cộng hưởng từ hạt nhân chức năng phát triển, cho phép nghiên cứu chức năng các vùng khác nhau của não người.
Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng radio. Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác động từ trường và sóng radio, hấp thụ và phóng thích năng lượng sóng RF (radio frequency). Các mô cơ thể khác nhau
sẽ hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhau. Quá trình phóng thích năng lượng được máy thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh.
1.3.4.2. Máy cộng hưởng từ
Các thành phần cơ bản của máy cộng hưởng từ gồm:
Nam châm tạo từ trường: gồm nam châm vĩnh cửu, nam châm điện và nam châm siêu dẫn
Nam châm siêu dẫn hiện được sử dụng rộng rãi. Từ trường tạo ra thường cao và đồng nhất.
Các cuộn chênh từ: tạo ra độ chênh từ cần thiết theo các hướng trong không gian (Gx, Gy, Gz).
Bộ phận phát sóng radio: là bộ phận phát sóng RF (radio frequency) với tần số thích hợp (tần số Larmor), nhằm kích thích hạt nhân ở các vị trí cần thiết trong vùng khảo sát.
Bộ phận thu nhận tín hiệu: là bộ phận ghi nhận, phát hiện với độ nhạy rất cao các tín hiệu phát ra từ vùng khảo sát.
Hệ thống xử lý dữ liệu: Đây là hệ thống xử lý các tín hiệu thu nhận được để tạo hình, lưu trữ.
Các bước khảo sát cộng hưởng từ: gồm 5 bước cơ bản:
•Bước 1: Đặt bệnh nhân vào từ trường
•Bước 2: Phát và tắt sóng radio
•Bước 3: Tín hiệu phát ra từ bệnh nhân
Hình 1.25. Thành phần cơ bản máy cộng hưởng từ “Nguồn: Phạm Ngọc Hoa” [16]
•Bước 4: Thu nhận tín hiệu
•Bước 5: Xử lý tín hiệu và tạo hình
Khảo sát cộng hưởng từ bằng nhiều chuỗi xung (có chuỗi xung rất chuyên biệt cho từng loại bệnh lý, bộ phận khảo sát, ở nhiều mặt cắt khác nhau. Có thể dùng chất tương phản hay không).
Hình ảnh cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng radio, không giống với các cơ chế tạo ảnh y học khác.
Hình ảnh cộng hưởng từ có độ tương phản cao, các chi tiết giải phẫu bình thường cũng như các cấu trúc bệnh lý được hiển thị một cách rõ ràng khi muốn khảo sát trực tiếp bất kỳ loại mặt cắt nào.
Cộng hưởng từ hạt nhân sử dụng nhiều dạng chuỗi xung khác nhau. Chuỗi xung cơ bản là chuỗi xung Spin Echo. Hiện nay có 2 loại chuỗi xung đơn phát hay được dùng nhất trong chụp CHTĐM là SSFSE và HASTE. Lợi ích chính của các chuỗi xung này là rút ngắn thời gian tạo ảnh, có tác dụng giảm nhiễu do hô hấp.
1.3.4.3. Chụp cộng hưởng từ đường mật
Chụp CHTĐM là hình ảnh chọn lọc của cây đường mật, dựa trên kỹ thuật: dùng các chuỗi xung HASTE, T2W, T1W và MIP 3D cho độ tương phản tối ưu với cây đường mật và vùng khảo sát, để làm hiện hình dịch mật, với đặc tính có thời gian T2 dài, biểu hiện trên phim là những cấu trúc tăng tín hiệu.
Từ năm 1996 chụp CHTĐM đã được xem là một ứng dụng mới, được ưa chuộng để chẩn đoán bệnh lý sỏi mật[74],[75],[81],[87],[95],[97],[117]. Chụp CHTĐM không chỉ giới hạn trong việc đánh giá về giải phẫu, mà còn cung cấp các thông tin về sinh lý và chức năng. chụp CHTĐM chắc chắn sẽ được áp dụng, thay thế các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trực tiếp, có xâm hại khác.
Chụp CHTĐM có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 95% và cho quyết định mổ chính xác là 89%[111],[112],[117]. Chụp CHTĐM hoàn toàn không xâm hại, không gây nhiễm xạ như các phương pháp chụp đường mật khác. Hình ảnh đường mật có chất lượng cao, hơn hẳn các kỹ thuật chụp đường mật có bơm thuốc cản quang.
Nhiều kỹ thuật chụp CHTĐM mới đang được phát triển và ứng dụng hiệu quả như: chụp
CHTĐM chức năng, phổ chụp cộng hửơng từ khuếch tán, tứơi máu… Chụp cộng hưởng từ là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có nhiều hứa hẹn phát triển trong tương lai.
Hình 1.26. Hình Coronal T2W (trái) và Axial T1W (phải) cho thấy sỏi đường mật (mũi tên) “Nguồn:Khoa Chẩn đoán hình ảnh – BVCR”
BN. Phạm Văn D, 25T, số HS:76552 (2005)
Hình 1.27. Hình MRCP – sỏi đường mật (mũi tên) “Nguồn: Khoa Chẩn đoán hình ảnh – BVCR” BN. Phạm Văn D, 25T, số HS:76552 (2005)
Hình 1.28. Sỏi đường mật trong gan “Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21] 1.4. NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT:
Soi đường mật trong mổ lần đầu tiên được Mac Iver thực hiện năm 1941 với ống soi cứng, và đến năm 1970 mới sử dụng ống soi mềm.[20]
Sỏi đường mật trong gan ở các xứ nhiệt đới có tỉ lệ cao, tỉ lệ này ở Việt Nam vào khoảng 30-50%. Soi đường mật cho thấy trực tiếp hình ảnh của sỏi, ống mật, hẹp đường mật…, qua đó
có thể phát hiện và lấy sỏi ở các đường mật nhỏ mà không thể lấy bằng dụng cụ thông thường được. Đây là một biện pháp khá chính xác, có thể tin cậy được. Đối chiếu với siêu âm xác định sỏi và soi đường mật trong mổ, sự khác biệt là 3,19%. [19],[21],[62],[85],[87],[97],[111],[118]
1.4.1. Tác dụng của nội soi đường mật
– Chẩn đoán và lấy sỏi sót:
Kết hợp với tán sỏi điện thủy lực, nội soi đường mật thường quy trong phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ sót sỏi từ 77% xuống còn 15,8%[21]. Khả năng lấy sạch sỏi là 75-95%[21],[85],[97].
– Chẩn đoán và xử trí các thương tổn đường mật:
Nội soi đường mật trong mổ còn giúp đánh giá các thương tổn niêm mạc của đường mật, các vị trí hẹp và giãn của đường mật trong và ngoài gan, viêm mủ đường mật, áp xe đường mật… Có thể tiến hành nong các chỗ chít hẹp của đường mật qua nội soi đường mật với bộ nong đồng trục hay với các ống thông có bong bóng.
Nội soi đường mật thường kết hợp với chụp đường mật toàn bộ hay chọn lọc để từ đó, có phương án điều trị triệt để sỏi mật và các thương tổn gan-mật khác
như: tạo đường hầm vào các chỗ hẹp, mở nhu mô gan lấy sỏi, nối mật ruột, cắt