2.2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Các bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật bị sót sỏi hoặc sỏi tái phát, đã được khảo sát hình ảnh sỏi mật và hẹp ĐMTG bằng chụp CHTĐM trước mổ (30/102 bệnh nhân), có chỉ định phẫu thuật, điều trị tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy, bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ 06/2004 đến 08/2006.
2.2.1.2. Phương pháp nghiên cứu:
♦ Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang.
Theo kiểu thử nghiệm chẩn đoán để xác định các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán của chụp CHTĐM so với phương pháp kiểm chứng đã lựa chọn (chụp đường mật trực tiếp hoặc nội soi đường mật, ghi nhận của phẫu thuật viên).
♦ Cỡ mẫu: n = 30 bệnh nhân (cùng công thức tính cỡ mẫu phần 2.1.2). 2.2.2. Tiến trình nghiên cứu:
Trước mổ:
– Khám lâm sàng và xét nghiệm tiền phẫu theo quy trình của Khoa Gan – Mật – Tụy BVCR.
– Siêu âm gan mật tại Khoa Siêu Âm-BVCR bằng máy siêu âm (Aloka SSD 1700 – Japan); đầu dò gồm: Couvex 3,5MHz và Linear 7,5MHz:
o Xác định vị trí STG và ngoài gan.
o Xác định vị trí đường mật: giãn, hẹp, tổn thương gan.
– Chụp CHTĐM với chọn phương pháp thích hợp trước mổ để chẩn đoán xác định:
o STG (vị trí, số lượng, kích thước, thể loại sỏi…).
o Các thay đổi của đường mật: vị trí hẹp, giãn và các thay đổi khác do STG từ phân thùy đến hạ phân thùy.
o Các tổn thương gan do STG (áp xe đường mật, áp xe gan…).
Trong mổ: mở ống mật chủ, kiểm tra đối chiếu chẩn đoán trước mổ về STG
và hẹp ĐMTG, lấy sỏi đường mật, nong các chỗ hẹp ĐMTG để lấy sỏi trên chỗ hẹp.
– Phẫu thuật viên ghi nhận:
o Vị trí sỏi đường mật trong và ngoài gan, xác định vị trí sỏi đã lấy hết và vị trí sỏi chưa tiếp cận được do hẹp ĐMTG và sỏi trên vị trí hẹp (nếu có)…
o Quan sát tình trạng các loại thương tổn đường mật và gan.
o Sinh thiết đường mật, gan ở những vị trí thấy được trong mổ nhằm đánh
giá tổn thương gan và đường mật, phân loại sỏi (cứng, mềm, bùn…).
o Để đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong việc xác định sỏi đường mật và hẹp ĐMTG. Các bệnh nhân đều được chụp đường mật trong mổ và/hoặc nội soi đường mật trong mổ để so sánh đối chiếu.
– Chụp đường mật trong mổ bằng máy chụp X quang (SIMADZU – Japan), điện thế 80KV (độ xuyên thấu), độ tương phản là 10 MAS (thời gian phát tia). Thuốc cản quang sử dụng Telebrix (350mg/l), liều dùng 30ml/1 lần chụp, bơm vào đường mật qua ống Foley.
Tiến hành chụp đường mật, tín hiệu được thu vào caset kỹ thuật số, rồi caset được đưa vào máy đọc và xử lý hình ảnh, in ra phim có hình ảnh đường mật như yêu cầu khảo sát.
Đọc kết quả do bác sĩ điện quang và phẫu thuật viên thực hiện đối chiếu trong phòng mổ.
– Nội soi đường mật trong mổ mở với ống soi mềm (máy CHF-P20Q
Olympus-OES choledochofiberscope-Japan) nhằm xác định vị trí STG và hẹp ĐMTG, hỗ trợ lấy STG hoặc kết hợp với tán sỏi điện thủy lực trong mổ, xử trí (nong) hẹp ĐMTG.
– Tùy tổn thương của đường mật và gan do STG phát hiện trong mổ mà lựa
chọn các phương pháp phẫu thuật phối hợp: cắt thùy gan, cắt hạ phân thùy, mở nhu mô gan lấy sỏi và dẫn lưu đường mật trong gan hoặc nối mật ruột kiểu Roux-en-Y tận bên (với quai ruột biệt lập dưới da) để tiếp tục điều trị sót sỏi và sỏi tái phát về sau…
– Nhận xét dịch mật (màu sắc, mùi…), lấy dịch mật xét nghiệm tìm vi khuẩn
đường mật và kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh hợp lý sau mổ cho bệnh nhân.
Sau mổ:
– Theo dõi diễn biến lâm sàng trên bệnh nhân: từ 7 đến 10 ngày.
– Nếu dịch mật chảy ra đục có cặn mủ, tiến hành bơm rửa qua dẫn lưu Kehr
hàng ngày 1000ml dung dịch Natri clorua 0,9%.
– Dịch mật chảy ra trong, biểu hiện lâm sàng bình thường, tiến hành chụp
đường mật qua ống dẫn lưu Kehr và siêu âm gan mật kiểm tra:
o Siêu âm: xác nhận hơi trong đường mật, sỏi sót.
o Chụp đường mật qua dẫn lưu Kehr:
+ Xác định hết sỏi hay còn sót sỏi trong đường mật.
+ Xác định tình trạng đường mật: hết hẹp, bớt hẹp, còn hẹp, rò mật qua chân dẫn lưu Kehr.
Tiêu chuẩn rút dẫn lưu và ra viện:
– Bệnh nhân không đau, không sốt, nước mật trong, không có cặn.
– Siêu âm và chụp kiểm tra không còn sót sỏi.
Với những bệnh nhân có chít hẹp đường mật và còn sót STG, lưu ống Kehr, cho xuất viện, theo dõi và điều trị ngoại trú.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ KẾT QUẢ
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Dựa vào các phương pháp kiểm chứng: Dựa vào các phương pháp kiểm chứng:
- Phát hiện trong phẫu thuật hay thủ thuật lấy sỏi và xử lý hẹp ĐMTG ở
các vị trí hẹp (phân thùy và hạ phân thùy) của phẫu thuật viên.
- Kiểm tra bằng chụp đường mật cản quang trực tiếp trong mổ và/hoặc
NSĐM trong mổ.
- Chụp đường mật sau mổ.
Với sỏi mật:
– Xác định có sỏi: 2 trong 3 phương pháp kiểm chứng ghi nhận có STG ở
đúng vị trí như chụp CHTĐM đã phát hiện.
– Xác định không có sỏi: 2 trong 3 phương pháp kiểm chứng ghi nhận không có STG ở đúng vị trí như chụp CHTĐM ghi nhận không có STG.
Với hẹp đường mật
– Xác định có hẹp ĐMTG (tính từ phân thùy và hạ phân thùy): 2 trong 3
phương pháp kiểm chứng ghi nhận có hẹp ĐMTG ở đúng vị trí như chụp CHTĐM đã phát hiện.
– Xác định không có hẹp ĐMTG (tính từ phân thùy và hạ phân thùy): 2
trong 3 phương pháp kiểm chứng ghi nhận không có hẹp ĐMTG ở đúng vị trí như chụp CHTĐM ghi nhận không có hẹp ĐMTG.
2.3.2. Xử lý kết quả:
Các số liệu được thu thập, mã hoá, làm sạch. Nhập dữ liệu vào phần mềm SPSS 11.5 for Windows, kiểm tra tính hợp lý của dữ liệu. Sử dụng test T và χ2 để kiểm định và so sánh kết quả chẩn đoán vị trí STG và hẹp ĐMTG của chụp CHTĐM với các tiêu chuẩn chẩn đoán của các phương pháp kiểm chứng đã nêu trên.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1.1. NHẬN XÉT CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN VÀ CỦA SỎI MẬT TRÊN CHỤP CHTĐM:
Trong mục này, chúng tôi tập trung khảo sát hình ảnh đường mật trong gan và STG bằng chụp CHTĐM trên 102 bệnh nhân.
Với mục tiêu xác định vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán STG và hẹp ĐMTG được trình bày với các đặc điểm dưới đây:
1.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi: Tuổi trung bình 52 ± 5 tuổi
Trẻ nhất 18 tuổi (01 bệnh nhân) Già nhất 84 tuổi (02 bệnh nhân)
Giới: Nam: 50 bệnh nhân (tỉ lệ 49,02%). Nữ:: 52 bệnh nhân (tỉ lệ 50,98%) Tỉ lệ Nữ / Nam = 1,04
Địa chỉ cư trú: Thành phố: 26,47% (27 bệnh nhân) Nông thôn: 73,53% (75 bệnh nhân)
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh
Thời gian (năm) Số BN Tỉ lệ (%)
≤ 4 năm 40 39,22
> 4 năm 62 60,78
Tổng cộng 102 100
Bảng 3.3. Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật Tiền sử bệnh Số BN Tỷ lệ (%)
Đau hạ sườn phải – thượng vị 102 100,00
Sốt 75 73,53
Vàng mắt 54 52,94
Vàng da 37 36,28
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau hạ sườn phải – thượng vị (100%). Bảng 3.4. Tiền sử mổ sỏi mật Tiền sử mổ sỏi mật Số BN Tỷ lệ (%) 1 lần 32 31,37 2 – 3 lần 48 47,06 4 – 5 lần 22 21,57 Tổng cộng 102 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân đã mổ ít nhất 2 lần (80,29%). 1 lần 2-3 lần 4-5 lần
Biểu đồ 3.1. Tiền căn mổ sỏi mật của 102 bệnh nhân.
21,57%
31,37% 47,06%
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%) Đau 102 100,00 Sốt 60 58,82 Vàng mắt 54 52,94 Vàng da 20 19,61 Gan to 40 39,22 Túi mật to 32 31,37 Tam chứng Charcot 25 24,51
Nhận xét:Tam chứng Charcot đầy đủ chỉ gặp trong 24,51% các trường hợp. Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm Số BN Tỷ lệ (%)
Bạch cầu > 9000 G/l 52 50,98
Bilirubin toàn phần > 1mg% 63 61,77
AST (SGOT) > 48 U/l 24 23,53
ALT (SGPT) > 49 U/l 23 22,55
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có Bilirubin tăng hơn bình thường (61,77%) phù hợp với kết quả vàng da vàng mắt trên lâm sàng.
1.1.2. Hình ảnh trên siêu âm trước mổ
Bảng 3.7. Hình ảnh đường mật trên siêu âm
Đường mật trong gan Đường mật
ngoài gan Gan phải Gan trái Đặc điểm đường mật BN Tỷ lệ (%) BN Tỷ lệ (%) BN Tỷ lệ (%) Giãn 64 62,75 32 31,37 54 52,94 Không giãn 38 37,25 70 68,63 48 47,06 Tổng số 102 100 102 100 102 100
Nhận xét: Khả năng phát hiện đặc điểm đường mật trong và ngoài gan do sỏi mật chủ yếu là giãn đường mật.
Bảng 3.8. Vị trí sỏi trên siêu âm trước mổ Vị trị STG Số BN Tỷ lệ (%) STG đơn thuần: STG trái STG hai bên 44 22 22 43,14 STG kết hợp
Sỏi OMC + STG trái Sỏi OMC + STG phải Sỏi OMC + STG hai bên
Sỏi OMC + STG trái + sỏi túi mật Sỏi OMC + STG hai bên + sỏi túi mật
58 18 9 15 8 8 56,86 Tổng cộng 102 100
Nhận xét: Siêu âm trước mổ chẩn đoán sỏi mật có giá trị sàng lọc và định hướng cho việc chỉ định tiếp những khảo sát hình ảnh khác cần thiết cho chẩn đoán và điều trị.
1.1.3. Đặc điểm của đường mật trên phim CHTĐM
Biến đổi đường mật do sỏi mật trên T1W, T2W và chụp CHT mật tụy
Hình thái đường mật thay đổi theo thể loại sỏi ở vị trí hẹp đường mật. - Dạng cong lồi gặp trong 85/102 bệnh nhân, tỉ lệ 83,33%.
- Dạng ngang gặp trong 12/102 bệnh nhân, tỉ lệ 11,75%. - Dạng cong lõm gặp trong 5/102 bệnh nhân, tỉ lệ 4,90%.
Trên một bệnh nhân có thể gặp cả hình ảnh cong lồi, cong lõm và ngang trên
phim chụp cộng hưởng từ. Điều này sẽ được trình bày kĩ trong phần phẫu thuật kiểm chứng về mối liên quan giữa tăng, giảm tín hiệu trên T2W là biểu hiện của các loại sỏi cứng, mềm, bùn mật.
Bảng 3.9. Vị trí hẹp ĐMTG theo phân thùy trên phim chụp CHTĐM Vị trí hẹp ĐMTG Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Phân thùy bên (HPT II-III) 41 40,20
Phân thùy giữa (HPT IV) 0 0
Phân thùy trước (HPT V-VIII) 8 7,84
Phân thùy sau (HPT VI-VII) 12 11,76
Tổng số 61/102 59,80
Nhận xét: Chụp CHTĐM chẩn đoán được ĐMTG là 59,80% (61/102 bệnh nhân).
Bảng 3.10. Đặc điểm giãn đường mật liên quan với vị trí hẹp đường mật trên phim CHTĐM Đặc điểm đường mật hẹp BN Tỉ lệ (%)
Giãn đoạn trước vị trí chít hẹp 34 33,33
Giãn trước và sau vị trí chít hẹp 31 30,39
Hẹp đường mật trong gan hình chuỗi hạt 20 19,60
Giãn đường mật ngoài gan (kết hợp với giãn túi
mật) 17 16,67
Nhận xét: Giãn đường mật liên quan đến vị trí chít hẹp đường mật, đã loại trừ hình thái giãn đường mật trước sỏi mật.
Bảng 3.11. Đặc điểm thành đường mật trên phim CHTĐM Thành đường mật BN Tỉ lệ (%)
Đều (lòng và thành ống mật) 30 29,41
Không đều (lòng và thành ống mật) 72 70,59
Tổng cộng 102 100
Nhận xét: Đa số sỏi mật có hình ảnh thành đường mật không đều (70,59%).
Hình 3.29. Lát cắt ngang
Chuỗi xung T1W giảm tín hiệu (STG trái)
Chuỗi xung T2W tăng tín hiệu (dịch mật trong đường mật hạ phân thùy) Giãn đường mật trước vị trí STG phải (mũi tên)
Hình 3.30. Cắt theo chiều đứng ngang
Tín hiệu T1W và T2W giảm tín hiệu: STG trái + sỏi trong ống gan chung T2W tăng tín hiệu (dịch mật ống gan chung) – Tín hiệu hỗn hợp
BN. Phạm Văn D, 25T, số HS:76552 (2005)
1.1.4. Đặc điểm của sỏi mật trên phim CHTĐM
Đặc điểm tín hiệu của sỏi mật trên phim CHTĐM
- Trống tín hiệu trên T1W gặp trong 71/102 trường hợp, tỷ lệ 69,61% - Giảm tín hiệu trên T1W gặp trong 19/102 trường hợp, tỷ lệ 18,63% - Đồng tín hiệu trên T1W gặp trong 12/102 trường hợp, tỷ lệ 11,75%
Hình 3.31. Lát cắt ngang: STG và giãn đường mật trong gan do sỏi. Chuỗi xung T1W giảm tín hiệu (STG trái)
Chuỗi xung T2W tăng tín hiệu (dịch mật) trước vị trí sỏi BN. Lê Văn T, 55T, số ID:24661A (2004)
- Giảm mạnh tín hiệu trên T2W gặp trong 89/102 trường hợp, tỷ lệ 87,26%. - Giảm tín hiệu trên T2W gặp trong 13/102 trường hợp, tỷ lệ 12,75%.
Đặc điểm vị trí của sỏi mật
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo vị trí sỏi mật trên phim CHTĐM Vị trị STG Số BN Tỷ lệ (%) STG đơn thuần:
STG trái (HPT II:10-III:12)
STG hai bên (HPT II:13 và HPT V:11)
46 22 24
45,10
STG kết hợp
Sỏi OMC + STG trái (HPT II:7-III:10) Sỏi OMC + STG phải (HPT V:5-VII:5) Sỏi OMC + STG hai bên (PT IV:4-VII:5-VIII:4) Sỏi OMC + sỏi túi mật + STG trái (HPT II:3-III:4) Sỏi OMC + sỏi túi mật + STG hai bên
(HPT II:3-III:2 và HPT V:2-VII:2) 56 17 10 13 7 9 54,90 Tổng cộng 102 100
Đặc điểm số lượng sỏi mật
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo số lượng sỏi mật trên phim CHTĐM Số lượng sỏi đường mật BN Tỉ lệ (%)
1 viên sỏi 8 7,84
2-6 viên sỏi 38 37,26
> 6 viên sỏi 56 54,90
Tổng cộng 102 100
Nhận xét: Bệnh nhân thường có nhiều viên sỏi (> 6 viên) chiếm tỷ lệ cao nhất (54,90%).
Hình 3.32. Tái tạo cây đường mật theo MIP 3D
T1W, T2W giảm tín hiệu (sỏi cứng trong gan trái-1 viên sỏi > 4cm) + sỏi đoạn cuối OMC T2W tăng tín hiệu (dịch mật) – Thành đường mật không đều, hình cong lồi Giãn đường mật trong và ngoài gan – Hẹp vừa đường mật hạ phân thùy V-VI
Đặc điểm về kích thước của sỏi mật
Bảng 3.14. Đặc điểm về kích thước của sỏi mật trên phim CHTĐM Kích thước sỏi BN Tỉ lệ (%)
< 1cm 15 14,71
1 – 3cm 62 60,78
> 3cm 25 24,51
Tổng cộng 102 100
Nhận xét: Sỏi mật có kích thước 1 – 3 cm, gặp nhiều nhất (60,78%).
Hình 3.33. Tái tạo cây đường mật MIP 3D
Sỏi trong và ngoài gan (nhiều sỏi có kích thước khác nhau-1,2,3,4,5) Giãn đường mật ngoài gan và trong gan trái do sỏi (3,5)
Thành đường mật không đều, nham nhở (5)
hẹp ĐMTG hạ phân thùy V (đoạn hẹp-4) + Biến dạng đường mật cong lồi (2) – cong lõm (3) BN. Nguyễn Thị Ngh, 65T, số ID:27948A (2004) 1 2 3 5 4 1 2 3 5 4
Đặc điểm tín hiệu của sỏi sẽ trình bày kĩ ở phần phẫu thuật kiểm chứng về giá trị của tín hiệu trong xác định loại sỏi (cứng, mềm và bùn mật).
Vai trò của chụp CHTĐM chẩn đoán hình ảnh hẹp ĐMTG kết hợp với STG bằng các chuỗi xung T1W, T2W, HASTE, MIP 3D… trên 102 bệnh nhân, được trình bày dưới đây:
Với sỏi mật dựa trên chuỗi xung T1W là chính, và T2W, CHTĐM:
- Chẩn đoán STG: xác định có STG đạt 100% (STG đơn thuần là 45,1%,
STG kết hợp là 54,9%).
- Chẩn đoán được các đặc điểm của STG (vị trí sỏi ở phân thùy và hạ
phân thùy, kích thước, số lựơng và thể loại sỏi).
Với đường mật dựa trên chuỗi xung T2W là chính, và CHTĐM:
- Chẩn đoán hẹp ĐMTG ở phân thùy và hạ phân thùy đạt 59,8%
(61/102 bệnh nhân).
- Xác định được các đặc điểm của đường mật (vị trí, các hình thái hẹp
đường mật, các biến đổi đường mật trong gan ở phân thùy và hạ phân thùy).
Từ kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá vai trò chẩn đoán và hỗ trợ điều trị phẫu thuật của chụp CHTĐM trước mổ, điều trị hẹp ĐMTG kết hợp với STG được trình bày chi tiết ở phần 3.2.
1.2. ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỤP CHTĐM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐMTG DO SỎI MẬT
Mục tiêu: kiểm chứng chẩn đoán của chụp CHTĐM trước mổ với kết quả phẫu thuật trên 30/102 bệnh nhân (đã mổ nhiều lần, còn sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ), có đối chiếu với ghi nhận của phẫu thuật viên, chụp đường mật trực tiếp và/hoặc NSĐM trong mổ, chụp đường mật sau mổ, được xem là phương pháp kiểm chứng.
1.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi: Tuổi trung bình 50 ± 4.
Già nhất 82 tuổi (1 bệnh nhân) Trẻ nhất 20 tuổi (1 bệnh nhân)
Giới: Nam: 12 bệnh nhân (tỉ lệ 40%). Nữ:: 18 bệnh nhân (tỉ lệ 60%) Tỉ lệ Nữ / Nam = 1,5.
Địa chỉ cư trú: Thành phố: 16,67% (5 bệnh nhân) Nông thôn: 83,33% (25 bệnh nhân)
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.15. Chẩn đoán lúc vào viện
Chẩn đoán lúc vào viện Số trường hợp Tỷ lệ (%)