ngoại bệnh viện Bạch Mai
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ung thư đại trực tràng điều trị tạikhoa ngoại bệnh viện Bạch Mai khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai
Giới: Có tổng số 125 bệnh nhân ung thư đại trực tràng và 125 bệnh nhân ở nhóm chứng trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2017 đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu. Trong nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng có 79 bệnh nhân nam (chiếm 63,2%) và 46 bệnh nhân nữ (chiếm 36,8%). Kết quả cho thấy ung thư đại trực tràng gặp nhiều hơn ở nam so với nữ. Điều này hoàn toàn phù hợp so với các kết quả nghiên cứu khác trên thế giới và Việt Nam.
Vào năm 2012, số ca mới mắc ung thư đại trực tràng ở nam giới là 746.300 ca và ở nữ là 614.300. Tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư đại trực tràng ở nam giới đều cao hơn so với ở nữ trên toàn thế giới [6].
Theo thống kê tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc ung thư đại trực tràng ở nam giới là 47,1/100.000 dân, cao hơn so với ở nữ là 36,0/100.000 dân trong giai đoạn từ 2009-2013 [11]. Nghiên cứu tại các quốc gia Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở nam cao hơn ở nữ ở hầu hết các quốc gia trong khu vực như ở Brunei (38,3/100.000 dân ở nam và 10,2/100.000 dân ở nữ), Cambodia (11,8 ở nam; 7,0 ở nữ), Sigapore (41,6 ở nam và 28,3 ở nữ)…[27].
Theo nghiên cứu tại Việt Nam từ năm 1993-2007 tỷ lệ ung thư đại trực tràng có xu hướng gia tăng ở cả hai giới và tỷ lệ mắc ở nam luôn cao hơn ở nữ [32]. Nghiên cứu của Trần Văn Thuấn tại Hà Nội năm 2005 cho thấy tỷ lệ mắc ở nam là 13,5 và ở nữ là 9,8 [37]. Theo kết quả nghiên cứu tại thành phố Hồ
Chí Minh từ năm 2008-2012, tỷ lệ mắc ở nam giới là 12,5/100.000 dân, cao hơn so với ở nữ giới là 9,7/100.000 dân [40]. Nghiên cứu tại Thái Nguyên từ năm 2013-2014 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở nam giới là 29,5/100.000 dân, cao hơn ở nữ giới là 28,1/100.000 dân. Một số nghiên cứu khác tại Cần Thơ và Huế cũng cho kết quả tương tự [41,42]. Như vậy hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở nam cao hơn so với ở nữ. Lý do dẫn đến kết quả này chưa được giải thích một các rõ ràng, nhưng có khả năng các yếu tố gây bệnh liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa các hormone giới tính. Ngoài ra nam giới có thể tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây ung thư nhiều hơn nữ giới như thói quen hút thuốc lá, ăn nhiều đồ cháy, rán, nướng, uống rượu bia…
Tuổi: Độ tuổi trung bình của những bệnh nhân ung thư đại trực tràng trong nghiên cứu này là 59,3 tuổi, trong đó độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là lớn hơn 60 tuổi (chiếm 47,2%), độ tuổi từ 51-60 tuổi chiếm 36,8%. Rất ít các trường hợp (4,0%) được chẩn đoán ung thư đại trực tràng trong thời gian nghiên cứu có độ tuổi dưới 40 tuổi. Điều này cũng hoàn toàn phù hợp với tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng theo độ tuổi ở các nghiên cứu trước đây.
Ung thư đại trực tràng thường được chẩn đoán nhiều sau tuổi 40 vào tăng cao sau 50 tuổi. Khoảng hơn 90% những trường hợp mắc ung thư đại trực tràng được chẩn đoán ở độ tuổi từ 50 tuổi trở lên. Mặc dù hiện nay bệnh đang có xu hướng trẻ hóa, tuy nhiên tỷ lệ được chẩn đoán ở những người từ 60-79 tuổi vẫn cao gấp khoảng 50 lần ở độ tuổi dưới 40 [45,46,56].
Nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh trong 2 năm 2012-2013 cho thấy ở độ tuổi trên 60 tuổi trở lên ung thư đại trực tràng là loại ung thư thường gặp nhất, chiếm đến 33,78% trong tổng số các trường hợp mắc ung thư nói chung [86].
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Hoàng Minh và cộng sự từ năm 2008- 2012 tại thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng dần theo độ tuổi ở cả nam và nữ: ở nam giới từ 25-34 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh là 2,5/100.000 dân, ở độ tuổi từ 35-44 là 7,1/100.000 dân. Đến độ tuổi từ 55-64 đã tăng gấp gần 10 lần lên 60,9/100.000 dân và cao nhất ở độ tuổi từ 65 trở lên là 107,6.100.000 dân. Ở nữ tỷ lệ mắc cũng tăng từ 1,8/100.000 ở độ tuổi 25-34 lên 61,3/100.000 dân ở tuổi từ 65 trở lên [39].
Ung thư đại trực tràng cũng như một số loại ung thư khác như phổi, gan, dạ dày … là những loại ung thư có nguy cơ mắc cao do các yếu tố nguy cơ từ môi trường sống, thói quen ăn uống, thói quen sinh hoạt. Ở những loại ung thư này nguy cơ mắc bệnh phụ thuộc nhiều vào tần suất và thời gian phơi nhiễm với các nguy cơ mắc bệnh kể trên. Chính vì vậy tuổi càng cao càng tiếp xúc nhiều với các yếu tố nguy cơ và làm gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, đó là chưa kể đến ở độ tuổi trên 60, các cơ quan, tế bào trong cơ thể hoạt động kém hơn dẫn đến tình trạng ứ đọng các chất độc, các tác nhân gây ung thư. Một nguyên nhân nữa có thể lý giải đó là việc chậm trễ trong chẩn đoán bệnh. Hiện nay dù xã hội đã phát triển, việc tiếp cận với thông tin và hệ thống y tế trở lên dễ dàng hơn, nhưng vẫn có những trường hợp chủ quan khi xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Đặc biệt trong ung thư đại trực tràng, những triệu chứng ban đầu như đau bụng, tiêu chảy, đi ngoài ra máu, táo bón là những triệu chứng rất phổ biến và dễ nhầm lẫn với các bệnh lành tính đường tiêu hóa khác. Trong nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh chỉ có 16,2% bệnh nhân đi khám bệnh trong vòng 1 tháng khi có triệu chứng đầu tiên. Trong nhóm bệnh nhân đi khám muộn có đến 69,0% là do không ý thức được tầm quan trọng của triệu chứng, điều này phụ thuộc khá nhiều vào kiến thức, thái độ và thói quen tự chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân. Nghiên cứu cũng cho thấy có hơn một nửa bệnh nhân được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn
3, chỉ có 5,0% được chẩn đoán ở giai đoạn 1, và ngay cả khi bệnh nhân đi khám sớm thì cũng có 57,3% bị chẩn đoán muộn. Trong nhóm này gần một nửa bệnh nhân bị chẩn đoán và điều trị không đúng bệnh tại tuyến y tế cơ sở [87]. Tất cả các nguyên nhân ở trên đều lý giải cho việc tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng dần theo độ tuổi.
Dân tộc: Đa số các bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư đại trực tràng trong nghiên cứu này là dân tộc kinh (chiếm 89,6%), chỉ có 10,4% là các dân tộc khác. Điều này không thể khẳng định tỷ lệ mắc ở người kinh cao hơn so với các dân tộc còn lại. Trên thực tế bệnh viện Bạch Mai là 1 bệnh viện lớn tuyến trung ương, những trường hợp điều trị tại viện đa phần có điều kiện tiếp cận với dịch vụ dễ dàng hơn. Nói chung tại các cơ sở tuyến trung ương thì lượng bệnh nhân là người kinh chiếm phần lớn nên không thể đưa ra giả thuyết về mối liên hệ giữa dân tộc và ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên cũng cần thiết phải tiến hành nhiều nghiên cứu sâu hơn nữa để xem xét tỷ lệ mắc bệnh ở các dân tộc khác để có thể so sánh tình trạng mắc bệnh giữa các nhóm dân tộc.
Trình độ văn hóa: Đối tượng nghiên cứu nhìn chung có trình độ văn hóa từ tiểu học trở lên, có 47,2% ở nhóm bệnh và 45,6% ở nhóm chứng có trình độ trung học phổ thông, 13,6% ở nhóm bệnh và 8,8% ở nhóm chứng có trình độ văn hóa tiểu học. Như vậy đa phần bệnh nhân có trình độ văn hóa ở mức khá trở lên. Về phân bố nghề nghiệp: Nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng là nông dân (35,2% và 28,0%). Có 25,6% ở nhóm bệnh và 27,2% ở nhóm chứng là cán bộ, 26,4% ở mỗi nhóm là hưu trí và nghề nghiệp tự do chiếm tỷ lệ thấp nhất.
Nghề nghiệp: nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng là nông dân (35,2% và 28,0%). Có 25,6% ở nhóm bệnh và
27,2% ở nhóm chứng là cán bộ, 26,4% ở mỗi nhóm là hưu trí và nghề nghiệp tự do chiếm tỷ lệ thấp nhất. Phân bố nghề nghiệp ở hai nhóm không có sự khác biệt (p>0,05)
Vị trí ung thư: trong số các trường hợp mắc ung thư đại trực tràng nói chung, ung thư trực tràng chiếm 43,2% và ung thư đại tràng chiếm 56,8%. Vị trí ung thư đại tràng gặp nhiều nhất là đại tràng lên và đại tràng sigma (đều chiếm 14,4%). Trong khi đó ung thư đại tràng xuống chiếm 8,8%, ung thư đại tràng góc gan chiếm 7,2%, ung thư manh tràng chiếm 4,8%, ung thư đại tràng ngang chiếm 4,0% và vị trí ít gặp nhất là ung thư đại tràng góc lách, chiếm 3,2%. Kết quả nghiên cứu này cũng khá tương đồng với các nghiên cứu trước đây ở trong và ngoài nước.
Theo tác giả Kahamoui, ung thư trực tràng chiếm 43% trong tổng số các trường hợp ung thư đại trực tràng, ung thư đại tràng sigma là 25%, đại tràng lên là 18%, đại tràng ngang là 9% và đại tràng xuống là 5% [89]. Theo Sherman ung thư trực tràng chiếm hơn 50%, đại tràng sigma là 20%, đại tràng phải là 15%, đại tràng ngang là 6 - 8%, đại tràng trái là 6 - 7% và ở ống hậu môn là 1%. Trong nghiên cứu của Alberts 75% ung thư trực tràng được phát hiện nhờ khám lâm sàng trực tràng, 2% ung thư trực tràng là u thứ phát của ung thư đại tràng. Trong ung thư đại tràng thì 2/3 là ở đại tràng trái, 1/3 ở đại tràng phải [90]. Kết quả nghiên cứu của Cameron cho thấy ung thư gặp ở đại tràng xuống và đại tràng sigma là 52%, đại tràng phải là 32% và đại tràng ngang là 16%. Ung thư ở đại tràng phải có xu hướng tăng dần do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán [91,92]. Nghiên cứu của SEER với 77978 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng cũng cho thấy tỷ lệ ung thư đại tràng phải có xu hướng tăng dần, và có tiên lượng tồi hơn đại tràng trái. Nghiên cứu của Corman M.L trong 10 năm với 1008 bệnh nhân thấy có 43% ung thư trực tràng và 18% ung thư ở đại tràng lên.
Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến năm 2007 tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy trong tổng số các vị trí ung thư đại tràng, gặp nhiều nhất là đại tràng phải (chiếm 34,0%), đại tràng sigma (28,0%), đại tràng trái chiếm 22,0%, đại tràng ngang chiếm 8,0%, 2 vị trí ít gặp nhất là đại tràng góc gan và đại tràng góc lách (đều chiếm 4,0%) [88].
Mặc dầu trước đây ung thư đại trực tràng ở các vị trị khác nhau khá tương đồng về nguy cơ mắc bệnh, chẩn đoán và điều trị. Nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy một số yếu tố nguy cơ là khác nhau giữa ung thư đại tràng và ung thư trực tràng cũng như ở các vị trí đại tràng khác nhau. Với sự phát triên của y học hiện đại, tầm quan trọng của việc xác định rõ ràng sự khác nhau về yếu tố nguy cơ, chẩn đoán và điều trị giữa các vị trí ung thư khác nhau đã được các nhà khoa học trên thế giới quan tâm. Theo tác giả Carlson, các khối u ở đại tràng phải xuất phát từ đoạn giữa của ruột, còn các khối u bên trái xuát phát từ ruột kết, chúng xâm nhập các mô khác nhau và gây ra hai loại ung thư khác nhau. Có nhiều sự khác biệt khi khối u phát triển, vì vậy trên lâm sàng cần có các biện pháp điều trị khác nhau. Giữa các vị trí khối u còn có sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ trong môi trường, gen, và đặc điểm vi thể. Các khối u bên phải thường có các đột biến DNA bao gồm BRAF, PIK3CA kinase, và đột biến KRAS, MSI nhiều hơn so với bên trái. Tần số đột biến cao này chỉ ra tiên lượng xấu trên lâm sàng. Sự khác biệt trong kết quả điều trị ở các vị trí ung thư khác nhau cũng được nêu ra trong các nghiên cứu lâm sàng. Báo cáo tại hội nghị ASCO 2016 cho thấy các khối u ở bên phải và bên trái có đáp ứng khác nhau với cùng một loại thuốc điều trị, và đây là hai bệnh khác nhau. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ sống còn trung bình của tất cả các bệnh nhân có khối u bên trái là 33,3 tháng cao hơn so với 19,4 tháng ở khối u bên phải. Sự khác biệt cũng có ý nghĩa giữa
thời gian sống thêm không phát triển bệnh ở cả hai nhóm: 11,7 tháng đối với khối u bên trái so với 8,9 tháng đối với khối u bên phải [94,93].
Thói quen hút thuốc lá: Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá khá cao ở cả hai nhóm bệnh và nhóm chứng. Có 34,4% bệnh nhân ở nhóm bênh và 27,2% ở nhóm chứng hiện tại có hút thuốc lá. Tỷ lệ đã từng hút hút thuốc lá trong quá khứ lần lượt là 22,4% và 8,0%. Cùng với đó là tình trạng hút thuốc lào cũng khá phổ biến: Hiện tại có 20,8% người ở nhóm bệnh và 16,8% ở nhóm chứng có hút thuốc lào. Tỷ lệ đã từng hút thuốc lào trong quá khứ ở nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 14,4% và 8,0%. Thuốc lá là nguy cơ lớn nhất đối với sức khoẻ con người và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong sớm trên toàn thế giới. Hút thuốc lá gây tật và tử vong, so sánh với các nguy cơ khác, nguy cơ chết sớm do sử dụng thuốc lá là rất cao. Một nửa những người thường xuyên hút thuốc bị chết sớm do hút thuốc lá và một nửa trong số này chết ở độ tuổi trung niên, mất 15-20 năm của cuộc sống. Các nghiên cứu thuần tập về can thiệp phòng chống ung thư của Hội Ung thư Hoa kỳ theo dõi hơn một triệu người Mỹ trưởng thành cho thấy ở những người hút thuốc nguy cơ tử vong do mắc bệnh ung thư phổi ở tuổi trung niên cao gấp 20 lần so với người không hút thuốc; nguy cơ tử vong do mắc bệnh tim mạch, bao gồm cả suy tim, đột quỵ thì cao gấp 3 lần. Đồng thời hút thuốc lá cũng là nguyên nhân hàng đầu của các căn bệnh viêm phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và các ung thư khác như bàng quang, thận, thanh quản, miệng, tụy, dạ dày, đại trực tràng. Theo ước tính ở Hoa Kỳ, sử dụng thuốc lá là nguyên nhân của khoảng 30% các trường hợp tử vong do bệnh ung thư. Trên thế giới đã có 100 triệu người chết do các bệnh liên quan đến sử dụng thuốc lá trên thế giới trong thế kỷ 20. Tử vong do sử dụng thuốc lá đã từng phổ biến ở nam giới tại các nước có thu nhập cao, hiện nay có xu hướng mở rộng tới phụ nữ tại các nước có thu nhập cao và nam giới tại các nước có thu nhập trung bình và thấp,
trong đó bảy phần mười số người chết do sử dụng thuốc lá là tại các nước có thu nhập trung bình và thấp. Điều này được lý giải bởi thực trạng sử dụng thuốc lá có xu hướng giảm tại các nước có thu nhập cao và có đang có xu hướng gia tăng tại các nước có thu nhập trung bình và thấp. Điều đáng lo ngại là bệnh tật do thuốc lá gây ra có thể phát sinh sau một vài thập kỷ, thậm chí ngay cả khi việc hút thuốc lá trở nên phổ biến thì tổn hại tới sức khỏe có thể vẫn chưa nhìn thấy được. Vì vậy, nếu các biện pháp phòng chống tác hại thuốc lá hiệu quả không được thực hiện, trong thế kỷ này sử dụng thuốc lá sẽ