1.4.2.1. Polyp đại tràng
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiền sử polyp tuyến làm tăng nguy cơ bị ung thư đại trực tràng [53]. Khoảng 95% ung thư đại trực tràng thường xuyên phát triển từ polyp, thường sau một thời gian kéo dài, đã được ước tính từ 5 đến 10 năm [2].
Các kích thước và mức độ loạn sản của polyp cũng liên quan đến nguy cơ phát triển bệnh. Polyp lớn hơn 2 cm có hơn 40% cơ hội trở thành ác tính, và 35% polyp loạn sản nặng trở lên ác tính sau khi cắt bỏ hoàn toàn [54]. Người ta ước tính rằng gần 40% người Mỹ tuổi từ 50 tuổi trở lên chứa polyp tuyến thường. Mặc dù không có bằng chứng rằng phần lớn các bệnh ung thư đại trực tràng phát sinh từ các polyp tuyến, tuy nhiên nguy cơ ung thư ở các
bệnh nhân này là 25%, cao hơn nhiều so với dân số bình thường. Hơn nữa, cắt bỏ polyp tuyến làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng [55].
1.4.2.2. Viêm đường ruột (Inflammatory bowel disease: IBD)
Là một thuật ngữ dùng để mô tả hai bệnh là viêm loét đại tràng và bệnh Crohn. Viêm loét đại tràng gây viêm niêm mạc đại tràng và trực tràng, bệnh Crohn gây viêm niêm mạc bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Những điều kiện này làm tăng nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng [56]. Nguy cơ tương đối phát triển ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân bị bệnh viêm ruột đã được ước tính là từ 4 đến 20 lần [57].
1.4.2.3. Chế độ dinh dưỡng a. Thịt đỏ, thịt chế biến sẵn.
Một nghiên cứu tương quan trên toàn thế giới cho thấy có mối liên quan giữa lượng thịt tiêu thụ bình quân đầu người và ung thư đại trực tràng [58]. Mối liên hệ giữa mức tiêu thụ thịt đặc biệt là thịt chế biến sẵn và thịt đỏ với ung thư đại trực tràng đã được chỉ ra ở rất nhiều nghiên cứu với nguy cơ gia tăng khoảng 15-50% [59,60,61]. Một số cơ chế đã được đưa ra: các tác nhân gây đột biến và hydrocacbon thơm đa vòng có thể được hình thành trong quá trình nấu thịt ở nhiệt độ cao, đồng thời nitrit và các hợp chất liên quan đã được tìm thấy trong thịt hun khói, muối và một số sản phẩm thịt chế biến sẵn có thể được chuyển đổi thành các hợp chất N-nitroso gây ung thư đại tràng. Ngoài ra, lượng sắt cao trong đại tràng có thể làm tăng sự hình thành của các gốc tự do gây đột biến. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã kết luận rằng thịt bảo quản có liên quan với tăng nguy cơ ung thư đại tràng nhưng thịt tươi là chưa tìm thấy sự liên quan và hầu hết các nghiên cứu đã không cho thấy sự liên quan giữa ung thư đại tràng và tiêu thụ các loại thịt gia cầm và cá [62].
Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư đại trực tràng cũng tương tự giữa người ăn chay và so sánh không ăn chay [63].
Trong một nghiên cứu thuần tập về chế độ ăn của người Đan Mạch kéo dài trong 13,4 năm. Số trường hợp mắc bệnh là 644 ca ung thư trực tràng và 345 ung thư đại tràng trong tổng số 53.988 người tham gia nghiên cứu. Kết quả cho thấy không có mối liên hệ nào giữa lượng tiêu thụ thịt đỏ, thịt chế biến sẵn, cá, thịt gia cầm và ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ khác nhau giữa các loại thịt đỏ, theo đó ăn nhiều thịt cừu làm tăng nguy cơ ung thư trực tràng, trong khi ăn nhiều thịt lợn lại làm tăng nguy cơ ung thư đại tràng. Chế độ ăn cá thay cho thịt đỏ làm giảm nguy cơ ung thư trực tràng nhưng không làm giảm ung thư đại tràng, còn chế độ ăn thay thế thịt đỏ bằng thịt gia cầm không làm giảm nguy cơ mắc ung thư ở cả đại tràng và trực tràng [64].
Một nghiên cứu tại Mỹ được tiến hành trên 19.771 phụ nữ. Các đối tượng tham gia được hỏi về chế độ ăn của họ vào năm 1998, sau đó theo dõi sự phát triển ung thư đại trực tràng bằng nội soi sau đó trong giai đoạn 1998- 2007. Kết quả cho thấy không có mối liên hệ giữa lượng thịt đỏ ăn vào và nguy cơ phát triển bệnh, tương tự với lượng cá tiêu thụ. Nghiên cứu cũng cho thấy thay thế 1 phần thịt đỏ mỗi ngày bằng 1 phần thịt gia cầm hay cá có thể làm giảm tới 35–41% nguy cơ mắc bệnh [65].
Nhìn chung, các bằng chứng là không kết luận nhưng cũng cho thấy rằng tiêu thụ thịt đỏ và thịt chế biến sẵn có thể làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng.
b. Chất béo
Tương tự với việc tiêu thụ thịt, các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa việc tiêu thụ bình quân đầu người của chất béo và ung thư đại trực
tràng [58]. Cơ chế có thể giải thích là do lượng chất béo cao làm tăng nồng độ của các axit béo tự do gây độc tế bào và accid mật thứ cấp trong ruột. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Aronson vào cộng sự đã cho thấy không có sự liên quan giữa lượng chất béo ăn vào và ung thư đại trực tràng, đặc biệt là sau khi được hiệu chỉnh tổng năng lượng [66].
Nghiên cứu của Junhai Ou và cộng sự đã so sánh giữa chế độ ăn uống, hệ vi sinh vật và chuyển hóa chất đến nguy cơ phát triển ung thư đại tràng ở người Châu Phi và người Mỹ gốc Phi. Kết quả cho thấy nguy cơ ung thư đại tràng bị ảnh hưởng bởi sự cân bằng giữa sản phẩm chuyển hóa có lợi của vi sinh vật như hợp chất butirat và các chất chuyển hóa có khả năng gây ung thư như acid mật thứ cấp [67]. Axit mật thứ cấp đã được chứng minh là gây ung thư trong các mô hình thực nghiệm và nhiều nghiên cứu con người đã chỉ ra rằng nó có liên quan với nguy cơ ung thư [68]. Hơn nữa, có bằng chứng thực nghiệm quan trọng rằng khả năng gây ung thư của các chất chuyển hóa được tăng cường khi thiếu các hợp chất butirat trong ruột [69]. Ngoài ra, các giả thuyết khác như tình trạng viêm cấp tính có thể gia tăng khi thu nhận nhiều chất béo, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnh cũng được đưa ra [70].
c. Rau củ quả
Ung thư đại tràng thường gặp nhiều hơn ở các nước có chế độ ăn uống phương Tây (nhiều thịt, mỡ động vật, tinh bột và ít rau củ quả) và thấp hơn ở các nước có chế độ ăn Đại Trung Hải (giàu các sản phẩm nguồn gốc thực vật, ít thịt đỏ và tăng cường dầu thực vật) [71]. Sự kết hợp giữa việc tiêu thu rau củ quả và nguy cơ ung thư đại trực tràng đã được điều tra bởi nhiều nghiên cứu dịch tễ học. Báo cáo năm 2007 từ Tổ chức Nghiên cứu thế giới ung thư và Viện nghiên cứu ung thư Mỹ kết luận rằng có những bằng chứng gợi ý để giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng bằng việc ăn trái cây và rau không tinh
bột. Báo cáo cập nhật vào năm 2011 tuyên bố rằng bằng chứng gần đây là phù hợp với kết luận trước đây [72,73].
Nghiên cứu phân tích hệ thống của Constance M. Johnson và cộng sự đã cho thấy việc ăn trái cây 3 bữa 1 ngày làm giảm 15% nguy cơ ung thư đại tràng và ăn rau 5 bữa 1 ngày sẽ làm giảm 14% nguy cơ mắc bệnh [74].
Các nghiên cứu thuần tập tại Nhật Bản cho thấy không có sự kết hợp đáng kể giữa tần suất tiêu thụ các loại rau, trái cây đến sự phát triển của ung thư đại tràng [75]. Nghiên cứu của Beibei Zhu tại Trung Quốc cũng cho kết quả tương tự [77].
d. Chất xơ
Lượng chất xơ ăn vào đã được đưa ra giả thuyết giúp nhuận tràng và giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng qua cơ chế sinh học bao gồm sự pha loãng của chất gây ung thư, rút ngắn thời gian vận chuyển phân, những thay đổi trong hệ vi sinh vật đường ruột, sản xuất các axit béo chuỗi ngắn kết quả với giảm độ pH, hoặc hấp phụ của các axit mật gây độc tế bào. Trong báo cáo được công bố bởi Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Thế giới trong năm 2007 về những bằng chứng về lượng chất xơ và nguy cơ ung thư đại trực tràng đã kết luận rằng dường như có một mối quan hệ giữa ung thư đại trực tràng và lượng chất xơ ăn vào dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu thuần tập (nguy cơ tương đối cho mỗi 10 g ngày = 0,90, 95% CI = 0,84-0,97), và các loại thực phẩm ngũ cốc có chứa chất xơ có thể bảo vệ chống lại bệnh ung thư đại trực tràng [73].
Trong một nghiên cứu tổng quan vào năm 2011, tất cả các dữ liệu có sẵn từ các nghiên cứu thuần tập được công bố đã có báo cáo về mối quan hệ giữa chất xơ và ung thư đại trực tràng được kết hợp trong một phân tích hệ thống. Nghiên cứu này bao gồm dữ liệu từ 25 nghiên cứu thuần tập tương lai
của Hoa Kỳ, châu Âu và châu Á đã được thực hiện trong vòng 25 năm qua, với các thông tin trên gần hai triệu cá nhân và hơn 14.000 trường hợp ung thư đại trực tràng. Aune và các đồng nghiệp báo cáo rằng trong số 19 nghiên cứu (hầu hết trong số đó đã điều chỉnh yếu tố gây nhiễu có liên quan) báo cáo về các mối liên quan giữa nguy cơ ung thư đại trực tràng và lượng chất xơ. Hơn nữa, không có bằng chứng về sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu. Tổng cộng có 16 nghiên cứu với thông tin trên gần hai triệu cá nhân và hơn 14.000 trường hợp bệnh cho thấy rằng cứ mỗi 10 g chất xơ/ ngày nguy cơ ung thư đại trực tràng giảm đáng kể 10% (95% CI, 6-14) [78].
1.4.2.4. Hành vi lối sống a. Hút thuốc lá
Mối liên hệ giữa hút thuốc lá thuốc lá và ung thư phổi đã được biết đến nhưng hút thuốc lá cũng là cực kỳ có hại cho đại tràng và trực tràng. Bằng chứng đã cho thấy rằng 12% các ca tử vong ung thư đại trực tràng là do hút thuốc [79]. Các chất gây ung thư được tìm thấy trong thuốc lá gia tăng phát triển ung thư trong đại tràng và trực tràng, và làm tăng nguy cơ chẩn đoán ung thư này. Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng đối với việc hình thành và tốc độ tăng trưởng của polyp tuyến thường, các tổn thương tiền ung thư [80], polyp lớn được tìm thấy trong đại tràng và trực tràng có liên quan đến hút thuốc lâu dài.
Kết quả của một phân tích gộp gồm 15 nghiên cứu và gần 10.000 bệnh nhân, nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng theo thời gian sử dụng thuốc lá, nguy cơ gia tăng 26% đối với những người có tiền sử 30 gói-năm [74]. Nghiên cứu của Cross và cộng sự đánh giá mức độ của các chất chuyển hóa trong thuốc lá và việc tự báo cáo sử dụng thuốc lá của đối tượng nghiên cứu. Sự hiện diện của các chất chuyển hóa thuốc lá có mối liên quan mạnh hơn với
nguy cơ mắc bệnh hơn là việc tự báo cáo hành vi hút thuốc (OR 2,68 so với 1,90) [81].
b. Uống rượu
Tương tự như với hút thuốc lá, việc tiêu thụ thường xuyên rượu có thể liên quan với tăng nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng. Uống rượu là một yếu tố trong sự khởi đầu của ung thư đại trực tràng ở độ tuổi trẻ [79], cũng như sự phát triển không cân xứng của các khối u trong đại tràng [82]. Các chất chuyển hóa hoạt tính của rượu như acetaldehyde có thể gây ung thư. Ngoài ra còn có một sự tương tác với giữa rượu và thuốc lá có thể gây đột biến trong việc ADN được sửa chữa ít hiệu quả nếu có sự xuất hiện của rượu [83], rượu cũng có thể hoạt động như một dung môi, tăng cường sự thâm nhập của các phân tử gây ung thư khác vào niêm mạc tế bào. Ngoài ra, tác dụng của rượu có thể qua trung gian thông qua việc sản xuất các gốc tự do. Những người uống nhiều rượu có thể có chế độ ăn ít chất dinh dưỡng thiết yếu, làm cho các tế bào dễ bị ung thư.
c. Hoạt động thể lực và thừa cân, béo phì
Hai yếu tố nguy cơ này điều chỉnh được và có mối liên hệ với nhau, không hoạt động thể chất và thừa cân, béo phì, được cho là chiếm khoảng một phần tư đến một phần ba nguy cơ của bệnh ung thư đại trực tràng. Có nhiều bằng chứng cho rằng mức độ hoạt động thể chất cao hơn có liên quan với giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng, trong đó có bằng chứng về tác dụng đáp ứng liều, với tần số và cường độ của các hoạt động thể chất liên quan nghịch với nguy cơ mắc bệnh [84] và một chế độ ăn uống lành mạnh có thể giúp giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng, các cơ chế sinh học có khả năng chịu trách nhiệm về sự liên quan giữa hoạt động cơ thể và ung thư đại trực tràng đang bắt đầu được làm sáng tỏ. Duy trì hoạt động thể chất vừa phải tăng tỷ lệ trao đổi chất. Về lâu dài, thời gian thường xuyên các hoạt động như tăng hiệu
quả và năng lực trao đổi chất của cơ thể, cũng như làm giảm huyết áp [85]. Ngoài ra, việc thiếu hoạt động thể chất trong thói quen hàng ngày cũng có thể được quy cho sự tăng tỷ lệ béo phì ở nam giới và phụ nữ, một yếu tố khác liên quan đến ung thư đại trực tràng [84]. Điều này liên quan đến một số tương quan sinh học của thừa cân, béo phì, đặc biệt là tăng lưu thông estrogen và giảm độ nhạy cảm insulin, được cho là ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư, đồng thời liên quan đến dư thừa mỡ bụng và lượng mỡ cơ thể. Tuy nhiên, sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh liên quan đến thừa cân và béo phì dường như không chỉ là kết quả từ năng lượng ăn vào tăng; nó có thể phản ánh sự khác biệt trong hoạt động thể lực. Có nghĩa là những người sử dụng năng lượng hiệu quả hơn có thể làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng.
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư đại trực tràng, được chẩn đoán tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
Ghép cặp:
Nhóm bệnh và nhóm đối chứng được ghép cặp với nhau theo nhóm tuổi (±5 tuổi), giới
Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh:
- Bệnh nhân ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán (Ngày chẩn đoán được xác định dựa theo bệnh án của bệnh nhân);
- Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh dương tính;
- Bệnh nhân trong tình trạng ổn định (có thể trả lời phỏng vấn trực tiếp).
Tiêu chuẩn loại trừ đối với ca bệnh:
- Bệnh nhân quá yếu, hoặc có rối loạn trí nhớ làm ảnh hưởng đến khả năng hồi tưởng lại các sự kiện trong quá khứ;
- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng quá lâu trước khi được phỏng vấn;
- Bệnh nhân không phải là người Việt Nam (ví dụ: khách du lịch)
Tiêu chuẩn lựa chọn đối với ca đối chứng
- Bệnh nhân đến khám và điều trị tại cùng bệnh viện với ca bệnh - Trong cùng nhóm tuổi, giới với ca bệnh
Tiểu chuẩn loại trừ đối với ca đối chứng
- Bệnh nhân nặng hoặc có rối loạn trí nhớ;
- Bệnh nhân đã bị phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng; - Bệnh nhân không phải là người Việt Nam.