4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1.1. Tuổi
Độ tuổi trung bình: 50,12 ± 18,56 tuổi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi và lớn tuổi nhất là 93 tuổi. Độ tuổi hay gặp nhất là 16-45 tuổi.
Theo nghiên cứu của Hà Thị Lan (2002) [19], độ tuổi hay gặp nhất từ 25-44 tuổi. Theo Uông Thị Mai Loan (2009) [20], độ tuổi trung bình là 42, hay gặp nhất ở độ tuổi 15-44 tuổi (52,2%); còn theo WHO (1999) [57]: tại 25 nƣớc Châu Phi bệnh nhân lao phổi mới năm 1997 gặp nhiều ở lứa tuổi 15-44.
Nhƣ vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi mắc bệnh phổ biến không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nƣớc; số bệnh nhân mắc lao thƣờng tập trung ở độ tuổi 16-45. Đây là nguồn lao động chính trong xã hội.Việc tiếp xúc nhiều với xã hội cũng nhƣ với các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lao làm cho tỉ lệ mắc bệnh cao hơn các đối tƣợng bệnh nhân khác. Ngoài ra, cũng có một tỉ lệ không nhỏ các bệnh nhân trên 60 tuổi (32,42%). Các bệnh nhân này đƣợc xếp vào nhóm cao tuổi, mắc nhiều bệnh kèm cũng nhƣ chức năng của hệ miễn dịch đã bị suy yếu nên dẫn đến bùng phát bệnh lao.
4.1.1.2. Giới tính
Rất nhiều nghiên cứu khác nhau về bệnh lao đều cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ. Theo Nguyễn Thị Lan Anh (2002) [2]: tỷ lệ nam/nữ là 3,2 lần; Đào Thị Hà (2005) [16] tỷ lệ nam/nữ ở nhóm cao tuổi là 1,87; nhóm trẻ tuổi là 2,97; Uông Thị Mai Loan (2012) [20], tỉ lệ bệnh nhân nam mắc lao chiếm tới 82,2% và nghiên cứu của Lê Minh Hòa (2008) với tỷ
45
lệ nam giới là 59% [18]; còn theo CTCLQG [10] tổng kết số liệu năm 2000 thấy tỷ lệ mắc lao phổi mới của nam/nữ là 2,16.
Trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên, tỷ lệ nam/nữ = 3,4/1; cho thấy ƣu thế của bệnh lao trên bệnh nhân là nam giới. Nguyên nhân của sự chênh lệch về tỷ lệ mắc lao theo giới tính có thể nhận thấy do sự khác biệt về lối sống cũng nhƣ sinh hoạt của nam và nữ. Nam giới thƣờng xuyên lao động nặng nhọc, hút thuốc lá, uống rƣợu,... , tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn dẫn đến tỷ lệ mắc cao hơn.
4.1.1.3. Cân nặng
Cân nặng bệnh nhân là thông số quan trọng phản ánh đƣợc thể trạng của bệnh nhân, là dấu hiệu nhận biết tình trạng bệnh.
Theo Hoàng Thị Toán (2013) [30], bệnh nhân lao cân nặng chủ yếu vào khoảng 44-54 kg, cân nặng trung bình 46,23±5,63 kg. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có cân nặng khoảng 40-54kg chiếm tỷ lệ cao 65,47%; cân nặng trung bình là 47,9±0,46 (kg). Có thể thấy, không có sự khác biệt nhiều về cân nặng của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trƣớc đó, nhóm cân nặng chủ yếu khoảng 40-54 kg. Việc xác định cân nặng của bệnh nhân còn là cơ sở cho việc tính toán liều thuốc chống lao phù hợp với từng đối tƣợng bệnh nhân nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị tối ƣu.
4.1.1.4. Thể lao
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân nhập viện điều trị là lao mới chiếm 86,36%; chỉ có 13,64 % trƣờng hợp lao tái trị. Lao tái trị là các trƣờng hợp lao tái phát, điều trị lại sau bỏ trị và lao mạn tính (tái phát nhiều lần). Theo một nghiên cứu của Đặng Thị Tuyết Mai (2009) [21], tiến hành trên 108 bệnh nhân lao/HIV(+) ở Nam Định thì lao mới chiếm tỷ lệ 87,96%; lao tái phát chiếm 12,04%. Nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan (2012) [20], lao phổi mới chiếm tỷ lệ 79,9%, lao phổi điều trị lại chiếm tỷ lệ 20,1%.
46
Nhƣ vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tƣơng tự so với các nghiên cứu trƣớc đó. Điều đáng chú ý là hiện nay, tỉ lệ bệnh nhân lao tái phát không giảm đi mà có xu hƣớng ngày càng tăng lên. Đối với các đối tƣợng bệnh nhân này, việc điều trị lại sẽ gặp rất nhiều khó khăn, không còn đơn giản nhƣ lần điều trị đầu tiên do tổn thƣơng phổi rộng, có thể khó thở, suy hô hấp, ho ra máu nặng, thể trạng suy kiệt nặng. Ngoài ra, ở những bệnh nhân lao tái phát, nguy cơ vi khuẩn lao kháng thuốc là rất cao, có thể dẫn đến đa kháng thuốc, siêu kháng thuốc và là nguồn lây lan vi khuẩn lao kháng thuốc ra cộng đồng. Đây là một vấn đề đáng báo động trong công cuộc phòng chống bệnh lao trên toàn thế giới.
Theo các tài liệu về bệnh lao thì lao phổi chiếm 80%, các thể lao nặng khác chiếm tỉ lệ thấp; nghiên cứu của Đặng Thị Tuyết Mai [21] cho thấy lao phổi chiếm tỉ lệ 65,74%, lao màng phổi (6,48%), lào màng não và lao kê (1,85%). Trong số các bệnh nhân lao phổi, theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà (2010) [17], tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(+) là 57,14%; nghiên cứu của Hoàng Thị Toán [30] trên 103 bệnh nhân lao phổi ở Thái Nguyên, bệnh nhân lao phổi AFB(+) chiếm tỷ lệ 69,9%. Nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 227 bệnh nhân lao phổi chiếm tỷ lệ 68,79% trƣờng hợp mắc lao, trong đó có 56,83% là lao phổi AFB(+).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu trƣớc đó với 68,79% trƣờng hợp bệnh nhân mắc lao phổi, trong đó 56,83% là lao phổi AFB(+). Trong các thể lao ngoài phổi, phổ biến nhất là các trƣờng hợp lao màng phổi (26,36%); ngoài ra còn có lao hạch, lao màng bụng, lao màng não, lao thanh quản, lao kê, lao tinh hoàn chiếm tỷ lệ rất thấp.
4.1.1.5. Bệnh mắc kèm liên quan đến suy giảm miễn dịch
Bệnh lao là bệnh lý nhiễm trùng gây ra bởi trực khuẩn lao. Bệnh liên quan đến sức đề kháng, khi cơ thể suy giảm khả năng đề kháng và miễn dịch là cơ hội để vi khuẩn gây bệnh. Một số nguyên nhân làm cho hệ miễn
47
dịch của bệnh nhân bị suy yếu nhƣ: HIV/AIDS, ĐTĐ, bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, ung thƣ, hoá trị, xạ trị ung thƣ, bệnh nhân điều trị corticoid dài ngày, trẻ em hoặc ngƣời lớn tuổi... Khi hệ miễn dịch của cơ thể bị suy giảm, ngoài bệnh lao, bệnh nhân sẽ có thêm rất nhiều bệnh lý mắc kèm đặc biệt ở đƣờng hô hấp. Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xem xét đến các bệnh mắc kèm của bệnh nhân làm cho hệ miễn dịch bị suy yếu hay nói cách khác, chính các căn bệnh này là nguyên nhân tạo điều kiện cho vi khuẩn lao gây bệnh.
Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy, bệnh lý gây suy giảm miễn dịch hay gặp là HIV/AIDS (0,61%) và ĐTĐ (13,33%) trong đó phổ biến nhất là ĐTĐ type II (9,39%). So sánh với các kết quả nghiên cứu trƣớc đó của Bùi Thị Thu Hà [17], và nghiên cứu của Doãn Trọng Tiên [31] cách đây gần 20 năm, chúng tôi nhận thấy rằng, ngoài HIV/AIDS là nguyên nhân làm cho bệnh lao bùng phát trở lại, tỷ lệ bệnh nhân lao kết hợp đái tháo đƣờng có xu hƣớng ngày càng tăng lên, điều này cũng hợp lý vì cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh đái tháo đƣờng đặc biệt là đái tháo đƣờng type 2 gia tăng nhanh chóng và trở thành một vấn đề lớn của sức khoẻ cộng đồng (tỷ lệ mắc bệnh tới 2-5%). Đái tháo đƣờng làm suy giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể là điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng cơ hội trong đó lao là nguyên nhân hay gặp nhất [24].
4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc chống lao
4.1.2.1. Phác đồ
Từ bảng 3.4, ta thấy đƣợc có 84,85% bệnh nhân đƣợc áp dụng điều trị phác đồ 1 và 15,15% BN áp dụng điều trị phác đồ 2. Kết quả này có sự chênh lệch nhƣng không nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lao mới (86,36%) và lao tái trị (13,64%) chúng tôi đã xác định ở phần trên. Nguyên nhân của sự chênh lệch này do một số ít bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lao mới, chƣa từng điều trị lao nhƣng xét đến các yếu tố nguy cơ, đặc biệt tiền sử tiếp
48
xúc thƣờng xuyên với bệnh nhân lao tái phát, bỏ trị và tình trạng nặng của bệnh ... nên các bác sĩ đã quyết định áp dụng phác đồ 2 để điều trị nhằm đạt đƣợc hiệu quả điều trị cũng nhƣ tránh xuất hiện tình trạng kháng thuốc trên bệnh nhân.
Trong các bệnh nhân lao mới đƣợc áp dụng phác đồ 1 để điều trị, có 2 loại phác đồ thƣờng xuyên đƣợc áp dụng đó là phác đồ 8 tháng và phác đồ 6 tháng. Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy, các bệnh nhân áp dụng phác đồ 8 tháng chủ yếu nhập viện vào nửa đầu của năm 2014, còn phác đồ 6 tháng đƣợc sử dụng phổ biến ở nửa sau của năm 2014. Điều này cho thấy các bác sĩ tại khoa Lao- bệnh viện TW Huế đã cập nhật đƣợc những lợi ích mà phác đồ 6 tháng mang lại và đang dần thay thế phác đồ 8 tháng bằng phác đồ 6 tháng trong điều trị.
Ngoài ra, trong quá trình điều trị, có 24 trƣờng hợp (7,27%) bệnh nhân có sự thay đổi phác đồ điều trị (bảng 3.5). Nguyên nhân của việc thay đổi chủ yếu là do các TDKMM của thuốc chống lao gây ra và do bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị. Đối với nguyên nhân do TDKMM của thuốc chống lao gây ra, chủ yếu là ngƣng sử dụng thuốc gây ra, hình thức phổ biến hay gặp nhất là ngƣng S và thay bằng E. Đối với các bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị, có 2 bệnh nhân đã đƣợc chỉ định thêm S trong phác đồ điều trị, 4 bệnh nhân đƣợc chỉ định thêm 1 tháng điều trị giai đoạn tấn công.
4.1.2.2. Thuốc chống lao
Từ bảng 3.6 , ta thấy rằng, hầu hết bệnh nhân đều đƣợc sử dụng R, H, Z điều trị lao với tỷ lệ gần nhƣ 100%. Kết quả này cũng tƣơng tự với các nghiên cứu trƣớc đó với tỷ lệ sử dụng 3 loại thuốc này đều đạt 100%. Điều này là hợp lý bởi trong CTCLQG, chỉ bao gồm 5 loại thuốc chống lao thiết yếu là S, R, H, Z, E và các thuốc này đều xuất hiện trong các phác đồ đƣợc khuyến cáo. Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng R H Z không đạt 100% là do việc điều chỉnh phác đồ đối với một số ít các bệnh nhân suy gan, suy thận. Tỉ
49
lệ bệnh nhân sử dụng S, E có phần thấp hơn, nguyên nhân có thể do sự khác biệt giữa 2 phác đồ 8 tháng và phác đồ 6 tháng.
Một đặc điểm nữa trong sử dụng các thuốc chống lao mà chúng tôi nhận thấy là các bệnh nhân phần lớn đều đƣợc sử dụng các viên thuốc phối hợp cố định liều, trong đó viên phối hợp RHZ 0,625g có tên biệt dƣợc Tuberzid đƣợc sử dụng nhiều nhất. Trong điều trị lao, sử dụng các viên phối hợp cố định liều sẽ có lợi nhiều mặt, tiện lợi trong quản lý điều trị, giúp việc TTĐT của bệnh nhân tốt hơn, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng thuốc để điều trị các bệnh ngoài lao, tránh gây tình trạng kháng thuốc lao và đảm bảo dùng đúng liều. Việc sử dụng viên đơn lẻ R, H, Z chủ yếu trong các trƣờng hợp bệnh nhân có biểu hiện dị ứng hoặc xuất hiện TDKMM nặng khi dùng viên phối hợp và cần xác định loại thuốc gây ra các triệu chứng đó để ngừng sử dụng.
Các thuốc chống lao đƣợc sử dụng tuân thủ theo các nguyên tắc điều trị lao của CTCLQG. Thuốc đƣợc uống và tiêm đều đặn 1 lần/ngày vào khoảng 9h sáng dƣới sự giám sát chặt chẽ của các bác sĩ và điều dƣỡng trong khoa. Đây là thời điểm thích hợp, xa bữa ăn, tránh sự ảnh hƣởng của thức ăn đến tác dụng của thuốc.
4.1.2.3. Liều lượng
Từ bảng 3.7, cho ta thấy liều lƣợng trung bình của các thuốc chống lao tính theo mg/kg cân nặng đƣợc chỉ định đều nằm trong khoảng liều tối ƣu theo khuyến cáo của CTCLQG. Việc dùng thuốc đúng và đủ liều là một trong những quy tắc nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị lao. Tuy nhiên, khi phân tích liều lƣợng mg/kg cân nặng trên từng bệnh nhân (bảng 3.8), tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc với liều lƣợng hợp lý đều không đạt đƣợc 100% đối với tất cả các thuốc chống lao, vẫn còn các trƣờng hợp BN đƣợc chỉ định thuốc chống lao với mức liều nhỏ hơn hoặc lớn hơn so với khoảng liều tối ƣu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng bệnh nhân sử dụng thuốc với liều lƣợng cao hơn khoảng liều tối ƣu của CTCLQG phổ biến nhất khi sử
50
dụng streptomycin và ethambutol với tỷ lệ tƣơng ứng lên đến 35,04% và 27,78% số trƣờng hợp sử dụng thuốc. Việc sử dụng thuốc chống lao liều cao sẽ làm gia tăng số lƣợng và mức độ của các TDKMM do thuốc lao xuất hiện trên bệnh nhân. Do đó, ảnh hƣởng đến kết quả điều trị cũng nhƣ khả năng TTĐT của bệnh nhân.
Bảng 3.8 còn cho thấy, khi sử dụng rifampicin và isoniazid, tỉ lệ các trƣờng hợp sử dụng thuốc với mức liều thấp hơn khoảng liều tối ƣu là phổ biến hơn cả, tỉ lệ 16,72% đối với R và 13,12% đối với H. Mục tiêu của điều trị lao giai đoạn tấn công là nhằm tiêu diệt nhiều nhất số lƣợng vi khuẩn có trong cơ thể, nếu dùng thuốc không đủ liều lƣợng sẽ dẫn đến tiềm ẩn nhiều nguy cơ rất lớn, khiến vi khuẩn đề kháng với các thuốc lao, khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn rất nhiều. Đây là một vấn đề đƣợc cả thế giới quan tâm trong bối cảnh tình hình lao kháng thuốc đang gia tăng cả về số lƣợng lẫn mức độ kháng thuốc.
Bên cạnh đó, khi phân tích số lƣợng viên thuốc theo khoảng cân nặng so với khuyến cáo của CTCLQG (bảng 3.9), chúng tôi nhận thấy rằng, nguyên nhân khiến cho tỷ lệ việc sử dụng R , H với liều thấp phổ biến chủ yếu đến từ việc sử dụng viên đơn liều R, H (100% và 95,83% trƣờng hợp). Hầu hết các bệnh nhân khi điều trị lao đều đƣợc chỉ định viên phối hợp vì những tiện ích mà nó mang lại. Các trƣờng hợp sử dụng viên đơn liều chủ yếu do TDKMM của thuốc và sự cần thiết phải xác định cũng nhƣ ngừng sử dụng hoạt chất gây ra TDKMM. Do đó, TDKMM cũng là một trong những nguyên nhân khiến cho BN sử dụng thuốc với liều thấp. Ngoài ra, trong quá trình điều trị, tuỳ vào thể trạng của bệnh nhân, khả năng đáp ứng với thuốc và kinh nghiệm điều trị mà các bác sĩ quyết định mức liều phù hợp với từng đối tƣợng bệnh nhân.
Qua kết quả nghiên cứu trên, có thể thấy liều lƣợng thuốc chống lao đƣợc sử dụng vẫn còn nhiều vấn đề đáng quan tâm. Cần có biện pháp đảm
51
bảo bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc với liều lƣợng hợp lý đảm bảo hiệu quả điều trị, hạn chế TDKMM và phòng ngừa vi khuẩn kháng thuốc.
4.1.2.4. ADR
Đặc điểm sử dụng thuốc cần phải sử dụng một lúc đồng thời nhiều thuốc và phải dùng trong thời gian kéo dài, kết hợp với đặc điểm mỗi thuốc chống lao đều có TDKMM trên bệnh nhân nên việc xảy ra nhiều TDKMM của thuốc chống lao trên bệnh nhân là không thể tránh khỏi. Theo số liệu báo cáo ADR trong 9 tháng đầu năm 2014 của trung tâm DI và ADR quốc gia, ADR do thuốc chống lao chiếm 13,8% tổng số báo cáo và các thuốc chống lao nằm trong 3 nhóm thuốc đƣợc nghi ngờ TDKMM nhiều nhất [15].
Trong 330 HSBA quan sát đƣợc, có 75 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 22,73%) gặp TDKMM do thuốc chống lao. So sánh với các nghiên cứu trƣớc đây:
Tác giả Cỡ mẫu Đối tƣợng nghiên cứu Số BN có ADR do thuốc lao Tỉ lệ %
Bùi Thị Thu Hà [17] 105 BN lao phổi 32 30,47 Đặng Thị Tuyết Mai [21] 108 BN lao/HIV(+) 49 45,37
Kết quả của chúng tôi với tỷ lệ BN xuất hiện ADR là 22,73% có phần thấp hơn so với các kết quả nghiên cứu trƣớc đó.
Thời gian xuất hiện ADR chủ yếu trong tháng điều trị đầu tiên chiếm 85,33% số trƣờng hợp, điều này là phù hợp so với nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà (93,75%). Trong đó, tần suất gặp phải nhiều nhất nằm trong khoảng thời gian từ 15-30 ngày sau khi dùng thuốc.