2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu:
+ Nhóm 1 nghiên cứu hồi cứu qua hồ sơ bệnh án (HSBA) lƣu trữ theo quy định của CLCLQG.
+ Nhóm 2 tiến cứu, phỏng vấn các bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị ngoại trú, sử dụng bộ câu hỏi phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân mắc bệnh lao.
2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Để phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao:
+ Dựa trên những dữ liệu thu thập đƣợc trong các bệnh án lao đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đƣợc lƣu trữ tại kho hồ sơ- phòng kế hoạch tổng hợp và khoa lao – bệnh viện TW Huế từ 01/2014 – 12/2014 để mô tả, phân tích việc dùng thuốc trong thực hành điều trị.
+ Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều đƣợc lập phiếu thông tin theo mẫu (Phụ lục 1).
- Mục tiêu 2: Để phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân:
+ Dựa trên dữ liệu thu thập đƣợc từ sổ quản lý điều trị ngoại trú và phiếu giám sát điều trị ngoại trú của cán bộ y tế để xác định các đặc điểm của đối tƣợng bệnh nghiên cứu và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
+ Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn các bệnh nhân lao đang đƣợc quản lý điều trị ngoại trú trên địa bàn thành phố trong khoảng thời gian từ 06/2014 – 12/2014. Bệnh nhân đã đƣợc quản lý, điều trị ngoại trú với thời gian trên 2 tháng, đồng ý tham gia nghiên cứu và đƣợc phỏng vấn tại nhà hoặc lúc đến tái khám, nhận thuốc (Phụ lục 2).
21
2.2.3. Cỡ mẫu
Chúng tôi không áp dụng công thức tính cỡ mẫu, toàn bộ số bệnh nhân lao đủ các tiêu chuẩn nêu trên trong thời gian nghiên cứu sẽ đƣợc lấy vào nghiên cứu.
- Mục tiêu 1: Chúng tôi đã chọn đƣợc 330 HSBA nghiên cứu.
- Mục tiêu 2: Chúng tôi đã chọn đƣợc 79 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc chống lao
a/ Đặc điểm đối tượng bệnh nghiên cứu:
+ Tuổi, giới tính. + Cân nặng. + Thể lao.
+ Các bệnh mắc kèm liên quan đến suy giảm miễn dịch.
b/ Phân tích tình hình sử dụng thuốc:
+ Các phác đồ điều trị lao, sự thay đổi phác đồ điều trị lao. + Các thuốc chống lao đƣợc sử dụng.
+ Liều lƣợng thuốc chống lao.
+ Tác dụng không mong muốn trong điều trị: thời gian xuất hiện ADR, biểu hiện của ADR trên lâm sàng, cận lâm sàng.
+ Các thuốc ngoài lao đƣợc sử dụng. + Hiệu quả điều trị.
2.2.4.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị
a. Đặc điểm đối tượng bệnh nghiên cứu
+ Tuổi, giới tính.
+ Thể lao và vị trí tổn thƣơng. + Thời gian điều trị ngoại trú.
+ Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nguyên nhân khiến bệnh nhân TTĐT kém.
22
Mức độ TTĐT của bệnh nhân đƣợc phân thành các mức TTĐT tốt và kém.
+ Thái độ, niềm tin đối với thuốc và điều trị của bệnh nhân.
b. Phân tích mối tương quan giữa TTĐT của bệnh nhân và các yếu tố sau
- Tuổi. - Giới tính.
- Thể lao và vị trí tổn thƣơng. - Thời gian điều trị ngoại trú.
- Thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc và điều trị. - Sự giúp đỡ, ủng hộ của gia đình và ngƣời thân .
2.2.5. Tiêu chuẩn nghiên cứu
2.2.5.1. Liều lượng các thuốc chống lao [9]
Dựa vào “hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao” của Bộ y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
Bảng 2.1. Liều lƣợng các thuốc chống lao theo cân nặng
Loại thuốc
Hàng ngày Mỗi tuần 3 lần
Liều lƣợng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng Liều lƣợng ( khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng Isoniazid 5 (4-6) 10 (8 -12) Rifampicin 10 (8-12) 10 (8 -12) Pyrazinamid 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol Trẻ em 20 (15-25) Ngƣời lớn 15 (15-20) 30 (25-35) Streptomycin 15 (12-18) 15 (12-18)
23
Bảng 2.2. Số lƣợng viên/lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho ngƣời lớn theo cân nặng
Cân nặng của ngƣời bệnh (kg)
30-39 40-54 55-70 >70
Giai đoạn tấn công hàng ngày Số lƣợng viên hoặc lọ
H 100 mg (viên) 2 3 3 3
R 150 mg (viên) 2 3 4 5
Z 400 mg (viên) 2 3 4 5
E 400 mg (viên) 2 2 3 4
S 1g (lọ) 0,5 0,75 1 1
Giai đoạn duy trì hàng ngày
H 100mg (viên) 2 3 3 3
R 150 mg (viên) 2 3 4 5
E 400 mg(viên) 2 2 3 4
Bảng 2.3. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho ngƣời lớn theo cân nặng
Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân nặng (kg)
30-39 kg 40-54 kg 55-70 kg >70 kg
Giai đoạn tấn công hàng ngày Số viên
HRZE (viên) (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) 2 2 3 3 4 4 5 5
Giai đoạn duy trì hàng ngày
HR (75mg+150mg), viên HE (150mg + 400mg), viên 2 1,5 3 2 4 3 5 3
Giai đoạn duy trì - tuần 3 lần
24
2.2.5.2. Các chỉ số sinh hoá
Các bệnh nhân đƣợc kiểm tra chức năng gan thận trƣớc và trong quá trình điều trị. Các xét nghiệm đƣợc làm tại khoa sinh hoá Bệnh viện Trung Ƣơng Huế và đƣợc đánh giá theo chỉ tiêu bình thƣờng của labo để đối chiếu các chỉ số hóa sinh trên ngƣời bình thƣờng và trƣờng hợp bệnh lý.
Bảng 2.4. Các chỉ số sinh hoá ở ngƣời bình thƣờng
Các chỉ tiêu sinh hoá Chỉ tiêu bình thƣờng SGOT: Nam Nữ < 37 UI/l < 31 UI/l SGPT: Nam Nữ < 40 UI/l < 31 UI/l Bilirubin toàn phần 3,5 – 17 mol/l Bilirubin trực tiếp < 3,5 mol/l
Ure máu 2,5 – 7,0 mmol/l
Creatinin máu 44 - 106 mol/l
2.2.5.3. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Dựa vào sổ quản lý điều trị ngoại trú và phiếu giám sát điều trị ngoại trú của cán bộ y tế để xác định mức độ TTĐT của bệnh nhân. Mức độ TTĐT của bệnh nhân bao gồm:
+ TTĐT tốt: dùng thuốc đầy đủ, đúng liều, tái khám đúng hẹn.
+ TTĐT kém: Bệnh nhân không dùng thuốc 3 ngày liên tiếp hoặc trên 3 lần trong 1 tuần hoặc trễ hẹn tái khám trên 7 ngày.
2.2.5.4. Niềm tin, thái độ với điều trị của bệnh nhân
Tham khảo từ bộ câu hỏi Patient Sactisfication Questionnaire (PSQ) của Ware và cs 1967 và nghiên cứu của Margaret E. Gatti [42], chúng tôi đƣa ra bộ câu hỏi đánh giá thái độ, niềm tin vào thuốc điều trị: gồm 10 câu (phụ
25
lục 2, từ câu 9 đến câu 18), các câu hỏi đƣợc đánh giá theo thang đo Likert 5 điểm (1: hoàn toàn không đồng ý, 2: không đồng ý, 3: không chắc/ không biết, 4: đồng ý, 5: hoàn toàn đồng ý).
Điểm cắt (27 điểm trong nghiên cứu chúng tôi) đƣợc xác định theo thang đo Likert.
Bảng 2.5.Bảng hỏi đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc
STT Câu hỏi Trả lời
1 2 3 4 5
1 Uống thuốc giúp kiểm soát tốt tình trạng bệnh
2 Tham khảo ý kiến về phƣơng pháp điều trị và thông tin thuốc
3 Tuân thủ thời gian dùng thuốc và thời gian điều trị để nanang cao hiệu quả
4 Thuốc làm giảm các biến chứng của bệnh 5 Dạng bào chế phù hợp, phác đồ điều trị đơn giản
6 Kết hợp dùng thuốc và biện pháp điều trị không dùng thuốc
7 Không nên ngƣng thuốc khi thấy bệnh đã ổn
8 Tác dụng phụ của thuốc không ảnh hƣởng cuốc sống 9 Dùng thuốc dài ngày dễ bị lệ thuộc thuốc
10 Thuốc đƣợc cấp phát miễn phí
TỔNG ĐIỂM
Đánh giá tổng điểm: < 27 điểm: có thái độ, niềm tin tiêu cực ≥ 27 điểm: có thái độ, niềm tin tích cực
2.2.6. Xử lý số liệu
Sử dụng các phƣơng pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu. Tính giá trị trung bình X ± SD.
26
So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các cỡ mẫu sử dụng test T-student với các biến số đạt phân bố chuẩn và test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân bố chuẩn.
So sánh sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng test χ2 …
Sự khác biệt đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê khi two side p-value <0,05.
Số liệu đƣợc xử lý theo phƣơng pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 20.0 và Excel 2010.
27
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO
Quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập đƣợc 330 HSBA đạt các tiêu chuẩn thu nhận tiêu chuẩn loại trừ.
3.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu
3.1.1.1. Tuổi và giới tính
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính
Số lƣợng Tỉ lệ % Nhóm tuổi 16-45 143 43,33 45-60 80 24,24 >60 107 32,42 Trung bình 50,12 ± 18,56 Giới tính Nam 255 77,27 Nữ 75 22,73 Tổng 330 100 Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân rơi vào nhóm tuổi 16-45 tuổi, tỉ lệ 43,33%. Độ tuổi trung bình: 50,12 ± 18,56. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi và lớn tuổi nhất là 93 tuổi.
- Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 77,27% cao hơn hẳn so với bệnh nhân nữ 22,73%. Tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ = 3,4/1.
28
3.1.1.2. Cân nặng
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng
Nhận xét:
Hầu hết bệnh nhân có cân nặng nằm trong khoảng 40-54kg với tỷ lệ 65,46%, ít gặp nhất là nhóm bệnh nhân trên 70kg chiếm tỷ lệ 1,21%, không có bệnh nhân nào cân nặng dƣới 30kg. Cân nặng trung bình: 47,9 ± 8,28 (kg).
3.1.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 30-39 40-54 55-69 >70 12,42 65,46 20,91 1,21
Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm cân nặng
86,36% 13,64% Tiền sử điều trị Lao mới Lao tái trị Nhóm cân nặng Tỷ lệ %
29
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân mắc lao mới chiếm tỷ lệ 86,36%, có 13,64% trƣờng hợp bệnh nhân lao tái trị.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân lao theo vị trí tổn thƣơng
Thể lao Số lƣợng Tỷ lệ%
Lao phổi 227 68,79
1 Lao phổi AFB(+) 129 56,83
2 Lao phổi AFB(-) 98 43,17
Lao ngoài phổi 103 31,21
1 Màng phổi 87 26,36 2 Hạch 6 1,82 3 Màng bụng 3 0,91 4 Thanh quản 2 0,61 5 Lao kê 2 0,61 6 Màng não 2 0,61 7 Tinh hoàn 1 0,3 Nhận xét:
- Lao phổi có 227 trƣờng hợp tỷ lệ 68,79%; trong đó có 56,83% bệnh nhân AFB(+); 43,17% bệnh nhân AFB(-).
- Lao ngoài phổi có 103 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 31,21%; trong đó hay gặp nhất là lao màng phổi với 87 bệnh nhân tỷ lệ 26,36% tổng số bệnh án nghiên cứu. Ngoài ra, các bộ phận khác mắc lao gặp phải trong mẫu bệnh án nghiên cứu còn xuất hiện ở hạch, màng bụng, thanh quản, màng não, tinh hoàn với tỷ lệ thấp.
30
3.1.1.4. Bệnh mắc kèm có liên quan đến suy giảm miễn dịch Bảng 3.3. Bệnh mắc kèm gây suy giảm miễn dịch Bảng 3.3. Bệnh mắc kèm gây suy giảm miễn dịch
Số bệnh nhân Tỉ lệ % Không có bệnh mắc kèm liên quan
SGMD
284 86,06
Có bệnh mắc kèm 46 13,94
1 HIV/AIDS 2 0,61
2 Đái tháo đƣờng type 1 13 3,94
3 Đái tháo đƣờng type 2 31 9,39
Tổng 330 100
Nhận xét:
Trong 330 bệnh án quan sát đƣợc, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm liên quan suy giảm miễn dịch chiếm tỷ lệ 13,94%. Trong đó, phổ biến nhất là ĐTĐ type 2 với 9,39%, có 3,94% bệnh nhân mắc đái tháo đƣờng type 1 và 0,61% bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
3.1.2. Tình hình sử dụng thuốc chống lao
3.1.2.1. Các phác đồ
Bảng 3.4.Các phác đồ điều trị lao đƣợc lựa chọn
Phác đồ Số lƣợng Tỷ lệ
Phác đồ 1 2SRHZ/6HE 133 40,30 84,85
2RHZE/4RH 147 44,55
Phác đồ 2 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 50 15,15
Tổng 330 100
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đƣợc điều trị lao phác đồ 1 với tỷ lệ 84,85%; có 15,15% bệnh nhân đƣợc áp dụng phác đồ 2. Trong đó, phác đồ điều trị 6 tháng 2RHZE/4RH đƣợc áp dụng nhiều nhất với tỷ lệ 44,55%.
31
Bảng 3.5. Sự thay đổi phác đồ điều trị
Số lƣợng N Tỷ lệ
Thay đổi phác đồ điều trị 24 330 7,27
Ngƣng S thay bằng E 14 24 58,33 Ngƣng R 5 20,83 Ngƣng H 1 4,17 Ngƣng Z 2 8,33 Thêm S 2 8,33 Nhận xét:
Trong quá trình điều trị, có 24 trƣờng hợp bệnh nhân (tỷ lệ 7,27%) có sự thay đổi phác đồ chống lao trong quá trình điều trị. Trong đó, hình thức thay đổi hay gặp nhất là ngƣng sử dụng S và thay bằng E (58,33% trƣờng hợp), tiếp đến là ngƣng sử dụng R (20,83%). Việc ngƣng H, Z trong quá trình điều trị ít gặp hơn (tỷ lệ 4,17% và 8,33%). Có 8,33 % trƣờng hợp thêm S trong quá trình điều trị.
3.1.2.2. Các thuốc chống lao được sử dụng
Bảng 3.6. Tỉ lệ các thuốc chống lao đƣợc sử dụng Thuốc Hàm lƣợng Số lƣợng BN Tỉ lệ S 1g (lọ) 178 53,94 R 150mg 28 8,48 H 100mg 24 7,27 Z 400mg 66 20,00 E 400mg 110 33,33 RH 225mg 39 11,82 RHZ 625mg 152 46,06 RHZE 900mg 106 32,12
32
Nhận xét:
Hầu hết bệnh nhân đều đƣợc sử dụng R, H, Z để điều trị bệnh lao với tỷ lệ sử dụng lần lƣợt là 98,48%; 97,27%; 98,18%. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng streptomycin trong phác đồ chiếm 53,64%; sử dụng E chiếm 65,45%.
Trong các dạng bào chế thuốc chống lao, viên phối hợp RHZ 0,625g có tên biệt dƣợc Tuberzid đƣợc sử dụng nhiều nhất với 46,06 %, tiếp đến là viên phối hợp RHZE 0,9g với tỷ lệ 32,12%; có 11,82% bệnh nhân đƣợc sử dụng viên phối hợp RH trong điều trị.
3.1.2.3. Liều lượng
Bảng 3.7. Liều lƣợng trung bình các thuốc chống lao đƣợc sử dụng Thuốc Liều tối ƣu theo CTCLQG
mg/kg cân nặng Liều TB thực tế N Isoniazid 5 (4-6) 4,79 ± 0,86 320 Rifampicin 10 (8-12) 9,39 ± 1,91 323 Pyrazinamid 25 (20-30) 25,45 ± 4,01 322 Ethambutol Trẻ em 20 (15-25) Ngƣời lớn 15 (15-20) 18,96 ± 3,54 216 Streptomycin 15 (12-18) 17,27 ± 3,10 177
* Phân tích tính hợp lý của liều dùng trong từng thuốc chống lao Bảng 3.8. Liều lƣợng các thuốc chống lao theo mg/kg cân nặng
Thuốc Hợp lý Cao Thấp Tổng N % N % N % N % S 111 62,71 62 35,03 4 2,26 177 100 R 252 78,02 17 5,26 54 16,72 323 100 H 260 81,25 18 5,63 42 13,12 320 100 Z 280 86,96 25 7,76 17 5,28 322 100 E 135 62,5 60 27,78 21 9,72 216 100
33
Nhận xét:
- Liều trung bình mg/kg cân nặng của các thuốc chống lao đƣợc sử dụng đều nằm trong khoảng liều tối ƣu của CTCLQG.
- Tính theo mg/kg cân nặng, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng mức liều hợp lý đạt cao nhất khi sử dụng H, Z với tỷ lệ 81,25% và 86,96%. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc với mức liều cao hay gặp nhất khi dùng S (35,03%).
* Phân tích tính hợp lý của liều dùng trong từng chế phẩm thuốc lao theo nhóm cân nặng
Bảng 3.9. Liều lƣợng các thuốc chống lao theo nhóm cân nặng
Thuốc Hợp lý Cao Thấp Tổng N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % S 114 64,04 50 28,09 14 7,87 178 53,94 R 0 0 0 0 28 100 28 8,48 H 1 4,17 0 0 23 95,83 24 7,27 Z 31 46,97 3 4,55 32 48,48 66 20 E 81 73,64 23 20,91 6 5,45 110 33,33 RHZ 116 76,32 15 9,87 21 13,82 152 46,06 RHZE 71 66,98 17 16,03 18 16,98 106 32,12 RH 25 64,10 5 12,82 9 23,08 39 11,82 Nhận xét:
Không có thuốc chống lao nào đƣợc sử dụng với liều lƣợng hợp lý đạt đƣợc tỷ lệ 100% đúng với khuyến cáo của CTCLQG. Tỉ lệ này đạt đƣợc cao nhất ở viên hỗn hợp RHZ và E với trên 70% bệnh nhân; tiếp đến là S; RHZE; RH đạt đƣợc tỷ lệ trên 60%. Việc chỉ định thuốc H; Z với liều lƣợng đúng với hƣớng dẫn của CTCLQG chỉ đạt đƣợc trên 40%. Các trƣờng hợp còn lại đều đƣợc dùng thuốc chống lao với liều thấp hơn hoặc cao hơn hƣớng dẫn của Bộ
34
Y tế. Đặc biệt, viên R, H hầu hết đƣợc sử dụng với mức liều nhỏ hơn liều bộ y