1.4.1. Trên thế giới
Borikic D.J (1996) [38] nghiên cứu về lao phổi mới ở Belgrade cho thấy nam mắc bệnh nhiều hơn nữ 1,5 lần. Crofton và CS (1992) còn cho rằng tỷ lệ mắc bệnh lao ở nam giới cao hơn nữ giới và tỷ lệ mắc bệnh lao ở nam tăng theo lứa tuổi [39].
Notari M.O (1993) [50] trong một nghiên cứu về lao phổi mới ở Buenos Aires nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh lao ở lứa tuổi 15 – 44 chiếm tới 87%, nguyên
17
nhân gia tăng tỷ lệ mắc lao ở lứa tuổi này là do ảnh hƣởng của đại dịch HIV/AIDS đang phát triển mạnh ở Châu Mỹ.
Metev H và CS (1998) [48] nghiên cứu bệnh lao ở Bungari cho thấy lao phổi ở phụ nữ trẻ từ 18 – 35 tuổi là do nghèo đói, mất việc làm hoặc lƣơng quá thấp. Bogdanovic N.A và CS (1992) [37] nhận xét: các điều kiện về đời sống giảm kèm theo chiến tranh đã làm cho bệnh lao phát triển mạnh ở ngƣời trẻ tuổi. Onozaki T (1992) [53] nghiên cứu ở Nepal cho thấy 50% bệnh nhân lao phổi mới đƣợc phát hiện bệnh trong vòng 1,5 tháng từ khi có triệu chứng bệnh và các triệu chứng lâm sàng hay gặp là ho chiếm tỷ lệ 92%, sốt 77%, đau ngực 72%, ho ra máu lẫn đờm chiếm 45%.
Năm 2004, tại Sabah, Koay TK phỏng vấn 205 ngƣời thì có 22% nghĩ rằng bệnh nhân lao rất bẩn, 51% không muốn sống cùng bệnh nhân lao, 41% thể hiện rằng mắc lao là đáng xấu hổ, 16% nói rằng bệnh lao là vấn đề quá nhạy cảm để thảo luận [47]. Tại New Delhi, Singh MM và CS (2002), nghiên cứu trên 208 ngƣời lớn, tuổi từ 16-70 ở Lok Nayak Colony, có tới 71% cho rằng nên tách bệnh nhân lao ra khỏi gia đình; 74,1% không muốn ăn chung với ngƣời bệnh; 27,6% sẽ ngăn cản việc kết hôn với bệnh nhân lao và 18% đồng ý với việc không cho bệnh nhân tham dự vào các hoạt động xã hội [54].
1.4.2. Ở Việt Nam
Nguyễn Ngọc Nhuận và CS (1994) [25] nghiên cứu lao phổi mới ở Ninh Bình thấy: triệu chứng ho khạc đờm kéo dài chiếm tỷ lệ 78,8%, tổn thƣơng cơ bản là thâm nhiễm không hang 51,2%. Doãn Trọng Tiên (1996) [31] nghiên cứu lao phổi và mắc các bệnh khác ở ngƣời trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 76,2%, trong khi tỷ lệ này là 9,5% ở ngƣời dƣới 35 tuổi, ho khạc đờm kéo dài chiếm tỷ lệ 70,3%, hay gặp là tổn thƣơng thâm nhiễm trên 50%.
Phan Thị Quế (2005) [26], Nghiên cứu 400 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) điều trị tại Bệnh viện lao và một số huyện Thái Bình từ tháng 10/2004 đến tháng 6/ 2005 thấy: tuổi mắc bệnh chủ yếu trên 65 chiếm 42,5%;
18
tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ 1,8 lần (64,3% và 35,7%); triệu chứng lâm sàng chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh là ho khạc đờm kéo dài 70,1%; gầy sút cân 36,5%, sốt về chiều 26,8%; về thời gian chẩn đoán bệnh đa số bệnh nhân đƣợc phát hiện bệnh sớm trong thời gian 2 tháng đầu chiếm 68,8%; Về phim Xquang phổi chuẩn chủ yếu gặp tổn thƣơng thâm nhiễm 56,5%, tổn thƣơng hai phổi 48,8%, vùng cao 58,3% và mức độ lan toả độ 2 là 72,3%; về xét nghiệm đờm AFB (+) mức độ 1 (+) chiếm tỷ lệ cao nhất 45,7%, mức độ 2(+) là 40,5%, 3(+) là 12,5%, thuần nhất 1,3%.
Lê Minh Tuấn (2001) [35], nghiên cứu trên 56 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) phối hợp đái tháo đƣờng thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,5±11,2; nam mắc nhiều hơn nữ (53,6% và 46,4%); số bệnh nhân đƣợc phát hiện sớm dƣới 2 tháng là 71,4%; Xquang phổi chuẩn tổn thƣơng cả 2 phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 30,1%, phổi trái 28,6%, phổi phải 11,3%, tổn thƣơng hay gặp là thâm nhiễm 61,5%, trong đó thâm nhiễm không hang chiếm 59,5%.
Đặng Thị Tuyết Mai (2009) [21], nghiên cứu 108 bệnh nhân lao/HIV(+) điều trị từ tháng 1-2008 đến tháng 12-2008 tại bệnh viện lao và bệnh phổi Nam Định cho thấy 99,07% bệnh nhân ở độ tuổi 20-49, bệnh mắc kèm hay gặp nhất là các bệnh nhiễm trùng cơ hội, hay gặp nhất là tiêu chảy kéo dài (30,56%), tỉ lệ gặp phải TDKMM do thuốc lao chiếm 45,37%.
Bùi Thị Thu Hà (2010) [17], nghiên cứu sử dụng thuốc trên 105 bệnh nhân lao phổi mới thấy: tỷ lệ lao phổi AFB(+) chiếm 57,14%; các triệu chứng lâm sàng khởi phát mạnh rồi giảm nhanh sau 2 tháng điều trị tấn công, chỉ còn ho khan 11,42%, ho có đờm 6,67%, sau 8 tháng điều trị các triệu chứng lâm sàng gần nhƣ hết; có 100% bệnh nhân đƣợc sử dụng 5 thuốc chống lao S, H, R, Z, E trong điều trị bệnh lao; tỉ lệ bệnh nhân gặp phải ADR do thuốc lao là 30,47%.
19
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU- Mục tiêu 1: Bệnh án của bệnh nhân lao đƣợc điều trị nội trú tại bệnh viện TW Huế từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2014, mã bệnh A15 và A16.
- Mục tiêu 2: Bệnh nhân lao đƣợc quản lý điều trị ngoại trú trong địa bàn thành phố Huế từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn thu nhận
* Mục tiêu 1: Đối với bệnh án bệnh nhân lao điều trị nội trú:
- Tất cả bệnh án lao: có vi khuẩn lao trong đờm, bệnh phẩm, hoặc có tổn thƣơng điển hình trên Xquang phổi, đƣợc chẩn đoán mắc lao.
- Bệnh nhân đƣợc điều trị nội trú tại khoa giai đoạn tấn công. * Mục tiêu 2: Đối với bệnh nhân lao đƣợc quản lý điều trị ngoại trú:
- Bệnh nhân lao sau khi điều trị nội trú tại khoa lao – bệnh viện TW Huế đƣợc xuất viện và quản lý điều trị ngoại trú trên địa bàn thành phố Huế.
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt và đồng ý tham gia phỏng vấn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Đối với bệnh án lao điều trị nội trú: - Thời gian điều trị nội trú <3 tuần.
- Bệnh nhân dƣới 16 tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú. - Chuyển khoa khác trong quá trình điều trị.
* Đối với bệnh nhân lao đƣợc quản lý điều trị ngoại trú: - Thời gian quản lý điều trị ngoại trú dƣới 2 tháng. - Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp.
- Bệnh nhân từ chối tham gia phỏng vấn.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
20
2.1.4. Thời gian nghiên cứu
Thời gian lấy mẫu: tháng 11/2014 đến 08/2015.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu:
+ Nhóm 1 nghiên cứu hồi cứu qua hồ sơ bệnh án (HSBA) lƣu trữ theo quy định của CLCLQG.
+ Nhóm 2 tiến cứu, phỏng vấn các bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị ngoại trú, sử dụng bộ câu hỏi phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân mắc bệnh lao.
2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Để phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao:
+ Dựa trên những dữ liệu thu thập đƣợc trong các bệnh án lao đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đƣợc lƣu trữ tại kho hồ sơ- phòng kế hoạch tổng hợp và khoa lao – bệnh viện TW Huế từ 01/2014 – 12/2014 để mô tả, phân tích việc dùng thuốc trong thực hành điều trị.
+ Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều đƣợc lập phiếu thông tin theo mẫu (Phụ lục 1).
- Mục tiêu 2: Để phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân:
+ Dựa trên dữ liệu thu thập đƣợc từ sổ quản lý điều trị ngoại trú và phiếu giám sát điều trị ngoại trú của cán bộ y tế để xác định các đặc điểm của đối tƣợng bệnh nghiên cứu và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
+ Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn các bệnh nhân lao đang đƣợc quản lý điều trị ngoại trú trên địa bàn thành phố trong khoảng thời gian từ 06/2014 – 12/2014. Bệnh nhân đã đƣợc quản lý, điều trị ngoại trú với thời gian trên 2 tháng, đồng ý tham gia nghiên cứu và đƣợc phỏng vấn tại nhà hoặc lúc đến tái khám, nhận thuốc (Phụ lục 2).
21
2.2.3. Cỡ mẫu
Chúng tôi không áp dụng công thức tính cỡ mẫu, toàn bộ số bệnh nhân lao đủ các tiêu chuẩn nêu trên trong thời gian nghiên cứu sẽ đƣợc lấy vào nghiên cứu.
- Mục tiêu 1: Chúng tôi đã chọn đƣợc 330 HSBA nghiên cứu.
- Mục tiêu 2: Chúng tôi đã chọn đƣợc 79 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc chống lao
a/ Đặc điểm đối tượng bệnh nghiên cứu:
+ Tuổi, giới tính. + Cân nặng. + Thể lao.
+ Các bệnh mắc kèm liên quan đến suy giảm miễn dịch.
b/ Phân tích tình hình sử dụng thuốc:
+ Các phác đồ điều trị lao, sự thay đổi phác đồ điều trị lao. + Các thuốc chống lao đƣợc sử dụng.
+ Liều lƣợng thuốc chống lao.
+ Tác dụng không mong muốn trong điều trị: thời gian xuất hiện ADR, biểu hiện của ADR trên lâm sàng, cận lâm sàng.
+ Các thuốc ngoài lao đƣợc sử dụng.
+ Hiệu quả điều trị.
2.2.4.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị
a. Đặc điểm đối tượng bệnh nghiên cứu
+ Tuổi, giới tính.
+ Thể lao và vị trí tổn thƣơng. + Thời gian điều trị ngoại trú.
+ Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nguyên nhân khiến bệnh nhân TTĐT kém.
22
Mức độ TTĐT của bệnh nhân đƣợc phân thành các mức TTĐT tốt và kém.
+ Thái độ, niềm tin đối với thuốc và điều trị của bệnh nhân.
b. Phân tích mối tương quan giữa TTĐT của bệnh nhân và các yếu tố sau
- Tuổi. - Giới tính.
- Thể lao và vị trí tổn thƣơng. - Thời gian điều trị ngoại trú.
- Thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc và điều trị. - Sự giúp đỡ, ủng hộ của gia đình và ngƣời thân .
2.2.5. Tiêu chuẩn nghiên cứu
2.2.5.1. Liều lượng các thuốc chống lao [9]
Dựa vào “hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao” của Bộ y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
Bảng 2.1. Liều lƣợng các thuốc chống lao theo cân nặng
Loại thuốc
Hàng ngày Mỗi tuần 3 lần
Liều lƣợng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng Liều lƣợng ( khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng Isoniazid 5 (4-6) 10 (8 -12) Rifampicin 10 (8-12) 10 (8 -12) Pyrazinamid 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol Trẻ em 20 (15-25) Ngƣời lớn 15 (15-20) 30 (25-35) Streptomycin 15 (12-18) 15 (12-18)
23
Bảng 2.2. Số lƣợng viên/lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho ngƣời lớn theo cân nặng
Cân nặng của ngƣời bệnh (kg)
30-39 40-54 55-70 >70
Giai đoạn tấn công hàng ngày Số lƣợng viên hoặc lọ
H 100 mg (viên) 2 3 3 3
R 150 mg (viên) 2 3 4 5
Z 400 mg (viên) 2 3 4 5
E 400 mg (viên) 2 2 3 4
S 1g (lọ) 0,5 0,75 1 1
Giai đoạn duy trì hàng ngày
H 100mg (viên) 2 3 3 3
R 150 mg (viên) 2 3 4 5
E 400 mg(viên) 2 2 3 4
Bảng 2.3. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho ngƣời lớn theo cân nặng
Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân nặng (kg)
30-39 kg 40-54 kg 55-70 kg >70 kg
Giai đoạn tấn công hàng ngày Số viên
HRZE (viên) (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) 2 2 3 3 4 4 5 5
Giai đoạn duy trì hàng ngày
HR (75mg+150mg), viên HE (150mg + 400mg), viên 2 1,5 3 2 4 3 5 3
Giai đoạn duy trì - tuần 3 lần
24
2.2.5.2. Các chỉ số sinh hoá
Các bệnh nhân đƣợc kiểm tra chức năng gan thận trƣớc và trong quá trình điều trị. Các xét nghiệm đƣợc làm tại khoa sinh hoá Bệnh viện Trung Ƣơng Huế và đƣợc đánh giá theo chỉ tiêu bình thƣờng của labo để đối chiếu các chỉ số hóa sinh trên ngƣời bình thƣờng và trƣờng hợp bệnh lý.
Bảng 2.4. Các chỉ số sinh hoá ở ngƣời bình thƣờng
Các chỉ tiêu sinh hoá Chỉ tiêu bình thƣờng SGOT: Nam Nữ < 37 UI/l < 31 UI/l SGPT: Nam Nữ < 40 UI/l < 31 UI/l Bilirubin toàn phần 3,5 – 17 mol/l Bilirubin trực tiếp < 3,5 mol/l
Ure máu 2,5 – 7,0 mmol/l
Creatinin máu 44 - 106 mol/l
2.2.5.3. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Dựa vào sổ quản lý điều trị ngoại trú và phiếu giám sát điều trị ngoại trú của cán bộ y tế để xác định mức độ TTĐT của bệnh nhân. Mức độ TTĐT của bệnh nhân bao gồm:
+ TTĐT tốt: dùng thuốc đầy đủ, đúng liều, tái khám đúng hẹn.
+ TTĐT kém: Bệnh nhân không dùng thuốc 3 ngày liên tiếp hoặc trên 3 lần trong 1 tuần hoặc trễ hẹn tái khám trên 7 ngày.
2.2.5.4. Niềm tin, thái độ với điều trị của bệnh nhân
Tham khảo từ bộ câu hỏi Patient Sactisfication Questionnaire (PSQ) của Ware và cs 1967 và nghiên cứu của Margaret E. Gatti [42], chúng tôi đƣa ra bộ câu hỏi đánh giá thái độ, niềm tin vào thuốc điều trị: gồm 10 câu (phụ
25
lục 2, từ câu 9 đến câu 18), các câu hỏi đƣợc đánh giá theo thang đo Likert 5 điểm (1: hoàn toàn không đồng ý, 2: không đồng ý, 3: không chắc/ không biết, 4: đồng ý, 5: hoàn toàn đồng ý).
Điểm cắt (27 điểm trong nghiên cứu chúng tôi) đƣợc xác định theo thang đo Likert.
Bảng 2.5.Bảng hỏi đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc
STT Câu hỏi Trả lời
1 2 3 4 5
1 Uống thuốc giúp kiểm soát tốt tình trạng bệnh
2 Tham khảo ý kiến về phƣơng pháp điều trị và thông tin thuốc
3 Tuân thủ thời gian dùng thuốc và thời gian điều trị để nanang cao hiệu quả
4 Thuốc làm giảm các biến chứng của bệnh 5 Dạng bào chế phù hợp, phác đồ điều trị đơn giản
6 Kết hợp dùng thuốc và biện pháp điều trị không dùng thuốc
7 Không nên ngƣng thuốc khi thấy bệnh đã ổn
8 Tác dụng phụ của thuốc không ảnh hƣởng cuốc sống 9 Dùng thuốc dài ngày dễ bị lệ thuộc thuốc
10 Thuốc đƣợc cấp phát miễn phí
TỔNG ĐIỂM
Đánh giá tổng điểm: < 27 điểm: có thái độ, niềm tin tiêu cực ≥ 27 điểm: có thái độ, niềm tin tích cực
2.2.6. Xử lý số liệu
Sử dụng các phƣơng pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu. Tính giá trị trung bình X ± SD.
26
So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các cỡ mẫu sử dụng test T-student với các biến số đạt phân bố chuẩn và test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân bố chuẩn.
So sánh sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng test χ2 …
Sự khác biệt đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê khi two side p-value <0,05.
Số liệu đƣợc xử lý theo phƣơng pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 20.0 và Excel 2010.
27
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO
Quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập đƣợc 330 HSBA đạt các tiêu chuẩn thu nhận tiêu chuẩn loại trừ.
3.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu
3.1.1.1. Tuổi và giới tính
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính
Số lƣợng Tỉ lệ % Nhóm tuổi 16-45 143 43,33 45-60 80 24,24 >60 107 32,42 Trung bình 50,12 ± 18,56 Giới tính Nam 255 77,27 Nữ 75 22,73 Tổng 330 100 Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân rơi vào nhóm tuổi 16-45 tuổi, tỉ lệ 43,33%. Độ tuổi trung bình: 50,12 ± 18,56. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi và lớn tuổi nhất là 93 tuổi.
- Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 77,27% cao hơn hẳn so với bệnh nhân nữ 22,73%. Tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ = 3,4/1.
28
3.1.1.2. Cân nặng
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng
Nhận xét:
Hầu hết bệnh nhân có cân nặng nằm trong khoảng 40-54kg với tỷ lệ 65,46%, ít gặp nhất là nhóm bệnh nhân trên 70kg chiếm tỷ lệ 1,21%, không có bệnh nhân nào cân nặng dƣới 30kg. Cân nặng trung bình: 47,9 ± 8,28 (kg).
3.1.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 30-39 40-54 55-69 >70 12,42
