4.2.1. Đặc điểm bờ của TTL với các cấu trúc lân cận
Trên CHT tiêu chuẩn để chẩn đoán xâm lấn vỏ là thấy bờ lồi khu trú không đều tương ứng vị trí tổn thương, ranh giới không rõ với các cấu trúc lân cận. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13/19 trường hợp (chiếm 68.42%) có bờ TTL không rõ. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh và cộng sự (2011) nghiên cứu về đặc điểm siêu âm qua đường trực tràng của UTTTL trên 75 BN cho kết quả 76% trường hợp có bờ tuyến không rõ [6]. Như vậy, bờ TTL không rõ là một dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán UT.
Hình 4.1. Hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt bờ không rõ.
A B
4.2.2. Vị trí của khối ung thư tuyến tiền liệt
Theo tác giả Phạm Gia Khánh và Lê Thế Trung thì phần lớn (70 - 75%) UTTTL xuất hiện tại vùng ngoại vi, khoảng 10% xuất hiện tại vùng trung tâm và khoảng 15 - 20% UT phát triển ở vùng chuyển tiếp [5]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng UTTTL hay gặp ở vùng ngoại vi, vùng ngoại vi của cả hai thùy trái và phải đều gặp ở 7 BN (36.84%). UTTTL ít gặp ở vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp, trung tâm thùy trái và thùy phải đều gặp ở 3 BN (15.79), chuyển tiếp thùy trái là 2 BN (10.53%), chuyển tiếp thùy phải gặp ở 3 BN (15.79%). UTTTL lan tỏa toàn bộ TTL gặp ở 6 BN (31.58%). Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi có nhỏ hơn của tác giả Phạm Gia Khánh và Lê Thế Trung. Giải thích cho sự chênh lệch này là vì chúng tôi nghiên cứu trên hình ảnh cộng hưởng từ còn nghiên cứu của 2 tác giả trên là trên bệnh phẩm phẫu thuật, do đó số vùng quan sát và đánh giá lớn hơn sự chính xác là cao hơn.
Hình 4.2. BN Phạm Văn K 68 tuổi,
Hình 4.3. BN Đặng Hữu N 94 tuổi, khối UT vùng ngoại vi thùy trái TTL
Hình 4.4. BN Nguyễn Nguyên Q 75 tuổi, khối lớn lan tỏa toàn bộ TTL
4.2.3. Khối lượng TTL trên phim cộng hưởng từ
Theo Stephen J. Freedland, William B. Isaacs et.al (2005) nghiên cứu trên 1602 bệnh nhân UTTTL thì có đến 97% BN có khối lượng > 20g và 50% BN có kích thước >40g [21].
Các nghiên cứu ở trong nước cũng cho thấy khối lượng của TTL tăng lên ở những BN UTTTL. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh và cộng sự trên 75 BN cho kết quả có đến 80% BN có khối lượng TTL lớn hơn 30g và 38.7% BN có khối lượng TTL >50g [6]
Còn nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả là 68,42% BN có khối lượng TTL >20g và 42.11% BN có khối lượng TTL >40g. Kết quả này cũng tương tự kết quả của các tác giả khác [6] [21]. Điều đó chứng tỏ, UT có thể phát triển trên nền phì đại TTL hoặc khi UT phát triển sẽ làm tăng thể tích tuyến. Chúng tôi gặp BN có khối lượng lên đến 114g, lớn hơn rất nhiều khối lượng TTL bình thường.
4.2.4. Hình thể của khối ung thư tuyến tiền liệt
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy khối UTTTL có rất nhiều hình thể khác nhau như hình khối (tròn, oval, bầu dục), dải băng … Trong đó hình khối chiếm tỷ lệ 52.63%, và hình thể khác là 47,37% sự khác biệt này là không đáng kể. Như vậy, có thể nói UTTTL có hình thể rất đa dạng, đôi khi khu trú thành hình khối, nốt, dải nhưng có trường hợp khối lớn lan tỏa toàn bộ TTL.
Hình 4.5. Một số hình thể của TTL ở những BN UTTTL
BN Nguyễn Văn A 87 tuổi Khối lan tỏa làm TTL to ra bờ không
đều BN Trần Xuân H 75 tuổi.
Khối giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi thùy phải
4.2.5. Đặc điểm dấu hiệu xâm lấn, di căn các tạng lân cận
UTTTL có thể phá vỡ vỏ bao và xâm lấn, di căn sang các tạng lân cận như túi tinh, bàng quang, xương chậu cột sống, trực tràng. Bình thường mỗi túi tinh cấu tạo bởi nhiều thùy. Dịch trong túi tinh có tín hiệu cao ngang với dịch thông thường và các vách có tín hiệu thấp trên T1W trước tiêm, T2W [7]. Trên CHT, UTTTL xâm lấn túi tinh biểu hiện bằng các cấu trúc giảm tín hiệu lan từ TTL vào túi tinh. Các dấu hiệu gián tiếp như túi tinh không cân đối hoặc cấu trúc giảm tín hiệu trong túi tinh. Di căn xương chậu, cột sống biểu hiện là những nốt giảm tín hiệu ở xương, ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Xâm lấn bàng quang, trực tràng biểu hiện là sự mất ranh giới giữa các tạng. Xâm lấn bàng quang thường gặp chủ yếu ở vị trí cổ bàng quang.
Trong nghiên cứu của chúng tôi UTTTL di căn vào xương chậu và cột sống hay gặp nhất 8/19 BN chiếm 42.1%. Cao thứ hai là xâm lấn vào túi tinh 21.05%, tiếp theo là xâm lấn vào bàng quang 15.79%, xâm lấn vào trực tràng ít gặp 1/19 BN (5.26%). Có 9/19 BN không thấy xâm lấn sang tạng lân cận 47.37%. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Minh và cs trên siêu âm qua đường trực tràng cho thấy có 58,7% BN có dấu hiệu xâm lấn túi tinh và 20% BN có xâm lấn bàng quang, không có BN nào có di căn xương [6]. Sở dĩ trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Minh và cs không phát hiện được tổn thương di căn xương chậu, cột sống nào là do siêu âm không đánh giá được các tổn thương xương, còn CHT thì đánh giá được, đây cũng là ưu điểm của phương pháp chụp CHT so với phương pháp thăm khám siêu âm.
UTTTL dễ lan rộng vào chậu hông và các đốt sống bởi vì có một số tĩnh mạch từ đám rối tĩnh mạch tiền liệt chạy tới đám rối tĩnh mạch nằm trước thân đốt sống và bên trong ống sống, tạo nên sự tiếp nối liên tục [3].
Hình 4.6. Ung thư TTL xâm lấn bàng quang, túi tinh
Hình 4.7. Ung thư TTL xâm lấn trực tràng, di căn xương chậu
BN Vũ Đình Đ 77 tuổi UTTTL xâm lấn cổ bàng quang
BN Nguyễn Nguyên Q 75 tuổi UT TTL xâm lấn túi tinh bên
phải
BN Nguyễn Nguyên Q 75 tuổi, UTTTL xâm lấn trực tràng.
BN Nguyễn Văn A 86 tuổi, UTTTL di căn xương chậu.
4.2.6. Dấu hiệu di căn hạch.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch là khá cao 13/19 (68,42%), BN không có di căn hạch 6/19 (31.58%). Theo tác giả Nguyễn Quang Quyền viết trong cuốn “Giải phẫu học” do Nhà xuất bản Y học xuất bản năm 1997 vì hệ bạch mạch chủ yếu tập trung ở vùng vỏ bao và mô liên kết quanh TTL sau đó đổ chủ yếu vào các hạch chậu trong. Thế nên các hạch này thường là vị trí đầu tiên của các di căn UTTTL [9].
Hình 4.8. BN Phạm Văn Kh 68 tuổi
Vài cấu trúc hạch vị trí vùng bẹn phải KT lớn nhất ~13x20 mm
4.2.7. Đặc điểm tín hiệu của UTTTL trên các chuỗi xung
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên xung T2W đa số các tổn thương là giảm tín hiệu chiếm tới 63.16%, tổn thương tăng tín hiệu gặp ở 4 BN (21.05%), 3 BN (15.79%) có tổn thương đồng tín hiệu và không có BN nào có tín hiệu hỗn hợp.
Trên xung T1W trước tiêm chúng tôi gặp 15 BN đồng tín hiệu (78.95%), 4 BN tăng tín hiệu (21.15%) còn giảm tín hiệu chúng tôi không gặp trường hợp nào.
Trên xung DWI tỷ lệ BN của chúng tôi có tổn thương tăng tín hiệu là 17/19 BN (89.47%), chỉ có 2/19 BN (10.53%) đồng tín hiệu, không có trường hợp BN nào giảm tín hiệu.
Nhiều tác giả khi nghiên cứu CHT UTTTL cũng cho kết quả tương tự như các nghiên cứu của Gillian Murphy, Masoom Haider, Sangeet Ghai, Boraiah Sreeharsha (2013) [18], Võ Hiếu Thành, Nguyễn Ngọc Khôi, Phan Thanh Hải (2008) [10]. Các nghiên cứu đều kết luận hình ảnh UTTTL trên T2W là hình giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi TTL. Nhưng các tác giả cũng lưu ý rằng hình ảnh này cũng rất dễ nhầm với các bệnh lý khác của TTL như u phì đại TTL lành tính, viêm TTL. Vì vậy cần phải phối hợp với các xung khác để chẩn đoán chính xác hơn. Trên T1W trước tiêm, tổn thương UT thường đồng tín hiệu với nhu mô tuyến, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 4 BN tăng tín hiệu trên T1W trước tiêm. Chúng tôi nhận thấy rằng đây là hình ảnh khối UT gây chảy máu. Còn trên xung DWI tổn thương chủ yếu là tăng tín hiệu tức là hạn chế khuếch tán.
BN Trần Xuân H 75T , Tổn thương giảm tín hiệu vùng ngoại vi bên phải
BN Đặng Hữu N 94 T, Tổn thương giảm tín hiệu vùng ngoại vi hai bên
Hình 4.10. Hình ảnh tín hiệu UTTTL trên DWI và T1W
Trên xung T1W sau tiêm thuốc chúng tôi gặp 14/19 trường hợp BN có tổn thương ngấm thuốc không đồng nhất chiếm 73.69%, tổn thương ngấm thuốc đều đồng nhất gặp ở 5 BN, không có trường hợp nào tổn thương không ngấm thuốc.
Hình 4.11. Đặc điểm ngấm thuốc của khối UTTTL trên xung T1W sau tiêm
BN Lê Đức H 75T
Tổn thương tăng tín hiệu trên T1W và DWI
T1W DWI
4.3. Vai trò của các xung CHT trong chẩn đoán UTTTL
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy giá trị của phương pháp chụp CHT TTL khi so sánh với GPB TTL trong chẩn đoán ung thư TTL là khá cao. Độ nhạy của phương pháp là 100%, độ đặc hiệu là 86.67%, độ chính xác đạt 94.12%. Xét riêng giá trị của từng xung cũng thu được kết quả khá tốt. Với chuỗi xung T2W, các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác đạt được lần lượt là 100%, 60%, 82.35%. Xung T1W trước tiêm, độ nhạy đạt 21.05%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 55.88%. Chuỗi xung DWI, có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 46.67%, độ chính xác 76.47%. Chuỗi xung T1W sau tiêm có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86.67% và độ chính xác lên tới 94.12%. Điều này cũng không khác biệt quá nhiều với nghiên cứu của các tác giả Gillian Murphy, Masoom Haider, Sangeet Ghai, Boraiah Sreeharsha (2013). Nghiên cứu của các tác giả này cho kết quả độ nhạy là 83% và độ đặc hiệu là 92% [18].
Có thể nhận thấy khi phối hợp tất cả các chuỗi xung với nhau độ nhạy cao hơn hẳn so với khi sử dụng từng xung riêng rẽ. Điều này có thể lý giải là do khi sử dụng phối hợp tất cả các xung chúng ta sẽ khắc phục được hạn chế và phát huy lợi thế của từng xung. Với chuỗi xung T2W khả năng phát hiện tổn thương ở vùng ngoại vi TTL là rất cao, nhưng khả năng phát hiện ung thư ở vùng trung tâm lại hạn chế. Vấn đề này sẽ được giải quyết khi chúng ta kết hợp T2W với chuỗi xung DWI. DWI vượt trội hơn trong việc phát hiện các khối u ở trung tâm bằng sự tương phản cao hơn dễ phân biệt UT với các mô bình thường. Trong khi đó, trên T1W trước tiêm bình thường các tổn thương UT sẽ đồng tín hiệu với nhu mô tuyến nhưng khi có tổn thương chảy máu trong khối UT hoặc chảy máu sau sinh thiết sẽ có tín hiệu cao. Vì vậy độ nhạy của T1W trước tiêm rất thấp chỉ đạt 21.05%, nhưng khi chỉ cần có bất thường tín hiệu ở chuỗi xung này tổn thương đã nghi ngờ ác tính cao độ đặc hiệu
thương nhỏ có thể không thể quan sát được trên các chuỗi xung còn lại sẽ được đánh giá trên T1W sau tiêm nhờ đặc tính ngấm thuốc đối quang từ.
Hình 4.12. Bệnh nhân Đặng Hữu N, 94 tuổi Hình ảnh trên từng chuỗi xung.
T2W_SAG
T1W_SAG_TIÊM
T2W_COR T2W_AXIAL
T2W_SPAIR DWI T1W_AXIAL
KẾT LUẬN
1. Hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ
UTTTL chủ yếu gặp ở người có độ tuổi từ 70 - 79. Có 68.42% BN UTTTL bờ TTL không rõ. 52.63% UTTTL có hình khối (tròn, bầu dục, oval...), còn lại 47.37% BN UT có hình thể khác. Khối lượng TTL trên 20g chiếm tới 68.42%. UTTTL hay gặp ở vùng ngoại vi 2 bên tuyến đều chiếm 36.84%, ít gặp ở vùng trung tâm và chuyển tiếp, tổn thương lan tỏa toàn bộ tuyến chiếm 31.58%. UTTTL có xâm lấn gặp ở 52.63% BN, không xâm lấn gặp 47.37% BN. Trong các tổn thương xâm lấn, tổn thương di căn xương chậu cột sống hay gặp nhất chiếm 42.1%, tiếp đó là xâm lấn túi tinh 21.05%. BN có di căn hạch chiếm tỷ lệ khá cao 68.42%.
Tín hiệu của tổn thương UTTTL trên từng chuỗi xung. Trên T2W tổn thương giảm tín hiệu chiếm 63.16%, tăng tín hiệu 21.05%, 15.79% đồng tín hiệu. Trên T1W trước tiêm, đồng tín hiệu 78.95%, tăng tín hiệu 21.15%. Trên DWI, tăng tín hiệu là 89.47%, 10.53% đồng tín hiệu. Trên T1W sau tiêm thuốc, tổn thương ngấm thuốc không đồng nhất chiếm 73.69%, tổn thương ngấm thuốc đều đồng nhất là 26.31%
2. Vai trò của các xung cộng hưởng từ trong chẩn đoán UTTTL
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của phương pháp chụp CHT so với sinh thiết lần lượt là 100%, 86.67% và 94.12%. Với riêng chuỗi xung T2W, các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác đạt được lần lượt là 100%, 60%, 82.35%. Chuỗi xung T1W, độ nhạy đạt 21.05%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 55.88%. Chuỗi xung DWI, có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 46.67%, độ chính xác 76.47%. Chuỗi xung T1W sau tiêm có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86.67% và độ chính xác lên tới 94.12%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Vũ Lê Chuyên (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến, NXB Y học, tr. 4 - 16.
2. Nguyễn Việt Hải, Trần Đức Hòe (2012), Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 7, số 1/2012, tr. 62 - 66 3. Nguyễn Văn Huy (2001), Giải phẫu lâm sàng, NXB Y học, tr. 143-144. 4. Jacques Clarisse, Nguyễn Thi Hùng, Phạm Ngọc Hoa (2010), Hình ảnh học
sọ não, NXB Y học, tr.349 - 352
5. Phạm Gia Khánh, Lê Thế Trung (2002), Bệnh học ngoại khoa Tập 2, NXB Quân đội nhân dân, tr. 380-385.
6. Nguyễn Đình Minh và cộng sự (2011) Đặc điểm siêu âm qua đường trực tràng của ung thư tuyến tiền liệt, Y học thực hành (820) số 5/2012, tr. 11 - 14. 7. Lê Văn Phước (2012), Cộng hưởng từ cơ bản, NXB Y học, tr 177 - 183. 8. Trịnh Văn Quang (2002), Bách khoa Ung thư học,NXB Y học, tr. 315 - 316. 9. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Cơ quan sinh dục nam”, Giải phẫu học, tập 2 NXB Y học, tr. 239 - 254.
10. Võ Hiếu Thành, Nguyễn Ngọc Khôi, Phan Thanh Hải (2008), Vai trò của cộng hưởng từ tuyến tiền liệt với endorectal coil, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản số 1, tr. 362 - 367.
11. Phạm Minh Thông (2013), Siêu âm tổng quát, NXB Đại học Huế, tr. 263 - 269. 12. Hồ Đức Thưởng (2012), Nghiên cứu mô bệnh học và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trên các mảnh sinh thiết ung thư biểu mô tuyến tiền liệt,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
13. Tierney Mcphee, Papadakis (2002), Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, NXB Y học, tr. 304.
Tiếng Anh
15. Alexander P.S. Kirkham, Mark Emberton, Clare Allen,( 2006) How Good is MRI at Detecting and Characterising Cancer within the Prostate?,
European urology 50, pp. 1168
16. Atif Zaheer, MD (2007) , Prostate MRI , Johns Hopkins University. Pp. 1-32 17. David Bonekamp, Michael A. Jacobs et.al (2011), Advancements in
MR Imaging of the Prostate, From Diagnosis to Interventions.
Radio Graphics 31, pp. 683
18. Gillian Murphy, Masoom Haider, Sangeet Ghai, Boraiah Sreeharsha (2013), The Expanding Role of MRI in Prostate Cancer , pp. 1229 - 1238 19. M. Röthke, D. Blondin, H.P. Schlemmer, T. Franiel (2011), PI-RADS
Classification: Structured Reporting for MRI of the Prostate, Clinical Men’s
Health, pp. 30 - 36
20. G.M. Villeirs et al (2005), Radiotherapy and Oncology 76, pp. 99 - 106 21. Stephen J. Freedland, William B. Isaacs et.al (2005), Prostate Size and Risk of High-Grade, Advanced Prostate Cancer and Biochemical Progression
