Mặc dự ca rũ động mạch vành (ĐMV) lần đầu tiờn được bỏo cỏo năm 1851 trờn thế giới nhưng tỷ lệ bệnh vẫn cũn thấp. Cỏc nghiờn cứu sau này chủ yếu dựa trờn cỏc kỹ thuật chẩn đoỏn hiện đại hơn như siờu õm doppler tim, MSCT động mạch vành, MRI tim và nhiều nhất là chụp động mạch vành qua da. Cỏc nghiờn cứu cho cỏc kết quả khỏc nhau phục thuộc mẫu BN và địa lý…Ảnh hưởng của giới lờn tỷ lệ mắc rũ ĐMV vẫn cũn tranh cói. Chiu và cộng sự (2008) nghiờn cứu trờn cỏc BN Trung Quốc cho kết quả là khụng cú mối liờn quan giữa giới tớnh và bệnh rũ ĐMV [8] nhưng kết quả của Ata và cộng sự lại cho thấy nam giới mắc rũ ĐMV cao hơn nữ giới gấp 2,3 lần [15].
Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) bỏo cỏo giỏ trị của siờu õm Doppler tim trong chẩn đoỏn rũ ĐMV được bớt trờn 17 BN bao gồm [1]:
ĐMV bị rũ, vị trớ rũ vào buồng tim/động mạch, hậu quả huyết động. Kết quả được so sỏnh với chụp ĐMV qua da. Kết quả cho thấy:
- Tuổi trung bỡnh là 16 ± 25,5 năm
- Siờu õm chẩn đoỏn cú rũ ĐMV thỡ khi được chụp ĐMV qua da cú độ nhạy và đặc hiệu là 100%.
- Chẩn đoỏn vị trớ đổ vào của rũ ĐMV bằng siờu õm tim cú độ nhạy: 88,2%; độ đặc hiệu: khụng xỏc định.
- Đỏnh giỏ mức độ gión của ĐMV với độ nhạy: 94 %, độ đặc hiệu: 100%. Kết luận của nghiờn cứu cho thấy siờu õm Doppler tim là phương phỏp thăm dũ khụng chảy mỏu cho phộp chẩn đoỏn xỏc định rũ ĐMV khỏ chớnh xỏc, đặc biệt là việc xỏc định hỡnh thỏi, vị trớ, mức độ rũ ĐMV.
Tỏc giả Lờ Anh Minh (2013) nghiờn cứu trờn cỏc 32 BN rũ ĐMV được bớt thỡ tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1, cỏc triệu chứng hay gặp nhất là đau ngực và khú thở lần lượt là 46.9% và 43.7%. Mặc dự nghiờn cứu trờn cỏc BN cú chỉ định bớt rũ ĐMV nhưng tỷ lệ cú tiếng thổi liờn tục chỉ là 37.5% nhưng tỷ lệ tăng tưới mỏu phổi trờn phim X quang là đến 62,5%. Cỏc bệnh nhõn khú thở độ 2- 3 đều cú thất trỏi gión nhiều và tăng ALĐMP theo kết quả siờu õm-Doppler tim [16].
Nghiờn cứu của Yigit (2012) ở cỏc BN cú đau ngực và được chụp ĐMV qua da cho thấy ảnh hưởng gõy gión thất phải là 27,7%, gión thất trỏi là 36,1%, ALĐMP trung bỡnh là 33mmHg. Tuy nhiờn hạn chế của nghiờn cứu là cú nhiều BN mắc bệnh ĐMV cú hẹp đỏng kể, tuổi trung bỡnh cao (56,7 tuổi) nờn kết quả đỏnh giỏ tỏc động của rũ ĐMV lờn tim khú đỏnh giỏ chớnh xỏc. Tuy nhiờn nghiờn cứu chỉ ra rằng nếu lỗ rũ cú ĐK nhỏ mà khụng mắc cỏc
bệnh hoặc khụng cú cỏc yếu tố nguy cơ khỏc kốm theo thỡ khụng thấy bất thường ĐTĐ và Xquang tim phổi [14].
Chiu (2008) tổng kết trờn 125 BN rũ ĐMV cho thấy nam cao hơn nữ (tỷ lệ nam giới 52,8%), đau ngực và khú thở là 2 triệu chứng hay gặp (98%), chỉ cú 01/125 BN cú tiếng thổi liờn tục và 4/125BN cú tiếng thổi tõm thu. Kết quả trờn chụp ĐMV cho thấy tỷ lệ cú 1/2/3 lỗ rũ lần lượt là 79,2%/20%/0,8%. Tuy nhiờn kết quả nghiờn cứu cú đến 51% cú bệnh ĐMV (hẹp đỏng kể ĐMV) và cú 24/125BN cú bệnh tim bẩm sinh khỏc phối hợp [8] .
Một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới được trỡnh bày trong bảng sau: Tỏc giả Số lượng BN Số lượng BN phỏt hiện rũ ĐMV Tỉ lệ (%) Vựng Gillebert 1986 [13] 14.708 20 0.13 Bỉ Yamanaka 1990 [3] 126.295 225 0.18 Mỹ Cebi 2008 [54] 18.272 10 0.05 Đức Vavuranakis 1995 [55] 33.600 34 0.10 Mỹ Nawa 1996 [56] 704 15 2.10 Nhật Kardos 1997 [57] 7.694 5 0.06 Hungay Yidiz 2010 [58] 12.450 12 0.09 Thổ Nhĩ kỡ Said 2006 [11] 30.829 51 0.16 Hà lan
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu
2.1.1. Đối tượng
- Là cỏc bệnh nhõn đó được chụp ĐMV qua da cú rũ ĐMV kớch thước nhỏ hơn 4 mm đo trờn phim chụp mạch vành chọn lọc.
2.1.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
Những bệnh nhõn đó được chụp ĐMV qua da cú rũ ĐMV kớch thước < 4 mm tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai cú đủ cỏc điều kiện sau:
- Rũ ĐMV mà khụng kốm theo: NMCT cấp, bệnh nhõn nặng thở mỏy, cỏc bệnh TBS cú luồng shunt,…
- Bệnh nhõn ngoài lứa tuổi sơ sinh và cõn nặng lớn hơn 5 kg
2.1.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ
Cỏc bệnh nhõn khụng hội đủ cỏc điều kiện kể trờn và/ hoặc cú một trong số những bất thường sau:
- Lỗ rũ ĐMV > 4 mm
- Cú rối loạn về đụng mỏu và chảy mỏu - Đang cú bệnh nặng hoặc cấp tớnh khỏc
- Bất thường nghiờm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống - Dị ứng thuốc cản quang
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu: Mụ tả cắt ngang
Tất cả cỏc đối tượng trong nghiờn cứu của chỳng tụi được lựa chọn vào nghiờn cứu theo trỡnh tự thời gian, khụng phõn biệt về tuổi, giới tớnh cũng như tỡnh trạng lõm sàng khi nhập viện của BN
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam từ thỏng 07/2015 đến 11/2016.
2.2.3. Cỡ mẫu: thuận tiện 2.2.4. Cỏc bước tiến hành 2.2.4. Cỏc bước tiến hành
Cỏc bước tiến hành như sau :
- Bệnh nhõn được chụp ĐMV qua da cú rũ ĐMV kớch thước < 4 mm và đỏp ứng đủ cỏc tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn và khụng cú tiờu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiờn cứu:
- Hỏi bệnh, khỏm lõm sàng theo mẫu bệnh ỏn cú sẵn (phụ lục)
- Cỏc xột nghiệm mỏu: CTM, ĐMCB, ure, creatinin, Pro – BNP, Troponin T,…
- Điện tõm đồ, siờu õm tim, X-Quang tim phổi - Đọc lại kết quả chụp ĐMV
- Phõn tớch xử lý số liệu đưa ra kết luận
2.3. Cỏc thụng số nghiờn cứu
2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhõn rũ ĐMV
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…. - Chiều cao, cõn nặng.
2.3.2. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng
- Tiền sử bệnh: Viờm NTMNK, tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, rối loạn lipid mỏu, bệnh tim khỏc…..
- Lý do vào viện: đau ngực được phõn loại theo CCS, khú thở được phõn loại theo NYHA,……
- Thăm khỏm bệnh nhõn một cỏch cú hệ thống để phỏt hiện những dấu hiệu thực thể của bệnh: Tiếng thổi,….
- Cỏc xột nghiệm CTM, ĐMCB, ure, creatinin, Glucose, GOT, GPT, - Điện tõm đồ, siờu õm tim
- Siờu õm tim: Phõn số tống mỏu thất trỏi, Dd, cú rũ, kớch thước, vị trớ, …. - Khảo sỏt trờn MSCT: thấy cú rũ ,kớch thước, vị trớ, ….
- Chụp ĐMV trờn DSA: Số lượng, vị trớ, nơi đổ vào….mức độ hẹp ĐMV %
2.3.3. Cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn, đỏnh giỏ và phõn loại được sử dụng
2.3.3.1. Cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn
- Tiờu chuẩn rũ ĐMV kớch thước nhỏ
Trờn thế giới cú nhiều nghiờn cứu và cỏch phõn loại khỏc nhau về đường kớnh cuả rũ ĐMV nhưng chưa thống nhất. Nghiờn cứu về đường kớnh rũ ĐMV trờn người Việt Nam chỉ cú nghiờn cứu của Đinh Thị Thu Hương đề cập đến. Trong nghiờn cứu này, tỏc giả cho rằng những đường rũ được coi là lớn khi đường kớnh nơi hẹp nhất của rũ ĐMV (nơi đổ vào buồng tim) ≥ 4mm, vỡ vậy trong nghiờn cứu chỳng chọn tiờu chuẩn rũ ĐMV nhỏ là cỏc bệnh nhõn cú đường kớnh nơi hẹp nhất cuả rũ ĐMV( nơi đổ vào buồng tim) < 4 mm.
- Phõn độ đau ngực theo CCS [59]
Độ Đặc điểm Chỳ thớch
I Những hoạt động thể lực bỡnh thường khụng gõy đau thắt ngực.
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bỡnh thường.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gỏc thụng thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dóy nhà. III Hạn chế đỏng kể hoạt động thể
lực thụng thường.
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dóy nhà hoặc leo cao 1 tầng gỏc.
IV Cỏc hoạt động thể lực bỡnh thường đều gõy đau thắt ngực.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
- Phõn độ khú thở theo NYHA [59]
Độ I Khụng hạn chế - Vận động thể lực thụng thường khụng gõy mệt, khú thở hoặc hồi hộp.
Độ II
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhõn khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thụng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khú thở hoặc đau ngực.
Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dự bệnh nhõn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đó cú triệu chứng cơ năng.
Độ IV
Khụng vận động thể lực nào mà khụng gõy khú chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.
- Tiờu chuẩn chẩn đoỏn tăng huyết ỏp: Chẩn đoỏn tăng HA theo
hướng dẫn JNC VII, bệnh nhõn cú tiền sử tăng huyết ỏp, đang điều trị bằng thuốc hạ ỏp hoặc HA tõm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết ỏp tõm trương ≥ 90 mmHg với cỏch đo chuẩn [60]
Tiờu chuẩn phõn độ THA: Theo khuyến cỏo của ESH/ESC 2007.
Bảng 2.1. Phõn độ tăng huyết ỏp theo ESH/ESC [61]
Phõn loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Lý tưởng < 120 và < 80
Bỡnh thường 120-129 và/hoặc 80-84
Bỡnh thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng huyết ỏp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết ỏp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết ỏp độ 3 > 180 và/hoặc > 110
- Tiờu chuẩn chẩn đoỏn rối loạn lipid mỏu: theo khuyến cỏo của tổ
chức ATTP, NCEF 2004 [62]. Bệnh nhõn cú rối loạn lipid mỏu khi đang được dựng thuốc hạ lipid mỏu và hoặc cú một hay cỏc tiờu chuẩn sau: Cholesterol toàn phần ≥ 5,17 mmol/l; Triglycerid >1,73 mmol/l; HDL-C <1,03 mmol/l; LDL-C > 2,36 mmol/l
- Tiờu chuẩn chẩn đoỏn đỏi thỏo đường: Theo khuyến cỏo của Hiệp
hội đỏi thỏo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2006 chẩn đoỏn khi cú ớt nhất 1 trong 4 tiờu chuẩn sau:
+ HbA1c ≥ 6,5%
+ Glucose mỏu khi đúi ≥ 7,0 mmol/ L
+ Glucose mỏu 2 giờ trong nghiệm phỏp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/. Nghiệm phỏp dung nạp glucose được thực hiện theo đỳng mụ hỡnh của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, sử dụng 75 gam glucose.
Đường mỏu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) trờn BN cú triệu chứng của đỏi thỏo đường cổ điển HbA1C ≥ 6,5 % [63].
- Đỏnh giỏ cỏc chỉ số bất thường về huyết học và sinh húa: theo tiờu
chuẩn ESC 2012 [64]
+ Tăng Creatinin khi: creatinin ≥ 110 μmol/l +Tăng HbA1c khi: HbA1c ≥ 6.1%
+ Tăng Pro – BNP khi: Pro – BNP ≥ 125 pg/ml (14.75pmol/l) [65] + Tăng Troponin T hs khi: TnT hs ≥ 0.05 ng/ml [66]
Tăng cỏc chỉ số cụng thức mỏu [67]
+ HGB(hemoglobin): > 170 g/l ở nam và hơn 160 g/l ở nữ + HCT( Hematocrit): >0,6 l/l ở nam và 0,53 l/l ở nữ
-Cỏch tớnh và phõn loại BMI và tiờu chuẩn chẩn đoỏn thừa cõn, bộo phỡ.
+ Cỏch tớnh chỉ số BMI như sau:
W = Cõn nặng (kg)
H = Chiều cao (m)
Phõn loại BMI và tiờu chuẩn chẩn đoỏn thừa cõn, bộo phỡ theo hướng dẫn của WHO ỏp dụng cho khu vực Tõy Thỏi Bỡnh Dương, BMI ≥23 gọi là thừa cõn, bộo phỡ khi BMI ≥ 25 hoặc BMI ≥23 nhưng cú vũng bụng ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80cm ở nữ.
Bảng 2.2. Phõn loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và dành riờng cho người chõu Á ( IDI&WPRO)
Phõn loại WHO BMI (kg/m2)
IDI & WPRO BMI (kg/m2) Cõn nặng thấp (gầy) <18.5 <18.5 Bỡnh thường 18.5 - 24.9 18.5 - 22.9 Thừa cõn 25 23 Tiền bộo phỡ 25 - 29.9 23 - 24.9 Bộo phỡ độ I 30 - 34.9 25 - 29.9 Bộo phỡ độ II 35 - 39.9 30 Bộo phỡ độ III 40 40 - Siờu õm tim
+ Siờu õm TM: Đo kớch thước cỏc buồng tim, chức năng tim
+ Siờu õm 2D: Quan sỏt và đo kớch thước gốc cỏc ĐMV:
Hỡnh 2.1: Đo kớch thước gốc ĐMV trờn mặt cắt trục dọc cạnh ức trỏi
Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trỏi qua gốc ĐMC: Đo kớch thước gốc ĐMV phải và gốc ĐMV trỏi. Kớch thước chỗ gión nhất trờn đường đi của rũ ĐMV nghi rũ
Hỡnh 2.2: Đo kớch thước gốc ĐMV phải trờn mặt cắt trục ngắn cạnh ức trỏi ngang mức gốc ĐMC
+ Siờu õm Doppler màu: Thăm dũ tỷ mỷ cỏc mặt cắt cạnh ức, mặt cắt
ở mỏm, ở dưới bờ sườn và trờn hừm ức để tỡm dũng khảm màu bất bỡnh thường trong cỏc buồng tim phải và trỏi, trong xoang vành và trong cỏc mạch mỏu lớn như ĐMP hay TMC trờn…
Hỡnh 2.3: Dũng khảm màu bất thường trong thất phải trờn mặt cắt 4 buồng
+ Siờu õm Doppler xung và liờn tục: Đặt cửa sổ Doppler tại vị trớ dũng
khảm màu bất thường để khảo sỏt tớnh lien tục hay khụng liờn tục trong thỡ tõm thu và tõm trương.
Hỡnh 2.4: Phổ Doppler liờn tục ghi được dũng chảy liờn tục tại vị trớ rũ vào thất phải của ĐMV phải
Khi phỏt hiện vị trớ xuất phỏt và vị trớ đổ vào của rũ ĐMV, tiến hành khảo sỏt toàn bộ đường đi cảu ĐMV bị rũ theo nhiều bỡnh dện khỏc nhau: Đỏnh giỏ sự xoắn vặn, gấp khỳc, ngoằn nghốo, đo đoạn phỡnh nếu cú của ĐMV bị rũ
Hỡnh 2.5: Hỡnh ảnh ĐMV phải gión, đi ngoằn nghoốo rồi đổ vào buồng thất phải
- Tiờu chuẩn tăng ALĐMP:
+ TAĐMP nhẹ: ALĐMPtt 31-39mmHg. + TAĐMP vừa: ALĐMPtt 40-59mmHg.
+ TAĐMP nhiều: ALĐMPtt ≥ 60 mmHg hoặc ALĐMP trung bỡnh ≥ 40 mmHg.
- Phõn loại tổn thương ĐMV trờn DSA: Mức độ hẹp theo AHA/ACC được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bỡnh thường ngay sỏt chỗ hẹp. Tổn thương được gọi là cú ý nghĩa nếu hẹp ≥ 50%. Gọi là hẹp nhiều khi mức độ hẹp >70% ở ĐMV phải và hai nhỏnh ĐMV trỏi (LAD, LCx) và hẹp >50% nếu ở thõn chung ĐMV trỏi .
- Đỏnh giỏ tổn thương rũ ĐMV trờn DSA:
+Vị trớ xuất phỏt rũ ĐMV + Số lượng rũ ĐMV
+ Nơi đổ vào của rũ ĐMV + Đường kớnh lỗ rũ ĐMV. + Cỏc tổn thương phối hợp: Bất thường giải phẫu , hẹp ĐMV…
Hỡnh 2.6: Rũ LAD vào ĐMP
Hỡnh 2.7: Đo ĐK rũ ĐMV
- Thụng tim: Đỏnh giỏ lưu lượng shunt tớnh Qp/Qs.
Cụng thức [68]:
Qp/Qs : Tỷ lệ lưu lượng mỏu phổi và lưu lượng mỏu hệ thống SA O2: Độ bóo hũa oxy mỏu hệ thống
PV O2: Độ bóo hũa oxy mỏu tĩnh mạch phổi PA O2 : Độ bóo hũa oxy mỏu động mạch phổi
- Tiờu chuẩn phõn nhúm bệnh kốm theo:
+ Nhúm cú bệnh kốm theo : BN mắc THA, hẹp ĐMV, bệnh van tim (HoHL, HoC, HoBL từ nhẹ đến vừa), rung nhĩ, rối loạn nhịp khỏc,…Cú thể ảnh hưởng lõm sàng và cận lõm sàng.
+ Nhúm khụng cú bệnh kốm theo.
2.3.4. Xử lý và phõn tích sụ́ liờ ̣u
Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất. Số liệu được nhập liệu, xử lý và phõn tớch thống kờ bằng phần mềm SPSS 16.0, cỏc biểu đồ, đồ thị được vẽ tự động trờn mỏy.
Cỏc thuật toỏn được sử dụng gồm: tớnh trung bỡnh cộng ( ), độ lệch chuẩn (SD), test χ2, so sỏnh 2 giỏ trị trung bỡnh, sự khỏc nhau được coi là cú ý nghĩa thống kờ khi P < 0,05.
Kết quả thống kờ được thể hiện dưới dạng tỉ lệ %, giỏ trị trung bỡnh ± độ