4.2.1. Cắt lớ p vi tính phát hiê ̣n tổn thương
Trong 20 bê ̣nh nhân nghiên cứu có 03/20 bê ̣nh nhân (15%) không được chẩn đoán thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n trên cắt lớp vi tính(bảng 3.3). Trong đó có 01 bê ̣nh nhân chỉ ghi nhâ ̣n ứ nước thâ ̣n, 02 bê ̣nh nhân chẩn đoán phình đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n trong nhu mô.Trong nghiên cứu của Eom 24 bê ̣nh nhân có 05 bê ̣nh nhân không đươ ̣c chẩn đoán trên chu ̣p cắt lớp vi tính (chiếm 23%) và 01 bê ̣nh nhân chẩn đoán phình đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n (chiếm 5%) [41].
Bê ̣nh nhân Nguyễn Thi ̣ Tú A mã 36966/N02 đái máu liên tu ̣c vào bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức chẩn đoán đái máu do du ̣ng cu ̣ tử cung lạc vào thành bàng quang được chu ̣p cắt lớp vi tính cấp cứu không phát hiê ̣n nguyên nhân và được chuyển bê ̣nh viê ̣n phu ̣ sản nhưng không phát hiê ̣n bất thường du ̣ng cu ̣ tử cung. Bê ̣nh nhân tiếp tu ̣c đái máu 03 ngày vào la ̣i Viê ̣t Đức, siêu âm Doppler kiểm tra phát hiê ̣n ra di ̣ da ̣ng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n. Lý giải điều này bê ̣nh nhân được chu ̣p trong tính tra ̣ng cấp cứu trên máy chu ̣p cắt lớp vi tính hai dãy nên những thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch nhỏ có thể bi ̣ bỏ xót. Ngoài ra do điều kiê ̣n ta ̣i bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức chu ̣p trên máy cắt lớp vi tính hai dãy được tiêm thuốc bằng tay nên không bắt được đúng thì. Vì vâ ̣y theo khuyến cáo trong nghiên cứu của Maruno để phát hiê ̣n thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n tốt nhất nên dùng máy chu ̣p cắt lớp vi tính 32 dãy trở lênvà sử du ̣ng bơm tiêm máy [2].
02 bê ̣nh nhân đươ ̣c chẩn đoán phình đô ̣ng ma ̣ch trong nhu mô thâ ̣n đều biểu hiê ̣n lâm sàng đái máu và được chỉ đi ̣nh chu ̣p cắt lớp vi tính 64 dãy. Ở cả 02 bê ̣nh nhân này các ổ di ̣ da ̣ng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch tâ ̣p trung cuô ̣n la ̣i bắt thuốc tương đương với đô ̣ng ma ̣ch chủ bu ̣ng thì đô ̣ng ma ̣ch nên dễ nhầm với phình đô ̣ng ma ̣ch trong nhu mô.
Hình 4.1. Hai bệnh nhân chẩn đoán phình động mạch thận trong nhu mô trên cắt lớp vi tính
4.2.2. Đặ điểm hình ảnh thông động tĩnh mạch trên cắt lớp vi tính
Theo kết quả thu được từ bảng 3.4 cho thấy 17 bê ̣nh nhân phát hiê ̣n thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch trên cắt lớp vi tính chủ yếu là hình thái búi ma ̣ch giãn 12/17 bê ̣nh nhân chiếm 70,6% còn hình thái giãn kèm phình tĩnh ma ̣ch có 2/17 bê ̣nh nhân chiếm 11,8%, không có trường hợp nào có giãn búi ma ̣ch kèm phình đô ̣ng ma ̣ch. Kết quả thu được của chúng tôi tương tự trong nghiên cứu của Murata có 12 trường hợp thì 10 trường hợp là giãn búi ma ̣ch (83,3%) và 02 trường hợp có phình ma ̣ch kèm theo (16,7%) [40]. Còn la ̣i 03 bê ̣nh nhân có thông trực tiếp đô ̣ng ma ̣ch với tĩnh ma ̣ch mà không kèm búi ma ̣ch giãn chiếm 17,6%; ở đây cả 03 bê ̣nh nhân này đều là sau mổ và hình thái thông trực tiếp này là hình thái thường gă ̣p nhất ở nhóm bê ̣nh nhân do nguyên nhân chấn thương, tươ ̣ng tự nhâ ̣n xét của Maruno [2].
4.2.3. Bên tổn thương
Từ kết quả bảng 3.5 cho thấy tổn thương bên phải và bên trái ngang nhau 10/20 bê ̣nh nhân (50%), không gă ̣p trường hợp nào tổn thương hai thâ ̣n và không có trường hợp nào có bất thường về hình thái thâ ̣n. Tỷ lê ̣ này có phần khác so với nghiên cứu Eom có 16/24 bê ̣nh nhân tổn thương bên phải chiếm 72% [41]; củ a Nassiri bên phải 7/12 bê ̣nh nhân (58%) và có 01/12 bê ̣nh nhân tổn thương cả hai thâ ̣n trên nền thâ ̣n móng ngựa [15].
4.2.4. Bất thườ ng giải phẫu động mạch thận trên phim chụp mạch
Trong nhóm nghiên cứu có 4/20 bê ̣nh nhân (20%) có đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ (bảng 3.6) trong đó có 01 bê ̣nh nhân có 02 đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣, mô ̣t nhánh đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ cấp máu chủ yếu cho ổ di ̣ da ̣ng, mô ̣t nhánh đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ khác ở phía trên ngã ba chủ châ ̣u cấp.
Hình 4.2.Thông động tĩnh mạch thận trái với 02 động mạch thận phụ
Theo nghiên cứu của Ozkan và cô ̣ng sự gần mô ̣t nửa bê ̣nh nhân nghiên cứu có đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ [46], chứng tỏ trường hợp có đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ không phải là hiếm.Viê ̣c chu ̣p cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò có dựng hình ma ̣ch trước can thiê ̣p là cần thiết, nếu không có thì cần chu ̣p tổng thể đánh giá số lươ ̣ng đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n trên phim chu ̣p ma ̣ch trước can thiê ̣p để tránh bỏ xót nhánh đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ cấp máu cho tổn thương.
4.2.5. Phân loại thông động tĩnh mạch
Theo bảng 3.7, nhóm chấn thương có 3/20 bê ̣nh nhân chiếm 15%; nhóm không chấn thương có 15 bê ̣nh nhân chiếm 85%. Trong nhóm không chấn thương: chủ yếu là nhóm III chiếm 11/20 bê ̣nh nhân (55%), nhóm I ít hơn 5/20 bệnh nhân (25%) và ít nhất là nhóm II có 1 bê ̣nh nhân (5%). Phân loa ̣i truyền thống trước đây cho nhóm không chấn thương gồm loa ̣i giãn ma ̣ch và loa ̣i phình ma ̣ch nhưng điều này gây khó khăn cho thực hành lâm sàng để phân loa ̣i nhóm II không chấn thương theo Maruno [2].
4.3. Hiệu quả điều tri ̣
4.3.1. Vật liê ̣u can thiê ̣p
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi vâ ̣t liê ̣u can thiệpđược sử du ̣ng chủ yếu là keo histoacryl kết hợp với lipiodol chiếm 15/20 bê ̣nh nhân chiếm 75%, có 1/20 trường hợp sử du ̣ng coils kết hợp với keo, 1/ 20 trường hợp dùng coils kết hợp keo và bóng, 03/20 trường hợp dùng coils đơn thuần (bảng 3.8).
Histoacryl là một vật liệu nút mạch rẻ tiền, ít độc và có tác dụng tắc mạch vĩnh viễn nhưng hạn chế của loại vật liệu này là sự di chuyển của vật liệu do đó gây tắc những mạch không mong muốn. Trong nhó m nghiên cứu của chúng tôi keo là vâ ̣t liê ̣u được sử du ̣ng chủ yếu,keo trô ̣n với lipiodol theo tỷ lê ̣ thay đổi từ 1:1 đến 1:4 và tất cả bê ̣nh nhân nhóm III không chấn thương đều tắc ma ̣ch bằng keo (bảng 3.9).Điều này phù hợp với khuyến cáo trong nghiên cứu của Maruno[2].
Hình 4.3. Bệnh nhân Nguyễn Thi ̣ T mã 44115/N39 thông động tĩnh mạch nhóm III sử dụng keo đơn thuần
Vâ ̣t liê ̣u coils đươ ̣c sử du ̣ng gồm 02 loa ̣i coils đẩy có lông (pushable coils) và coils cắt (detachable coils), theo kết quả bảng 3.8 và 3.9 coils đẩy đươ ̣c sử du ̣ng đơn thuần không kết hợp với keo ở 03 bê ̣nh nhân với kích thước coils là 5x60mm và 6x60mm; coils cắt được sử du ̣ng ở 02 bê ̣nh nhân trong đó 01 bê ̣nh nhân có kết hợp với bóng và keo, 01 bê ̣nh nhân kết hợp với keo (kích thước coils được sử du ̣ng loa ̣i 7x30cm và 7x40cm).
Hình 4.4. Bệnh nhân Nguyễn Thi ̣ Thu H mã 13297/D30 tắc mạch sử dụng coils đẩy 5x60mm và 6x60mm
Theo nghiên cứu của Eom trên 24 bê ̣nh nhân với 31 thủ thuâ ̣t can thiê ̣p sử du ̣ng nhiều loa ̣i vâ ̣t liê ̣u khác nhau cả đơn thuần và kết hợp các vâ ̣t liê ̣u, cả vâ ̣t liê ̣u ta ̣m thời và vâ ̣t liê ̣u vĩnh viễn; sử du ̣ng vâ ̣t liê ̣u đơn thuần trong can thiê ̣p lần đầu đươ ̣c sử dụng ở 12 thủ thuâ ̣t(39%); trong đó coils, keo, ha ̣t PVA, ethanol và dù được sử du ̣ng ở 5 (42%), 4(33%), 1(8%), 1(8%) và 1(8%) thủ thuâ ̣t. Sự kết hơ ̣p các vâ ̣t liê ̣u coils và keo, coils và ha ̣t bao gồm ha ̣t PVA hoă ̣c sponge ở 8 (26%) và 6 (19%) thủ thuâ ̣t [41]. Trong nghiên cứu của Murata trên 12 bệnh nhân có 3/12 bê ̣nh nhân sử du ̣ng coils đơn thuần, keo đơn thuần ở 2/12 bê ̣nh nhân, cồn tuyê ̣t đối 2/12 bê ̣nh nhân, keo kết hợp coilsở 3/12 bê ̣nh nhân, sponge kết hơ ̣p coils ở 1/12 bệnh nhân và cồn tuyê ̣t đối kết hợp coils ở 1/12 bệnh nhân [40]. Mô ̣t nghiên cứu khác của Nassiri và cô ̣ng sự 12 bê ̣nh nhân thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch sử du ̣ng coils đơn thuần ở 5 bê ̣nh nhân, coils kết hơ ̣p với keo ở 3 bê ̣nh nhân, bóng được sử du ̣ng ở 2 bê ̣nh nhân và 2 bê ̣nh nhân còn la ̣i dùng dù [15].
Việc sử dụng vật liệu để làm tắc động mạch là một trong những yếu tố quan trọng giúp cho thành công của 1 cuộc can thiệp mạch, sử dụng vật liệu nút mạch phải dựa vào loại tổn thương, kích thước tổn thương, mức độ thông giữa động và tĩnh mạch, tốc độ dòng chảy; đôi khi còn phu ̣ thuô ̣c vào kinh nghiê ̣m của người làm can thiê ̣p.
Xu hướng của can thiệp mạch trước đây là sử dụng Sponge, là loại vật liệu rẻ tiền, không độc, tuy nhiên đây là một loại vật liệu nút mạch tạm thời nên sẽ tái lập dòng tuần hoàn sau 2-3 tuần, do đó tỷ lê ̣ đái máu tái phát cao [32] [33] nên hiện nay không đươ ̣c sử du ̣ng trong can thiê ̣p nô ̣i ma ̣ch điều tri ̣ thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n.
Theo kinh nghiê ̣m của chúng tôi đối với những AVMs thâ ̣n mà đô ̣ng ma ̣ch cấp máu cho ổ di ̣ da ̣ng nhỏ, ngoằn ngoèo và tốc độ dòng chảy thấp sử du ̣ng NBCA và những động ma ̣ch trung bình, ngắn, tốc độ dòng chảy thấp sử du ̣ng coils đẩy, còn những thông động tĩnh ma ̣ch có kích thước ổ thông lớn và tốc đô ̣ dòng chảy cao sử dụng coils cắt; điều này cũng được rút ra trong nghiên cứu của Uchikawa và cô ̣ng sự [47] hay trong nghiên cứu của Maruno [2]. Mô ̣t số tác giả sử du ̣ng dù [15] [41] và cũng có báo cáo dùng onyx làm vâ ̣t liê ̣u tắc ổ di ̣ da ̣ng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch [48]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào điều tri ̣ bằng dù bởi các đô ̣ng ma ̣ch nuôi cấp máu cho luồng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch không quá lớn, không có trường hợp nào đô ̣ng ma ̣ch nuôi đủ thẳng, ngoài ra chúng tôi thấy dù không vào sâu được trong tổn thương và giá thành cao. Onyx cũng không được sử du ̣ng ở trong nghiên cứu của chúng tôi vì giá thành không hợp lý với điều kiê ̣n các bê ̣nh nhân thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch điều tri ̣ can thiê ̣p nô ̣i ma ̣ch.
4.3.2. Kết quả can thiê ̣p
Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật can thiệp nô ̣i ma ̣ch gây tắc hoàn toàn thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n có 16/20 bê ̣nh nhân chiếm 80% và thành công về lâm sàng là 18/20 bê ̣nh nhân chiếm 90% (bảng 3.11 và bảng 3.12); không có trường hợp nào can thiê ̣p lần 2 (bảng 3.13). Mô ̣t nghiên cứu tổng kết 19 bệnh nhân trong 15 báo cáo công bố ở Anh và đăng trên PubMed về can thiệp nội mạch AVM thận tiến hành từ 1992 đến 2012 tỷ lệ thành công lần đầu và lần thứ hai là 73,7% và 94,7% [44]. Mutara và cộng sự đã báo cáo 100% thành công về kỹ thuật và lâm sàng trong nghiên cứu của họ với 14 lần can thiệp ở 12 bệnh nhân[40]. Trong nghiên cứ u của Eom và cô ̣ng sự trên 24 bê ̣nh nhân thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thành công về lâm sàng bao gồm tất cả các lần can thiê ̣p là 21/24 bê ̣nh nhân (88%), có 06 bê ̣nh nhân phải can thiê ̣p lần 2 và về kỹ thuâ ̣t trong 31 lần can thiê ̣p ở 24 bê ̣nh nhân tỷ lê ̣ thành công 20/31 chiếm 65% [41]. Một nghiên cứu khác của tác giả Poh và cô ̣ng sự 6 bê ̣nh thân di ̣ da ̣ng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n được can thiê ̣p nô ̣i ma ̣ch sử du ̣ng vâ ̣t liê ̣u lỏng kết quả 5 bê ̣nh nhân chỉ can thiê ̣p mô ̣t lần còn 01 bê ̣nh nhân phải can thiê ̣p lần thứ hai [45].
Theo kết quả bảng 3.11, có 03/20 can thiê ̣p nô ̣i ma ̣ch tắc không hoàn toàn thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n, cả 03 bê ̣nh nhân đều thuô ̣c nhóm III trong đó có 01 bê ̣nh nhân nhánh đô ̣ng ma ̣ch thượng thâ ̣n cấp máu cho ổ thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch chỗ xuất phát gâ ̣p góc và trong quá trình can thiê ̣p cố gắng tiếp câ ̣n đã xảy ra lóc tách ta ̣i vi ̣ trí gốc của đô ̣ng ma ̣ch thượng thâ ̣n; còn 02 bê ̣nh nhân nhánh đô ̣ng ma ̣ch cấp máu cho thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch quá nhỏ so với microcatheter nên không thể tiếp câ ̣n cho ̣n lo ̣c và phần nhu mô lành còn la ̣i sau can thiê ̣p không nhiều nên quyết đi ̣nh dừng can thiê ̣p.
Hình 4.5. Không tắc được động mạch thượng thận phải ở bệnh nhân Trần Thi ̣ T mã 3665/N02
Kiểm soát dòng chảy trong nghiên cứu của chúng tôi có 02 bê ̣nh nhân (10%) trong đó 01 bê ̣nh nhân sử du ̣ng bóng Balt 3 kết hợp với coils cắt kích thước 7x40cm và có bơm keo; còn 01 bê ̣nh nhân sử du ̣ng 02 coils cắt 7x30cm sau đó bơm keo (bảng 3.10). Trường hợp bê ̣nh nhân phải sử du ̣ng bóng là bê ̣nh nhân Nguyễn Đức B mã 18399/S38 bi ̣ vết thương thâ ̣n có luồng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch lớn, tốc đô ̣ dòng chảy cao, chúng tôi quyết đi ̣nh sử du ̣ng bóng để bít lỗ thông, giảm tốc đô ̣ dòng chảy, sau đó chu ̣p kiểm tra thấy tốc đô ̣ dòng chảy vẫn còn cao và đô ̣ng ma ̣ch cấp máu cho ổ thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch kích thước lớn nên quyết đi ̣nh dùng coils cắt 7x40cm để giảm hẳn luồng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch và chu ̣p kiểm tra còn nhánh khác có thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch đươ ̣c tắc bằng keo histoacryl với lipidol theo tỷ lê ̣ 1:3. Chu ̣p kiểm tra không thấy thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n.
Hình 4.6. Bệnh nhân Nguyễn Đức B mã 18399/S38 có thông động tĩnh mạch lớn thận trái
Tuy nhiên có 01 trường hợp chỉ dùng coils đẩy để kiểm soát dòng chảy nhưng thất ba ̣i do chưa có nhiều kinh nghiê ̣m, sử du ̣ng coils kích thước nhỏ vì vâ ̣y coils di trú lên phổi, theo dõi không có biến chứng nhồi máu hay viêm phổi xảy ra ở bê ̣nh nhân này.
Hình 4.7. Thông động tĩnh mạch dòng chảy cao bn Hoàng Thi ̣ N mã 248148/I86 không nút tắc được có di trú vật liê ̣u nút mạch
Theo kết quả bảng 3.12 có 02/20 bê ̣nh nhân (10%) thất ba ̣i về lâm sàng, trong đó 01 bê ̣nh nhân đau thắt lưng được can thiê ̣p bằng coils đẩy nhưng thất ba ̣i; còn la ̣i 01 bê ̣nh nhân có tăng huyết áp trược khi can thiê ̣p với huyết áp tối đa 160mmHg, sau can thiê ̣p huyết áp dao đô ̣ng từ 130-145mmHg vẫn phải điều tri ̣ bằng thuốc để duy trì huyết áp.
Hội chứng sau nút mạch thường xảy ra tức thời ngay sau can thiệp do phần nhu mô bị thiếu máu, các triệu chứng thường là buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng, mức độ đau tỉ lệ thuận với phần nhu mô bị thiếu máu sau can thiệp, ngoài ra còn do sử du ̣ng thuốc cản quang và các vâ ̣t liê ̣u gây tắc ma ̣ch. Các triệu chứng thường mất đi sau can thiệp 24h-48h. Trong nghiên cứ u của chúng tôi chủ yếu là đau thắt lưng chiếm 12/20 bê ̣nh nhân (60%) (bảng 3.15) và không có bê ̣nh nhân nào đau quá 03 ngày . Trong 03 bê ̣nh nhân sốt sau can thiê ̣p có 02 bê ̣nh nhân sốt nhe ̣ không cần điều tri ̣, mô ̣t bê ̣nh nhân sốt cao từng đơ ̣t liên tu ̣c 9 ngày, thường thì bê ̣nh nhân chỉ sốt trong 48h sau đó hết sốt, tuy nhiên bê ̣nh nhân trong quá trình nằm viê ̣n có kèm theo viêm ho ̣ng có thể là lý do gây sốt dài ngày ở bê ̣nh nhân và đáp ứng với điều tri ̣ nô ̣i khoa.
Các biến chứng và tác du ̣ng không mong muốn sau nút ma ̣ch bao gồm suy thâ ̣n, đái máu, viêm thâ ̣n hoă ̣c áp xe thâ ̣n không quan sát thấy trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứa của Murata trên 12 bê ̣nh nhân cũng cho thấy không có bê ̣nh nhân nào bi ̣ hô ̣i chứng sau nút ma ̣ch và chứ c năng thâ ̣n đều bình thường [40] và nghiên cứu của Nassiri 12bê ̣nh nhân có 9 bê ̣nh nhân có hô ̣i chứng sau can thiê ̣p nhưng không cần điều tri ̣ [15].