-Tuổi.
-Giớ i (nam, nữ).
-Nguyên nhân (chấn thương, không chấn thương).
-Triệu chứng lâm sàng (đái máu, tăng huyết áp, đau thắt lưng, suy tim).
2.4.2. Cá c đặc điểm hình ảnh.
-Cắt lớ p vi tính phát hiê ̣n tổn thương.
- Bên tổn thương: bên phải, bên trái, cả hai bên.
-Số lượng đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n: 01 đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n, nhiều hơn 01 đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n.
2.4.3. Kết quả điều tri ̣ can thiê ̣p nội mạch
-Vật liê ̣u can thiê ̣p: keo, coils.
-Kiểm soát dòng chảy: bóng, coils lớn. -Kết quả can thiê ̣p:
+ Về mă ̣t kỹ thuâ ̣t: nút tắc hoàn toàn, không hoàn toàn, thất ba ̣i. + Về lâm sàng: thành công, thất ba ̣i.
-Hội chứng sau nút ma ̣ch: đau thắt lưng, sốt, tăng huyết áp. - Bệnh nhân còn đái máu không.
- Ure, creatinin trướ c và sau can thiê ̣p. -Số ngày nằm viê ̣n.
-Số lần can thiệp.
-Để đánh giá hiê ̣u quả và biến chứng lâu dài sau can thiê ̣p, chúng tôi mời các bê ̣nh nhân đã được can thiê ̣p đến bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức trong giời gian từ 01/8/2015 đến 31/08/2016 thăm khám: lâm sàng, đánh giá chức năng thâ ̣n, siêu âm, chu ̣p cắt lớp vi tính.
2.5. Thu thập và xử lý số liê ̣u
-Khai thác các thông tin từ hồ sơ bê ̣nh án.
-Đối vớ i nhóm tiến cứu đánh giá la ̣i chức năng thâ ̣n đươ ̣c lưu la ̣i các thông tin theo mẫu.
2.6. Sơ đồ thiết kế nghiên cứ u
Đái máu / siêu âm phát hiê ̣n
Chụp cắt lớp vi tính
Thông động tĩnh mạch thận Không thông động tĩnh mạch thận
Chụp mạch Đái máu không rõ nguyên nhân
Can thiệp nội mạch Thông động tĩnh mạch thận Chụp mạch
can thiệp nội mạch lần 2
đái máu tái phát và/ hoặc tái thông
2.7. Đạo đức nghiên cứu
-Tất cả bê ̣nh nhân và gia đình đều được giải thích về các nguy cơ tai biến trong và sau quá trình tiến hành thủ thuâ ̣t và đồng ý làm thủ thuâ ̣t.
-Các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
- Mỗi bệnh nhân được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật thông tin.
- Lợi ích của đề tài: số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải thiện về chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân thông động tĩnh ma ̣ch thâ ̣n.
- Đề cương học viên được Hội đồng xét duyệt đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua.Nghiên cứu được sự chấp nhận của Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội.
Chương 3 KẾT QUẢ
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 8 năm 2016, có 20 bê ̣nh nhân thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch được can thiê ̣p nô ̣i ma ̣ch ta ̣i khoa chẩn đoán hình ảnh Bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức.
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Tuổi
Biểu đồ 3.1. Tần suất theo tuổi Nhâ ̣n xét:
-Tuổi trung bình: 49±15,9 tuổi -Bệnh nhân trẻ tuổi nhất: 20 tuổi -Bệnh nhân nhiều tuổi nhất: 70 tuổi
-Nhó m tuổi hay gă ̣p nhất trên 60 tuổi chiếm 6/20 bê ̣nh nhân (30%). 0 1 2 3 4 5 6 7 <20 20-30 31-40 41-50 51-60 >60
3.1.2. Giớ i
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giớ i Nhâ ̣n xét:
Trong nhóm nghiên cứu số bê ̣nh nhân nữ nhiều hơn gấp 3 lầnsố bê ̣nh nhân nam. Tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân nữ là 15/20 chiếm 75% trong khi đó số bê ̣nh nhân nam là 5/20 chiếm 25%.
3.1.3. Nguyên nhân
Bảng 3.1. Nguyên nhân thông động tĩnh mạch thận
Nguyên nhân Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Chấn thương 3 15
Không chấn thương 17 85
Tổng số 20 100
Nhâ ̣n xét:
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3/20 bê ̣nh nhân (15%) xuất hiê ̣n thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch sau mổ thâ ̣n, còn 17/20 bê ̣nh nhân không do chấn thương (85%).
25%
75%
nam nữ
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.2. Triê ̣u chứng lâm sàng
Lâm sàng Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Đái máu đa ̣i thể 11 55
Đái máu đa ̣i thể+ đau thắt lưng 7 35
Đau thắt lưng 1 5
Tăng huyết áp 1 5
Tổng số 20 100
Nhâ ̣n xét:
- Triệu chứng lâm sàng gă ̣p chủ yếu là đái máu đại thể đơn thuần chiếm 11/20 bê ̣nh nhân (55%), đái máu kết hợp đau thắt lưng chiếm 7/20 bê ̣nh nhân (35%). Đau thắt lưng và tăng huyết áp đơn thuần có tỷ lê ̣ ngang nhau 1/20 bê ̣nh nhân (5%). Không có bê ̣nh nhân nào suy tim.
-Trong 18 bệnh nhân đái máu có 06 bê ̣nh nhân đái máu kéo dài trên 1 tuần.
3.2. Cá c đă ̣c điểm hình ảnh về thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n
3.2.1. Cắt lớ p vi tính phát hiê ̣n tổn thương
Bảng 3.3. Cắt lớp vi tính phát hiê ̣n tổn thương
Phát hiê ̣n tổn thương Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Có 17 85
Nhâ ̣n xét:
- Trong nhó m nghiên cứu của chúng tôi có 17/20 bê ̣nh nhân (chiếm 85%) được chẩn đoán thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n bằng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, 3/20 bê ̣nh nhân (chiếm 15%) không được chẩn đoán thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch trên hình ảnh chu ̣p cắt lớp vi tính.
- Trong 03 bệnh nhân không được chẩn đoán thông động tĩnh mạch thận trên cắt lớp vi tính có 01 bê ̣nh nhân chỉ ghi nhâ ̣n ứ nước thâ ̣n, 02 bê ̣nh nhân chẩn đoán phình đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n trong nhu mô.
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh thông động tĩnh mạch trên cắt lớp vi tính
Bảng 3.4. Đă ̣c điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính
Hình thái Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Búi ma ̣ch giãn 12 70,6
Búi ma ̣ch giãn+ phình tĩnh ma ̣ch 2 11,8
Thông trực tiếp đô ̣ng tĩnh ma ̣ch 3 17,6
Tổng số 17 100
Nhận xét:
Trong số 17 trường hợp phát hiê ̣n thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch trên cắt lớp vi tính có 12 trường hợp là hình thái búi ma ̣ch giãn chiếm chủ yếu (70,6%) , còn 03 trường hợp thông trực tiếp đô ̣ng ma ̣ch với tĩnh ma ̣ch mà không có búi giãn (17,6%) và 02 trường hợp (11,8%) có búi ma ̣ch giãn kèm phình tĩnh ma ̣ch dẫn lưu. Không có trường hợp nào có phình đô ̣ng ma ̣ch.
3.2.3. Bên tổn thương
Bảng 3.5. Bên tổn thương
Bên tổn thương Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Bên phải 10 50
Bên trái 10 50
Nhâ ̣t xét:
Số bê ̣nh nhân tổn thương bên phải bằng số bê ̣nh nhân tổn thương bên trái 10/20 bê ̣nh nhân (chiếm 50%). Không gă ̣p trường hợp nào tổn thương cả hai bên.
3.2.4. Bất thườ ng giải phẫu động mạch thận trên phim chụp mạch.
Bảng 3.6. Bất thường xuất phát đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n
Bất thường Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Có 4 20
Không 16 80
Nhâ ̣n xét:
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 4/20 bê ̣nh nhân (20%) có đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ trong đó có 1 bê ̣nh nhân đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ xuất phát ngay trên ngã ba chủ châ ̣u còn la ̣i 03 bê ̣nh nhân đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ nằm gần đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n chính. Có 16/20 bệnh nhân (chiếm 80%) có cấu trúc giải phẫu động mạch thận bình thường.
3.2.5. Phân loại thông động tĩnh mạch thận
Bảng 3.7. Phân loa ̣i thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n
Phân loa ̣i Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Chấn thương 3 15
Không chấn thương
Nhóm I 5 25
Nhóm II 1 5
Nhóm III 11 55
Tổng 20 100
Nhâ ̣n xét:
- Tỷ lê ̣ nhóm chấn thương 3/20 bê ̣nh nhân chiếm 15%.
- Nhó m không chấn thương có 17/20 bênh nhân trong đó chủ yếu nhóm III có 11/20 bê ̣nh nhân (55%), nhóm I chiếm 5/20 bê ̣nh nhân (25%), ít nhất nhóm II có 1/20 bê ̣nh nhân (5%).
3.3. Hiệu quả điều tri ̣
3.3.1. Vật liê ̣u can thiê ̣p
Bảng 3.8. Vâ ̣t liê ̣u can thiê ̣p
Vâ ̣t liê ̣u Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Keo 15 75
Keo + coils 1 5
Keo + coils + bóng 1 5
Coils 3 15
Nhâ ̣n xét:
- Vật liê ̣u tắc ma ̣ch đươ ̣c sử du ̣ng nhiều nhất là keo trong 15/20 trường hơ ̣p chiếm 75%.
- Sử du ̣ng kết hơ ̣p keo + coils hoă ̣c kết hơ ̣p keo + coils + bóng cùng có 1 trường hợp chiếm 5%.
- Có 3 trường hơ ̣p chỉ sử du ̣ng coils chiếm 15%.
3.3.2. Liên quan giữa viê ̣c sử dụng vật liê ̣u can thiê ̣p đối với phân loại tổn thương thông động tĩnh mạch
Bảng 3.9. Liên quan giữa phân loa ̣i tổn thương với viê ̣c sử du ̣ng vâ ̣t liê ̣u can thiê ̣p
Loa ̣i vâ ̣t liê ̣u Chấn thương Không chấn thương
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Keo 3 2 1 11
Coils đẩy 0 3 0 0
Coils cắt 1 1 0 0
Nhâ ̣n xét:
-Trong nhó m các bê ̣nh nhân sử du ̣ng keo để nút ma ̣ch, nhiều nhất sử du ̣ng cho các bê ̣nh nhân thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch không chấn thương của nhóm III (tất cả 11 trường hợp), nhómII chỉ có 1 trường hợp, nhóm I có 2 trường hơ ̣p. 3 trường hợp thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch do chấn thương đều được sử du ̣ng keo làm vâ ̣t liê ̣u nút ma ̣ch.
-Chỉ sử du ̣ng coils đẩy cho 3 bê ̣nh nhân thuô ̣c nhóm I thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch không chấn thương.
-Sử du ̣ng coils cắt cho 2 bê ̣nh nhân, trong đó 1 bê ̣nh nhân nhóm thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch chấn thương và 1 bê ̣nh nhân thuộc nhóm I của thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch không chấn thương.
3.3.3. Kiểm soát dòng chảy
Bảng 3.10. Kiểm soát dòng chảy
Kiểm soát dòng chảy Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Có 02 10
Không 18 90
Nhâ ̣n xét:
Sử bu ̣ng bóng và coils cắt trong kiểm soát dòng chảy cho 20 bê ̣nh nhân, có 2 bê ̣nh nhân kiểm soát được dòng chảy chiếm 10%, 18 bê ̣nh nhân không kiểm soát được dòng chảy chiếm 90%.
3.3.4. Kết quả can thiê ̣p
3.3.4.1. Thà nh công về kỹ thuật
Bảng 3.11. Thành công về kỹ thuâ ̣t
Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Thành công hoàn toàn 16 80
Thành công không hoàn toàn 3 15
Thất ba ̣i 1 5
Nhâ ̣n xét:
- Qua bảng thành công về mă ̣t kỹ thuâ ̣t ta thấy, 16/20 bê ̣nh nhân tắc hoàn toàn thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n chiếm 80%, 1 bê ̣nh nhân thất ba ̣i chiếm 5%, và 3 bê ̣nh nhân tắc không hoàn toàn chiếm 15%.
3.3.4.2. Thà nh công về lâm sàng
Bảng 3.12. Thành công về lâm sàng
Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Thành công 18 90
Thất ba ̣i 2 10
Nhâ ̣n xét:
Có 18/20 trường hợp thành công về phương diê ̣n lâm sàng chiếm 90%, 2/20 trườ ng hơ ̣p thất ba ̣i chiếm 10%.
3.3.4.3. Số lần can thiệp
Bảng 3.13. Số lần can thiê ̣p
Số lần can thiê ̣p Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
1 lần 20 100
>1 lần 0 0
Nhâ ̣n xét:
Tất cả 20/20 bê ̣nh nhân (100%) chỉ cần 1 lần can thiê ̣p. Không có bê ̣nh nhân nào cần can thiê ̣p lần 2.
3.3.5. Thờ i gian nằm viê ̣n
Bảng 3.14. Thời gian nằm viê ̣n
Số ngày Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
1-7 ngày 19 95
Nhâ ̣n xét:
-Thờ i gian nằm viê ̣n trung bình 3,2 ± 2,0 ngày, ngắn nhất 1 ngày và nhiều nhất 9 ngày.
-Thờ i gian nằm viê ̣n dưới 7 ngày chiếm 19/20 bê ̣nh nhân (95%).
3.3.6. Hội chứng sau nút mạch
Hô ̣i chứng sau nút ma ̣chở bê ̣nh nhân chúng tôi gă ̣p các triê ̣u chứng: sốt, đau vùng thắt lưng bên nút ma ̣ch, tăng huyết áp.
Bảng 3.15. Hô ̣i chứng sau nút ma ̣ch.
Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)
Sốt 3 15
Đau thắt lưng 12 60
Tăng huyết áp 1 5
Nhâ ̣n xét:
- Biến chứng hay gặp nhất sau can thiệp là đau thắt lưng chiếm 12/20 trường hợp (60%), không có trường hợp nào đau quá 3 ngày.
- Biến chứng ít gặp nhất sau can thiệp là tăng huyết áp chiếm 1/20 trường hợp (5%), bệnh nhân này tăng huyết áp trước điều tri ̣ vàsau điều tri ̣ vẫn còn tăng huyết áp được kiểm soát bằng thuốc.
- Trong 03 bệnh nhân sốt sau can thiê ̣p có 01 bê ̣nh nhân sốt cao từng đợt kéo dài 9 ngày, còn 02 bê ̣nh nhân sốt nhe ̣ không cần điều tri ̣.
3.3.7. Kết quả lâu dài và biến chứng muộn
Đề đánh giá kết quả lâu dài và biến chứng muô ̣n phương pháp can thiê ̣p nô ̣i ma ̣ch thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n, chúng tôi mời la ̣i tất cả bê ̣nh nhân đã đươ ̣c can thiê ̣p từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 8 năm 2016, nhưng chỉ được 5 bê ̣nh nhân đến khám. Những trường hợp này chúng tôi đánh giá bằng khám lâm sàng, xét nghiê ̣m ure, creatinin, chu ̣p cắt lớp vi tính 64 dãy. Kết quả thu đươ ̣c như sau:
-Không có bê ̣nh nhân nào đái máu tái phát.
-Không có bê ̣nh nhân nào suy chức năng thâ ̣n trên xét nghiê ̣m sinh hóa. -Phần nhu mô thận nhồi máu sau can thiê ̣p đánh giá trên cắt lớp vi tính ở cả 05 bê ̣nh nhân đều dưới 25%.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 20 bê ̣nh nhân. Tuổi trung bình là 49 ± 15,9 tuổi, bê ̣nh nhân nhiều tuổi nhất là 70 tuổi, bê ̣nh nhân ít tuổi nhất 20 tuổi. Theo kết quả biểu đồ 3.1 nhóm tuổi phát hiê ̣n thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n nhiều nhất trên 60 tuổi, có lẽ bởi đô ̣ tuổi này sức đàn hồi của thành ma ̣ch máu ngoa ̣i vi giảm nên xuất hiê ̣n triê ̣u chứng trên lâm sàng và đươ ̣c chẩn đoán.
Đô ̣ tuổi trung bình của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới. Theo Eom nghiên cứu trên 24 bê ̣nh nhân tuổi trung bình của nữ là 47tuổi và của nam là 43 tuổi[41]. Theo Nassiri nghiên cứu 12 bê ̣nh nhân thông động tĩnh ma ̣ch thâ ̣n được điều tri ̣ can thiê ̣p ma ̣ch có độ tuổi từ 29 -71 tuổi (trung bình là 54 tuổi)[15]. Hay trong nghiên cứu của Zhang và cộng sự 6 bê ̣nh nhân di ̣ da ̣ng đô ̣ng tĩnh ma ̣ch bẩm sinh tuổi trung bình 47 ± 14,4 (từ 27 đến 62 tuổi) [44].
4.1.2. Giớ i
Theo biểu đồ 3.2 tổn thương gă ̣p chủ yếu ở nữ 15/20 trường hợp chiếm tỷ lê ̣ 75%, gấp 3 lần nam.Tương tự với nghiên cứu của Murata nữ 9/12 bê ̣nh nhân còn nam 3/12 bê ̣nh nhân[40]. Hay trong nghiên cứu của Eom có 15/24 nữ và 9/24 nam[41]. Theo nghiên cứu của Hatzidakis cho thấy di ̣ da ̣ng đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n thường ở nữ nhiều hơn, tỷ lê ̣ nữ : nam là 3:1[3].
4.1.3. Nguyên nhân
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia bệnh nhân vào nhóm nguyên nhân chấn thương và không chấn thương. Từ bảng 3.1, trong 20 bê ̣nh nhân nghiên cứu có 03 bê ̣nh nhân có nguyên nhân chấn thương chiếm 15% còn la ̣i 17/20 bê ̣nh nhân (85%) nguyên nhân không do chấn thương. Theo nghiên cứu của Maruno nguyên nhân phổ biến nhất gây thông động tĩnh ma ̣ch thâ ̣n chấn thương do sau điều tri ̣ đă ̣c biê ̣t là sinh thiết thâ ̣n, đã được báo cáo trong mô ̣t số y văn chiếm 7,4% - 11% [14] [24]. Trong khi đó 03 bê ̣nh nhân của chúng tôi không có bê ̣nh nhân nào thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch do sinh thiết mà cả 03 bê ̣nh nhân đều sau mổ thâ ̣n. Giải thích sự khác biê ̣t này do bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức là bê ̣nh viê ̣n ngoa ̣i khoa nên hay gă ̣p các trường hợp nguyên nhân do sau mổ thận hơn.
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Theo bảng 3.2, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi triê ̣u chứng lâm sàng hay gă ̣p nhất là đái máu chiếm 18/20 bê ̣nh nhân (90%),số bệnh nhân đái máu đơn thuần 11/20 bê ̣nh nhân (55%) và đái máu kèm đau thắt lưng 7/20 bê ̣nh nhân