Vật liê ̣u can thiê ̣p - Đánh giá hiệu quả cu- 123docz.net

Bảng 3.8. Vâ ̣t liê ̣u can thiê ̣p

Vâ ̣t liê ̣u Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)

Keo 15 75

Keo + coils 1 5

Keo + coils + bóng 1 5

Coils 3 15

Nhâ ̣n xét:

- Vật liê ̣u tắc ma ̣ch đươ ̣c sử du ̣ng nhiều nhất là keo trong 15/20 trường hơ ̣p chiếm 75%.

- Sử du ̣ng kết hơ ̣p keo + coils hoă ̣c kết hơ ̣p keo + coils + bóng cùng có 1 trường hợp chiếm 5%.

- Có 3 trường hơ ̣p chỉ sử du ̣ng coils chiếm 15%.

3.3.2. Liên quan giữa viê ̣c sử dụng vật liê ̣u can thiê ̣p đối với phân loại tổn thương thông động tĩnh mạch

Bảng 3.9. Liên quan giữa phân loa ̣i tổn thương với viê ̣c sử du ̣ng vâ ̣t liê ̣u can thiê ̣p

Loa ̣i vâ ̣t liê ̣u Chấn thương Không chấn thương

Nhóm I Nhóm II Nhóm III

Keo 3 2 1 11

Coils đẩy 0 3 0 0

Coils cắt 1 1 0 0

Nhâ ̣n xét:

-Trong nhó m các bê ̣nh nhân sử du ̣ng keo để nút ma ̣ch, nhiều nhất sử du ̣ng cho các bê ̣nh nhân thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch không chấn thương của nhóm III (tất cả 11 trường hợp), nhómII chỉ có 1 trường hợp, nhóm I có 2 trường hơ ̣p. 3 trường hợp thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch do chấn thương đều được sử du ̣ng keo làm vâ ̣t liê ̣u nút ma ̣ch.

-Chỉ sử du ̣ng coils đẩy cho 3 bê ̣nh nhân thuô ̣c nhóm I thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch không chấn thương.

-Sử du ̣ng coils cắt cho 2 bê ̣nh nhân, trong đó 1 bê ̣nh nhân nhóm thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch chấn thương và 1 bê ̣nh nhân thuộc nhóm I của thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch không chấn thương.

3.3.3. Kiểm soát dòng chảy

Bảng 3.10. Kiểm soát dòng chảy

Kiểm soát dòng chảy Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)

Có 02 10

Không 18 90

Nhâ ̣n xét:

Sử bu ̣ng bóng và coils cắt trong kiểm soát dòng chảy cho 20 bê ̣nh nhân, có 2 bê ̣nh nhân kiểm soát được dòng chảy chiếm 10%, 18 bê ̣nh nhân không kiểm soát được dòng chảy chiếm 90%.

3.3.4. Kết quả can thiê ̣p

3.3.4.1. Thà nh công về kỹ thuật

Bảng 3.11. Thành công về kỹ thuâ ̣t

Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)

Thành công hoàn toàn 16 80

Thành công không hoàn toàn 3 15

Thất ba ̣i 1 5

Nhâ ̣n xét:

- Qua bảng thành công về mă ̣t kỹ thuâ ̣t ta thấy, 16/20 bê ̣nh nhân tắc hoàn toàn thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n chiếm 80%, 1 bê ̣nh nhân thất ba ̣i chiếm 5%, và 3 bê ̣nh nhân tắc không hoàn toàn chiếm 15%.

3.3.4.2. Thà nh công về lâm sàng

Bảng 3.12. Thành công về lâm sàng

Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)

Thành công 18 90

Thất ba ̣i 2 10

Nhâ ̣n xét:

Có 18/20 trường hợp thành công về phương diê ̣n lâm sàng chiếm 90%, 2/20 trườ ng hơ ̣p thất ba ̣i chiếm 10%.

3.3.4.3. Số lần can thiệp

Bảng 3.13. Số lần can thiê ̣p

Số lần can thiê ̣p Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)

1 lần 20 100

>1 lần 0 0

Nhâ ̣n xét:

Tất cả 20/20 bê ̣nh nhân (100%) chỉ cần 1 lần can thiê ̣p. Không có bê ̣nh nhân nào cần can thiê ̣p lần 2.

3.3.5. Thờ i gian nằm viê ̣n

Bảng 3.14. Thời gian nằm viê ̣n

Số ngày Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)

1-7 ngày 19 95

Nhâ ̣n xét:

-Thờ i gian nằm viê ̣n trung bình 3,2 ± 2,0 ngày, ngắn nhất 1 ngày và nhiều nhất 9 ngày.

-Thờ i gian nằm viê ̣n dưới 7 ngày chiếm 19/20 bê ̣nh nhân (95%).

3.3.6. Hội chứng sau nút mạch

Hô ̣i chứng sau nút ma ̣chở bê ̣nh nhân chúng tôi gă ̣p các triê ̣u chứng: sốt, đau vùng thắt lưng bên nút ma ̣ch, tăng huyết áp.

Bảng 3.15. Hô ̣i chứng sau nút ma ̣ch.

Số bê ̣nh nhân Tỷ lê ̣ (%)

Sốt 3 15

Đau thắt lưng 12 60

Tăng huyết áp 1 5

Nhâ ̣n xét:

- Biến chứng hay gặp nhất sau can thiệp là đau thắt lưng chiếm 12/20 trường hợp (60%), không có trường hợp nào đau quá 3 ngày.

- Biến chứng ít gặp nhất sau can thiệp là tăng huyết áp chiếm 1/20 trường hợp (5%), bệnh nhân này tăng huyết áp trước điều tri ̣ vàsau điều tri ̣ vẫn còn tăng huyết áp được kiểm soát bằng thuốc.

- Trong 03 bệnh nhân sốt sau can thiê ̣p có 01 bê ̣nh nhân sốt cao từng đợt kéo dài 9 ngày, còn 02 bê ̣nh nhân sốt nhe ̣ không cần điều tri ̣.

3.3.7. Kết quả lâu dài và biến chứng muộn

Đề đánh giá kết quả lâu dài và biến chứng muô ̣n phương pháp can thiê ̣p nô ̣i ma ̣ch thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n, chúng tôi mời la ̣i tất cả bê ̣nh nhân đã đươ ̣c can thiê ̣p từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 8 năm 2016, nhưng chỉ được 5 bê ̣nh nhân đến khám. Những trường hợp này chúng tôi đánh giá bằng khám lâm sàng, xét nghiê ̣m ure, creatinin, chu ̣p cắt lớp vi tính 64 dãy. Kết quả thu đươ ̣c như sau:

-Không có bê ̣nh nhân nào đái máu tái phát.

-Không có bê ̣nh nhân nào suy chức năng thâ ̣n trên xét nghiê ̣m sinh hóa. -Phần nhu mô thận nhồi máu sau can thiê ̣p đánh giá trên cắt lớp vi tính ở cả 05 bê ̣nh nhân đều dưới 25%.

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

4.1.1. Tuổi

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 20 bê ̣nh nhân. Tuổi trung bình là 49 ± 15,9 tuổi, bê ̣nh nhân nhiều tuổi nhất là 70 tuổi, bê ̣nh nhân ít tuổi nhất 20 tuổi. Theo kết quả biểu đồ 3.1 nhóm tuổi phát hiê ̣n thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n nhiều nhất trên 60 tuổi, có lẽ bởi đô ̣ tuổi này sức đàn hồi của thành ma ̣ch máu ngoa ̣i vi giảm nên xuất hiê ̣n triê ̣u chứng trên lâm sàng và đươ ̣c chẩn đoán.

Đô ̣ tuổi trung bình của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới. Theo Eom nghiên cứu trên 24 bê ̣nh nhân tuổi trung bình của nữ là 47tuổi và của nam là 43 tuổi[41]. Theo Nassiri nghiên cứu 12 bê ̣nh nhân thông động tĩnh ma ̣ch thâ ̣n được điều tri ̣ can thiê ̣p ma ̣ch có độ tuổi từ 29 -71 tuổi (trung bình là 54 tuổi)[15]. Hay trong nghiên cứu của Zhang và cộng sự 6 bê ̣nh nhân di ̣ da ̣ng đô ̣ng tĩnh ma ̣ch bẩm sinh tuổi trung bình 47 ± 14,4 (từ 27 đến 62 tuổi) [44].

4.1.2. Giớ i

Theo biểu đồ 3.2 tổn thương gă ̣p chủ yếu ở nữ 15/20 trường hợp chiếm tỷ lê ̣ 75%, gấp 3 lần nam.Tương tự với nghiên cứu của Murata nữ 9/12 bê ̣nh nhân còn nam 3/12 bê ̣nh nhân[40]. Hay trong nghiên cứu của Eom có 15/24 nữ và 9/24 nam[41]. Theo nghiên cứu của Hatzidakis cho thấy di ̣ da ̣ng đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n thường ở nữ nhiều hơn, tỷ lê ̣ nữ : nam là 3:1[3].

4.1.3. Nguyên nhân

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia bệnh nhân vào nhóm nguyên nhân chấn thương và không chấn thương. Từ bảng 3.1, trong 20 bê ̣nh nhân nghiên cứu có 03 bê ̣nh nhân có nguyên nhân chấn thương chiếm 15% còn la ̣i 17/20 bê ̣nh nhân (85%) nguyên nhân không do chấn thương. Theo nghiên cứu của Maruno nguyên nhân phổ biến nhất gây thông động tĩnh ma ̣ch thâ ̣n chấn thương do sau điều tri ̣ đă ̣c biê ̣t là sinh thiết thâ ̣n, đã được báo cáo trong mô ̣t số y văn chiếm 7,4% - 11% [14] [24]. Trong khi đó 03 bê ̣nh nhân của chúng tôi không có bê ̣nh nhân nào thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch do sinh thiết mà cả 03 bê ̣nh nhân đều sau mổ thâ ̣n. Giải thích sự khác biê ̣t này do bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức là bê ̣nh viê ̣n ngoa ̣i khoa nên hay gă ̣p các trường hợp nguyên nhân do sau mổ thận hơn.

4.1.4. Triệu chứng lâm sàng

Theo bảng 3.2, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi triê ̣u chứng lâm sàng hay gă ̣p nhất là đái máu chiếm 18/20 bê ̣nh nhân (90%),số bệnh nhân đái máu đơn thuần 11/20 bê ̣nh nhân (55%) và đái máu kèm đau thắt lưng 7/20 bê ̣nh nhân (35%);tăng huyết áp và đau thắt lưng đơn thuần không kèm đái máu hiếm gă ̣p chỉ 1/20 bê ̣nh nhân (5%). Tương tự như các nghiên cứu khác, đái máu cũng là triệu chứng hay gặp nhất, trong nghiên cứu của Eom có 17/24 bê ̣nh nhân đái máu (71%) [41], hay nghiên cứu của Poh có 5/6 bê ̣nh nhân đái máu chiếm 83% [45]. Trong nghiên cứu của Hatzidakis tỷ lê ̣ đái máu chiếm 75% các trường hơ ̣p thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n [3]. Đái máu biểu hiê ̣n rõ ràng nhất của tổn thương hê ̣ thống đường tiết niê ̣u và đòi hỏi bê ̣nh nhân phải đến viê ̣n điều tri ̣.

Trong số 18 bê ̣nh nhân đái máu có 06 bê ̣nh nhân đái máu kéo dài với thời gian trên mô ̣t tuầnvới chẩn đoán đái máu chưa rõ nguyên nhân,điều tri ̣ nô ̣i khoa ở tuyến dưới không đỡ và chuyển lên bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức trong tình tra ̣ng thiếu máu phải truyền máu. Đái máu là triê ̣u chứng lâm sàng hay gă ̣p trong bê ̣nh lý tiết niê ̣u, do nhiều nguyên nhân gây ra và không đă ̣c hiê ̣u cho bê ̣nh lý nào. Vì vâ ̣y cần phải nghĩ đến bê ̣nh lý thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch khi mà đã loa ̣i trừ các nguyên nhân thường gă ̣p gây đái máu.

4.2. Cá c đă ̣c điểm về chẩn đoán hình ảnh

4.2.1. Cắt lớ p vi tính phát hiê ̣n tổn thương

Trong 20 bê ̣nh nhân nghiên cứu có 03/20 bê ̣nh nhân (15%) không được chẩn đoán thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n trên cắt lớp vi tính(bảng 3.3). Trong đó có 01 bê ̣nh nhân chỉ ghi nhâ ̣n ứ nước thâ ̣n, 02 bê ̣nh nhân chẩn đoán phình đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n trong nhu mô.Trong nghiên cứu của Eom 24 bê ̣nh nhân có 05 bê ̣nh nhân không đươ ̣c chẩn đoán trên chu ̣p cắt lớp vi tính (chiếm 23%) và 01 bê ̣nh nhân chẩn đoán phình đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n (chiếm 5%) [41].

Bê ̣nh nhân Nguyễn Thi ̣ Tú A mã 36966/N02 đái máu liên tu ̣c vào bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức chẩn đoán đái máu do du ̣ng cu ̣ tử cung lạc vào thành bàng quang được chu ̣p cắt lớp vi tính cấp cứu không phát hiê ̣n nguyên nhân và được chuyển bê ̣nh viê ̣n phu ̣ sản nhưng không phát hiê ̣n bất thường du ̣ng cu ̣ tử cung. Bê ̣nh nhân tiếp tu ̣c đái máu 03 ngày vào la ̣i Viê ̣t Đức, siêu âm Doppler kiểm tra phát hiê ̣n ra di ̣ da ̣ng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n. Lý giải điều này bê ̣nh nhân được chu ̣p trong tính tra ̣ng cấp cứu trên máy chu ̣p cắt lớp vi tính hai dãy nên những thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch nhỏ có thể bi ̣ bỏ xót. Ngoài ra do điều kiê ̣n ta ̣i bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức chu ̣p trên máy cắt lớp vi tính hai dãy được tiêm thuốc bằng tay nên không bắt được đúng thì. Vì vâ ̣y theo khuyến cáo trong nghiên cứu của Maruno để phát hiê ̣n thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch thâ ̣n tốt nhất nên dùng máy chu ̣p cắt lớp vi tính 32 dãy trở lênvà sử du ̣ng bơm tiêm máy [2].

02 bê ̣nh nhân đươ ̣c chẩn đoán phình đô ̣ng ma ̣ch trong nhu mô thâ ̣n đều biểu hiê ̣n lâm sàng đái máu và được chỉ đi ̣nh chu ̣p cắt lớp vi tính 64 dãy. Ở cả 02 bê ̣nh nhân này các ổ di ̣ da ̣ng thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch tâ ̣p trung cuô ̣n la ̣i bắt thuốc tương đương với đô ̣ng ma ̣ch chủ bu ̣ng thì đô ̣ng ma ̣ch nên dễ nhầm với phình đô ̣ng ma ̣ch trong nhu mô.

Hình 4.1. Hai bệnh nhân chẩn đoán phình động mạch thận trong nhu mô trên cắt lớp vi tính

4.2.2. Đặ điểm hình ảnh thông động tĩnh mạch trên cắt lớp vi tính

Theo kết quả thu được từ bảng 3.4 cho thấy 17 bê ̣nh nhân phát hiê ̣n thông đô ̣ng tĩnh ma ̣ch trên cắt lớp vi tính chủ yếu là hình thái búi ma ̣ch giãn 12/17 bê ̣nh nhân chiếm 70,6% còn hình thái giãn kèm phình tĩnh ma ̣ch có 2/17 bê ̣nh nhân chiếm 11,8%, không có trường hợp nào có giãn búi ma ̣ch kèm phình đô ̣ng ma ̣ch. Kết quả thu được của chúng tôi tương tự trong nghiên cứu của Murata có 12 trường hợp thì 10 trường hợp là giãn búi ma ̣ch (83,3%) và 02 trường hợp có phình ma ̣ch kèm theo (16,7%) [40]. Còn la ̣i 03 bê ̣nh nhân có thông trực tiếp đô ̣ng ma ̣ch với tĩnh ma ̣ch mà không kèm búi ma ̣ch giãn chiếm 17,6%; ở đây cả 03 bê ̣nh nhân này đều là sau mổ và hình thái thông trực tiếp này là hình thái thường gă ̣p nhất ở nhóm bê ̣nh nhân do nguyên nhân chấn thương, tươ ̣ng tự nhâ ̣n xét của Maruno [2].

4.2.3. Bên tổn thương

Từ kết quả bảng 3.5 cho thấy tổn thương bên phải và bên trái ngang nhau 10/20 bê ̣nh nhân (50%), không gă ̣p trường hợp nào tổn thương hai thâ ̣n và không có trường hợp nào có bất thường về hình thái thâ ̣n. Tỷ lê ̣ này có phần khác so với nghiên cứu Eom có 16/24 bê ̣nh nhân tổn thương bên phải chiếm 72% [41]; củ a Nassiri bên phải 7/12 bê ̣nh nhân (58%) và có 01/12 bê ̣nh nhân tổn thương cả hai thâ ̣n trên nền thâ ̣n móng ngựa [15].

4.2.4. Bất thườ ng giải phẫu động mạch thận trên phim chụp mạch

Trong nhóm nghiên cứu có 4/20 bê ̣nh nhân (20%) có đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ (bảng 3.6) trong đó có 01 bê ̣nh nhân có 02 đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣, mô ̣t nhánh đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ cấp máu chủ yếu cho ổ di ̣ da ̣ng, mô ̣t nhánh đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ khác ở phía trên ngã ba chủ châ ̣u cấp.

Hình 4.2.Thông động tĩnh mạch thận trái với 02 động mạch thận phụ

Theo nghiên cứu của Ozkan và cô ̣ng sự gần mô ̣t nửa bê ̣nh nhân nghiên cứu có đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ [46], chứng tỏ trường hợp có đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ không phải là hiếm.Viê ̣c chu ̣p cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò có dựng hình ma ̣ch trước can thiê ̣p là cần thiết, nếu không có thì cần chu ̣p tổng thể đánh giá số lươ ̣ng đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n trên phim chu ̣p ma ̣ch trước can thiê ̣p để tránh bỏ xót nhánh đô ̣ng ma ̣ch thâ ̣n phu ̣ cấp máu cho tổn thương.

4.2.5. Phân loại thông động tĩnh mạch

Theo bảng 3.7, nhóm chấn thương có 3/20 bê ̣nh nhân chiếm 15%; nhóm không chấn thương có 15 bê ̣nh nhân chiếm 85%. Trong nhóm không chấn thương: chủ yếu là nhóm III chiếm 11/20 bê ̣nh nhân (55%), nhóm I ít hơn 5/20 bệnh nhân (25%) và ít nhất là nhóm II có 1 bê ̣nh nhân (5%). Phân loa ̣i truyền thống trước đây cho nhóm không chấn thương gồm loa ̣i giãn ma ̣ch và loa ̣i phình ma ̣ch nhưng điều này gây khó khăn cho thực hành lâm sàng để phân loa ̣i nhóm II không chấn thương theo Maruno [2].

4.3. Hiệu quả điều tri ̣

4.3.1. Vật liê ̣u can thiê ̣p

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi vâ ̣t liê ̣u can thiệpđược sử du ̣ng chủ yếu là keo histoacryl kết hợp với lipiodol chiếm 15/20 bê ̣nh nhân chiếm 75%, có 1/20 trường hợp sử du ̣ng coils kết hợp với keo, 1/ 20 trường hợp dùng coils kết hợp keo và bóng, 03/20 trường hợp dùng coils đơn thuần (bảng 3.8).

Histoacryl là một vật liệu nút mạch rẻ tiền, ít độc và có tác dụng tắc mạch vĩnh viễn nhưng hạn chế của loại vật liệu này là sự di chuyển của vật liệu do đó gây tắc những mạch không mong muốn. Trong nhó m nghiên cứu của chúng tôi keo là vâ ̣t liê ̣u được sử du ̣ng chủ yếu,keo trô ̣n với lipiodol theo tỷ lê ̣ thay đổi từ 1:1 đến 1:4 và tất cả bê ̣nh nhân nhóm III không chấn thương đều tắc ma ̣ch bằng keo (bảng 3.9).Điều này phù hợp với khuyến cáo trong nghiên cứu của Maruno[2].

Hình 4.3. Bệnh nhân Nguyễn Thi ̣ T mã 44115/N39 thông động tĩnh mạch nhóm III sử dụng keo đơn thuần

Vâ ̣t liê ̣u coils đươ ̣c sử du ̣ng gồm 02 loa ̣i coils đẩy có lông (pushable coils) và coils cắt (detachable coils), theo kết quả bảng 3.8 và 3.9 coils đẩy đươ ̣c sử du ̣ng đơn thuần không kết hợp với keo ở 03 bê ̣nh nhân với kích thước coils là 5x60mm và 6x60mm; coils cắt được sử du ̣ng ở 02 bê ̣nh nhân